经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的安全性与有效性分析

张　娜　李志霞　肖慧杰



经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的安全性与有效性分析

张娜李志霞肖慧杰

目的探讨经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的安全性与有效性。方法选择收治的结直肠癌性梗阻患者48例，根据治疗方法的不同分为对照组22例与治疗组22例，对照组给予常规经内镜鼻胆管引流术治疗，治疗组给予经内镜植入自膨式金属支架治疗。结果所有患者都一次性完成手术，两组术后14天的总胆红素与直接胆红素含量都明显低于术前(P<0.05)，同时术后14天治疗组的总胆红素与直接胆红素含量明显低于对照组(P<0.05)。治疗组术后14天内的急性胰腺炎、出血、胆漏、穿孔等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。所有患者术后随访6个月，治疗组随访3个月与6个月的生存率分别为100.0%和95.8%，对照组分别为83.3%和75.0%，治疗组随访3个月与6个月的生存率明显高于对照组(P<0.05)。结论经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的手术成功率高，能有效发挥减黄效果，减少术后并发症的发生，从而延长患者的生存时间。

结直肠癌；梗阻；内镜；自膨式金属支架；并发症

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.018

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1101～1104)

结直肠癌性梗阻在临床上比较常见，是指结直肠癌组织本身的压迫效应和浸润肝外胆道，导致胆汁排出受阻的临床疾病[1-2]。临床可表现为巩膜及全身皮肤黄染、腹胀、呕吐、腹痛、尿黄、皮肤瘙痒、陶土样大便等[3-4]。现代研究表明结直肠癌性梗阻由于回盲瓣的作用，多呈闭袢性肠梗阻，早期症状隐蔽，后期由于肠内压力高，病情发展快[5]。同时多发病于高龄患者，常伴有水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、贫血及其它内科疾病，对于治疗的要求比较高[6]。经内镜鼻胆管引流术治疗的治疗效果差，容易再梗阻。经内镜胆道金属支架引流术是在经内镜埋料内支架引流技术基础上为扩大支架口径、延长通畅期、提高引流效果而开发应用的，具有创伤小、成功率高等特点，虽然不能对肿瘤本身起作用，但对于减轻梗阻所致的黄疽，对于延长患者的生存时间以有着重要意义[7]。胆道内支架有可膨胀式金属支架和塑料支架(内涵管)两种，前者的开通时间比后者长，费用稍微比较高[8]。本文具体探讨了经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的安全性与有效性，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

2011年4月至2012年12月选择在我院进行诊治的结直肠癌性梗阻患者48例，纳入标准：腹部X线检查可见胆道梗阻；预计生存期大于14天；病理学确诊为晚期结直肠癌肝转移；均未行放化疗及免疫治疗；年龄20～80岁，适应研究相关方法治疗；知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：住院期间因肿瘤晚期多脏器功能衰竭死亡的病例；胆系结石、胆管炎症、胆管周围良性病变压迫等引起的梗阻性黄疸患者。根据治疗方法的不同分为对照组24例与治疗组24例，两组的性别、年龄、梗阻类型、Dukes分期、病灶部位、合并疾病等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组基线资料对比/例

1.2治疗方法

对照组：给予常规经内镜鼻胆管引流术治疗。治疗组：给予经内镜植入自膨式金属支架治疗，肠镜检查找到狭窄口，在X 线透视辅助下造影观察狭窄部位的大小、形态和长度；在X 线透视辅助下，通过导丝将支架推送系统插入狭窄部；沿支架推送系统插入内镜，内镜确认狭窄近端的位置，然后在X 线透视下借助金属标记物或造影情况确认远端的位置，使支架两端均超出狭窄段2 cm后，即可在X 线透视及内镜直视下释放自膨式金属支架(采用南京微创公司生产的无覆膜自膨式镍钛合金胆道支架，支架完全膨胀后内径10 mm，长40～100 mm)；在X 线透视下观察远端已打开后，边释放边往近端拖拉，对近端准确定位后再完全释放支架，并在内镜和X 线结合下及时了解支架的位置及开放程度。所有患者术后适当补液，逐渐经口进食，同时可适当口服缓泻剂。密切观察患者腹部症状体征及急性胰腺炎、出血、胆漏、穿孔等发现情况，积极给予对症处理。

1.3观察指标

胆红素变化情况：检测与记录两组患者术前与术后14天的总胆红素与直接胆红素含量，都采用全自动生化分析仪对患者的空腹血液样本进行检测，严格按照操作说明书进行操作。

并发症情况：观察与记录两组术后14天内发生的并发症情况，主要包括急性胰腺炎、出血、胆漏、穿孔等。

生存期间：所有患者术后随访6个月，观察与记录两组术后3个月与6个月的生存情况。

1.4统计方法

2　结果

2.1胆红素变化

所有患者都一次性完成手术，2组术后14天的总胆红素与直接胆红素含量都明显低于术前(P<0.05)，同时术后14天治疗组的总胆红素与直接胆红素含量明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　2组手术前后胆红素变化对比

注：治疗组术前、后比较，P<0.05；对照组术前、后比较，P<0.05；术后治疗组与对照组比较P<0.05。

2.2术后并发症情况

经过观察，治疗组术后14天内急性胰腺炎、出血、胆漏、穿孔等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　2组术后并发症发生情况对比(例，%)

2.3生存情况对比

所有患者术后随访6个月，治疗组术后随访3个月与6个月的生存率分别为100.0%和95.8%，对照组分别为83.3%和75.0%，治疗组术后随访3个月与6个月的生存率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　2组随访生存情况对比(例，%)

