心房纤颤患者射频消融术后复发的相关因素分析

薛利，蔡衡，聂晶，李洪仕，万征，程烨，张亮，朱可佳

· 论著 ·

心房纤颤患者射频消融术后复发的相关因素分析

薛利1，蔡衡1，聂晶1，李洪仕1，万征1，程烨1，张亮1，朱可佳1

目的 探讨心房纤颤（房颤）经导管射频消融术后与复发相关的预测因素及可能机制。方法 收集2015年1月～2015年5月，天津医科大学总医院行射频消融术的房颤患者105例。根据术后复发与否，分为复发组（n=24）、无复发组（n=81），比较两组间临床资料差异。采用多因素Logistic回归分析筛选影响房颤患者射频消融术后复发的独立预测因素。结果 两组患者间比较，性别、年龄、房颤病史、体质指数（BMI）、器质性心脏病、高血压、糖尿病、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）水平无统计学差异（P＞0.05）。房颤类型、左房前后径（LA）、术中电复律、术后早期复发，两组间有统计学差异（P＜0.05），纳入多因素logistic回归分析，提示术后早期复发是房颤消融术后复发的独立预测因素（OR=5.236，95%CI：1.747～15.690，P＜0.01）。术后空白期内房性心律失常发作多出现在术后1月内，且1月后仍有发作者，房颤晚期复发的风险明显增加。结论 房颤术后早期复发（空白期内）是房颤消融术后复发的独立预测因素，且消融后1月后仍有发作的患者，房颤晚期复发的风险明显增加。

心房纤颤；射频消融术；房颤复发；早期复发

心房纤颤（AF，房颤）是最常见的心律失常，其主要并发症—血栓栓塞，有高致死率、致残率特点。与传统抗心律失常药物相比，经导管射频消融术（RFCA）能够降低房颤复发［1］。但房颤病因机制复杂，通过多次手术或者加用抗心律失常药物，其成功率只有65%和79%［2］。本研究通过对房颤患者RFCA术后随访，探讨与AF复发相关的预测因素及可能机制。

1　资料与方法

2　结果

2.1复发组与未复发组相关临床资料比较 本研究共入选房颤患者105例，所有患者术后即刻均恢复窦性心律，随访（8.9±1.5）月，随访期间房颤复发24例，复发率22.9%（复发组n=24，未复发组n=81）。两组间比较，性别、年龄、房颤病史、BMI、器质性心脏病、高血压、糖尿病、左室舒张末期内径（LV）、左室射血分数（LVEF）水平无统计学差异（P＞0.05）。而房颤类型、左房前后径（LA）、术中电复律、术后早期复发，两组间有统计学差异（P＜0.05）。（表1）。

2.2AF复发相关的多因素logistic回归分析 将是否为阵发性房颤、左房前后径（LA）、是否术中电复律、是否术后早期复发纳入多因素二元logistic回归分析。结果提示术后早期复发是AF消融术后复发的独立预测因素（OR=5.236，95%CI：1.747～15.690，P＜0.01）（表2）。

2.3术后早期复发 房颤术后早期复发（n=39）的患者，术后1月内复发者37例，房颤晚期复发16例（43.2%）；1月后复发者2例，房颤晚期复发1例（50.0%）（表3）。术后1月内复发37例中，有18例持续至1月后仍有发作，其中13例AF晚期复发。提示房颤术后空白期内房性心律失常发作多出现在术后1月内，且1月后仍有发作者，房颤晚期复发的风险明显增加。

表1　复发组与未复发组相关因素比较

表2　AF复发相关的多因素logistic回归分析

表3　房颤术后早期复发

3　讨论

随着经导管射频消融术治疗房颤的普及，房颤术后复发问题日益受到重视。既往的研究发现AF术后复发的危险因素包括年龄、性别、房颤类型、房颤持续时间、左房前后径、左房容积、上肺静脉直径、左室收缩功能等［3，4］。我们的研究中亦发现复发组持续性房颤、术中电复律比例更高，LA前后径更大。以环肺静脉隔离为基石的RFCA治疗时代，阵发性房颤消融成功率明显高于持续性（长程持续性）房颤患者［5］。房颤引发的心房电重构及解剖重构，亦是房颤复发的因素，左房增大及纤维化是心房电重构、解剖重构的重要组成部分。l DW等［6］发现左房增大是新发房颤及复发性房颤的危险因素，当左房内径显著增大时，左房大小与房颤复发率的相关性较好；而左房内径轻、中度增大时，这种相关性就明显减弱。但Balk等［7］进行Meta分析结果显示，以上指标不是RFCA术后房颤复发的独立预测因素。

在本研究中，多因素logistic回归分析提示早期复发是房颤消融术后复发的独立预测因素。当前认为房颤早期复发的机制包括：①射频消融损伤引发的急性炎症反应；②肺静脉与心房间的电传导恢复；③非肺静脉的触发灶；④消融导致新的房颤基质形成。Oral等［8］研究发现早期复发患者大约有31%～57%在晚期未发生房性心律失常，早期复发的发生时间与预后相关，越早发生，预后越好。方东平等［9］发现术后早期（术后1月内）发生的房性心律失常多可自行消失，且能在未服用抗心律失常药物的条件下维持窦性心律（延迟治愈），与消融时心肌损伤和炎性反应有关。Oral等［8］研究发现射频能量导致的一过性炎症可能是房颤早期复发的原因，与心外膜、心包炎症反应及循环血儿茶酚胺浓度增高有关。Lellouche等［10］认为RFCA造成消融部位心房肌组织损伤、坏死，该部位早期电生理特性不稳定，成为房颤早期复发的基质，而随着瘢痕的形成，其电生理特性趋于稳定，相应的房性心律失常事件则减少。反应炎症程度的超敏C反应蛋白（hs-CRP）升高在消融术后3 d开始，1周达峰值，随后逐渐下降［11］。动物实验中发现术后4周左右，炎症才能完全消退，消融部位组织纤维化、缝隙逐渐消失，心肌细胞的电生理特性趋于稳定，与之相关的房性心律失常自行转复，所以此期内出现的房性心律失常并不一定能预测晚期复发［12］。本研究中也发现，术后1月内复发者37例，21例晚期无复发，出现延迟治愈，考虑与消融术后炎症反应相关；18例持续至术后1月后仍有发作，其中13例房颤晚期复发，复发可能与肺静脉、左心房电传导恢复，非肺静脉的触发灶，消融导致新的房颤基质形成相关。

综上所述，空白期内复发是房颤消融术后复发的独立预测因素，且术后1月后仍有发作的患者，AF晚期复发的风险明显增加。

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本文编辑：田国祥

Related factors Analysis of recurrent atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation

XUE Li*， CAI Heng， NIE Jing， LI Hong-shi， WAN Zheng， CHENG Ye， ZHANG Liang， ZHU Ke-jia.*Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin， 300052，China.

CAI Heng， E-mail： caihengch@163.com

Objective To analysis predictors and the possible mechanism in patients with atrial fibrillation（AF） recurrence after radiofrequency catheter ablation （RFCA）. Methods 105 patients who underwent RFCA for AF were enrolled from Jan 2015 to May 2015 in this study. They were divided into recurrence group （n=24） and no recurrence group （n=81） according to whether recurrence during follow up period. Multivariate Logistic regression was used to analysis recurrent predictors in patients after RFCA therapy. Results No significant difference was shown with respect to sex， age， AF history， BMI， organic heart disease， hypertension， diabetes， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular ejection fraction （LVEF） between two groups （P＞0.05）. AF type， left atrial diameter， intraoperative electrical cardioversion and early recurrence were different between two groups （P＜0.05）. The results of logistic regression analysis showed that early recurrence （OR=5.236，95%CI： 1.747～15.690， P＜0.01） was an independent predictor for early recurrence. Atrial tachyarrhythmia usually occurred within 1 month during blank period of postoperative. Patients had a significantly increased risk of late recurrence who suffered with atrial tachyarrhythmia lasted after 1 month. Conclusions Postoperative early recurrence （during blank period） is an independent predictor of AF recurrence after RFCA. Early recurrence after 1 month is a significantly risk of increased AF recurrence.