3　讨论

结直肠癌性梗阻是压迫胆道引起梗阻性黄疸，合并感染严重可导致感染性休克等严重的并发症从而危及生命，是需要急诊处理的外科急腹症之一。随着内支架在临床上广泛应用，结直肠癌所致的梗阻也适用内支架治疗[9]。

自膨式金属内支架置入术是1种通过X线透视和纤维内镜的引导，在引起狭窄的部位放置金属支架，使狭窄的胆道重新扩张以解除梗阻的新技术[10]。此类支架靠自身张力发挥扩张管腔的作用。由于支架本身具有弹性，释放后在管腔内自行扩张，当管壁弹力回缩和扩张后内支架的残余弹力达到平衡时，内支架即可达到其最大管径，而且扩张后内支架的残余弹力提供一定的摩擦力，使支架牢固地附着于靶部位，置入术操作简单，容易留置，且释放后内径较大、易保持位置固定不变[11]。自膨式金属内支架置入术的优点在于既能在内镜下观察病变的狭窄程度，经内镜活检孔行组织病理学检查，又能在X线监视下准确的测定病变的狭窄程度，准确的定位并释放支架，且术后能通过内镜和X线观察支架的通畅程度，充分利用了内镜和X线的优点[12]。本研究显示治疗组术后14天内的急性胰腺炎、出血、胆漏、穿孔等并发症发生情况明显少于对照组(P<0.05)。主要在于单纯X线监视下金属支架置入术，既会出现导丝无法越过胆道狭窄段，也无法尽可能的观察病变的部位，因而对病变的狭窄程度估计不足，易导致操作失败；而单纯内镜下金属支架置入术，虽能直视下观察肿瘤狭窄部位的大小、形态、长度，有利于掌握支架的释放时机，也可以行术前组织病理检查以明确肿瘤性质，但缺乏X线的监视，会增加肠穿孔和出血的风险[13]。

恶性梗阻性黄疸患者因为胆道狭窄或者完全梗阻，可导致胆红素反流入血液形成高胆红素血症，造成机体的各种生理生化指标及病理生理紊乱[14]。自膨式金属内支架置入术不仅增加了手术的安全性，避免了二次手术给患者带来的精神和经济的双重压力，同时也提高了肿瘤的切除率，改善了患者的生存质量，具有疗效好、住院时间短的优点[15]。本研究显示两组术后14天的总胆红素与直接胆红素含量都明显低于术前(P<0.05)，同时术后后14天治疗组的总胆红素与直接胆红素含量明显低于对照组(P<0.05)，主要在于自膨式金属内支架置入术在体外无需留管，减少了患者心理负担；入路也比较合理，不丢失胆汁，建立了一个胆汁引流的生理性通道，不会引起消化功能低下；并且其通畅性能显著优于塑料支架，减黄效果明显，从而改善患者全身情况[16]。本研究也显示治疗组随访3个月与6个月的生存率分别为100.0%和95.8%，对照组分别为83.3%和75.0%，治疗组随访3个月与6个月的生存率明显高于对照组(P<0.05)，也表明其应用能提高生活质量，延长生存时间，为进一步放、化等治疗创造条件。不过在手术操作中，对于肿瘤晚期不能做根治性切除手术的患者，支架可作为晚期结直肠癌患者的永久性治疗手段，仍可能出现再狭窄，如发生可置入第二个支架；支架植入后1～2天胆道恢复通畅，可逐渐进食无渣或少渣饮食[17-18]。

总之，经内镜植入自膨式金属支架治疗结直肠癌性梗阻的手术成功率高，能有效发挥减黄效果，减少术后并发症的发生，从而延长患者的生存时间。

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(编辑：吴小红)

Efficacy and Safety of Endoscopic Implantation of Self-expanding Metal Stent for Colorectal Cancer Obstruction

ZHANGNa,LIZhixia，XIAOHuijie.

BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing,100176

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endoscopic implantation of self-expanding metal stent for colorectal cancer obstruction.Methods48 cases of colorectal cancer obstruction,depended on the treatment methods,were divided into the control group of 24 patients and the treatment group of 24 patients,the control group were given nasal biliary drainage treatment,and the treatment group received endoscopic implantation self-expanding metal stent treatment.ResultsAll patients completed one-time surgery,The postoperative 14 days total bilirubin and direct bilirubin in the 2 groups were significantly lower than preoperative(P<0.05),while the postoperative 14 days total bilirubin and direct bilirubin in the treatment group were significantly lower than the control group(P<0.05).The postoperative 14 days acute pancreatitis,biliary tract infection,bile leakage,perforation and other complications in the treatment group were significantly less than the control group(P<0.05).All patients were followed up for 6 months,3-and 6-month survival rates in the treatment group were 100.0% and 95.8%,which were significantly higher than those of the control group,83.3% and 75.0%(P<0.05).ConclusionEndoscopic implantation self-expanding metal stent for colorectal cancer obstruction can effectively play jaundice effect,reduce the incidence of postoperative complications,thus prolonging survival time of patients.

Colorectal cancer;Obstruction;Endoscopy;Self-expandable metal stent;Complication

吉林省科技发展计划项目(编号：20140520029H)

100176 首都医科大学附属北京同仁医院(张娜，李志霞)；130033 吉林大学中日联谊医院(肖慧杰)

R735.3+7

A

1001-5930(2016)07-1101-04

2015-08-19

2016-02-14)