Atrial fibrillation AF； Radiofrequency catheter ablation RFCA； Recurrence of atrial fibrillation；Early recurrence

R541.75

A

1674-4055（2016）04-0461-03

1300052 天津，天津医科大学总医院

蔡衡，E-mail：caihengch@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.23

1.1研究对象 收集天津医科大学总医院行首次经导管房颤射频消融的房颤（包括阵发性、持续性及长程持续性AF）患者105例，其中男性65例，女性40例；年龄（63.3±8.7）岁；AF病史36（12～90）个月；阵发性房颤患者72例（68.6%），持续性（长程持续性）房颤患者33例（31.4%）。所有患者术前应用低分子肝素抗凝（手术当日停用）；术前1 d行经食道超声心动图（TEE）检查排除左心房血栓；并签署知情同意书。

1.2治疗方案

1.2.1术前准备 所有患者常规穿刺左侧锁骨下静脉，经鞘管放置10极标测电极于冠状静脉窦内。经右侧股静脉途径行房间隔穿刺，穿刺成功后给予肝素100 U/kg，之后每小时追加肝素1000 U。在三维电解剖标测系统（Carto3，美国强生公司）指导下使用盐水灌注消融导管采用FAM模式构建左心房三维解剖模型。二次穿刺房间隔，经房间隔穿刺鞘管（SL1，美国圣犹达公司）送入环形标测电极导管（Lasso）至各肺静脉。

1.2.2消融和复律 所有AF患者在三维标测系统指导下行导管消融。对阵发性房颤患者依次行左侧、右侧环肺静脉消融，至肺静脉电位消失，并验证达双向传导阻滞。持续性（包括长程持续性）房颤患者采用分步递进式消融策略进行消融，即依次行双侧环肺静脉消融、左房顶部线、左房前壁线、三尖瓣峡部线及冠状窦内消融，至窦性心律或稳定的房扑（或房速）。完成全部消融步骤后仍为房颤（或房扑、房速）者则给予同步电复律恢复窦性心律。消融功率30～40 W，预设消融温度43℃，消融时盐水灌注速度17 ml/ min。

1.2.3术后处理随访 所有患者消融结束后接受华法林抗凝治疗至少3个月，监测并维持INR值于1.8～3.0间。术后3月内口服抗心律失常药物，选用胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔。术后服用质子泵抑制剂（PPI）1个月。术后3月内每1～3周随访1次，了解术后情况；于术后3月、6月时行动态心电图检查，患者自觉有心律失常发作时随时行心电图检查。

1.3观察指标 AF复发：是指射频消融术3个月后仍有持续时间≥30 s的房性心律失常（包括房颤、房扑或房性心动过速等）发作，也称晚期复发。而房颤术后空白期（术后3月）内发作称为房颤早期复发。所有患者术后随访6～12个月，依据房颤是否复发分为复发组（n=24）与未复发组（n=81）。比较两组间相关危险因素（性别、年龄、房颤病史、BMI、器质性心脏病、高血压、糖尿病、左室舒张末期内径、左室射血分数、AF类型、左房前后径、术中电复律、术后早期复发）的区别，寻找与房颤复发相关的独立预测因素。

1.4统计分析 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。符合正态分布性计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；非正态分布性计量资料采用中位数（四分位数）表示，采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。采用多因素二分类logistic回归分析，探讨AF复发的独立预测指标。P＜0.05为差异有统计学意义。