帝视内窥镜引导下经口气管插管对老年冠心病患者血流动力学的影响

张勇　史宏伟　葛亚力　尹加林　赵倩　王晓亮



帝视内窥镜引导下经口气管插管对老年冠心病患者血流动力学的影响

张勇史宏伟葛亚力尹加林赵倩王晓亮

目的观察帝视内窥镜(DISCOPO)与直接喉镜(MDLS)气管内插管时对老年冠心病患者血流动力学的影响。方法40例冠状动脉搭桥术老年患者随机分为DISCOPO组和MDLS组,每组20例。记录麻醉前(T1)、麻醉诱导后插管前(T2)、插管成功即刻(T3)及插管后1 min(T4)、3 min(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气管插管操作时间,计算心率收缩压乘积(RPP)。测量T1、T3、T4、T5时刻血浆内皮素(ET)的浓度。结果DISCOPO组内,与T1时刻比较, T3、T4及T5时刻的ET升高(P<0.05);MDLS组内,与T1时刻比较,T3、T4及T5时刻的MAP、RPP、HR和ET均显著升高(P均<0.05);2组间比较,T3、T4及T5时刻,DISCOPO组MAP、HR、RPP、ET指标明显低于MDLS组(P<0.05)。结论与MDLS比较,应用DISCOPO经口气管插管对老年冠心病患者血流动力学和血浆中ET浓度的影响较小。

帝视内窥镜; 直接喉镜; 气管插管; 血流动力学

冠心病患者进行搭桥手术需要行气管内插管,以往多采用直接喉镜(macintosh direct laryngoscope,MDLS),插管时对咽喉部及气管的刺激常引起血压升高、心率加快等反应。这些心血管反应可导致老年冠心病患者出现心肌缺血,诱发心律失常、心肌梗死甚至心跳骤停等严重并发症[1],严重影响患者预后。因此提高老年冠心病患者围术期的安全性,有效预防气管内插管时心血管反应很有必要。帝视内窥镜(DISCOPO)全程可视,无需MDLS,是一种新型插管设备,避免了对咽喉部的刺激,从理论上讲其刺激较轻,但能否减轻冠心病患者进行搭桥手术时气管内插管操作所致的应激反应目前尚待进一步研究。本研究通过与MDLS经口气管内插管的比较,探讨DISCOPO引导下经口气管内插管对老年冠心病患者血流动力学的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月至2014年10月40例行冠状动脉搭桥术的老年冠心病患者,通过随机数字表分为DISCOPO组与MDLS组,每组20例。本研究经伦理委员会同意,并与患者或家属签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　2组患者一般资料比较(n=20)

1.2麻醉方法入手术室前30 min肌肉注射吗啡0.2 mg/kg、长托宁0.01 mg/kg,入室后行左桡动脉穿刺,监测患者的心电图(ECG)、心率(HR) 、收缩压(SBP) 、舒张压(DBP)以及平均动脉压(MAP)。麻醉诱导:咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg静注诱导,3 min后在DISCOPO或MDLS明视下由工作达5年的熟练掌握2项技术的同一麻醉医师完成气管内插管,确定导管位置后连接麻醉机行机控通气。

1.3监测指标麻醉时应用脑电监护仪监测脑电双频指数(bispertral index,BIS)监测麻醉深度,维持BIS值在40～60。记录麻醉前(T1)、麻醉诱导后插管前(T2)、插管成功即刻(T3)及插管后1 min(T4)、3 min(T5)的SBP、DBP、 MAP、HR,计算心率收缩压乘积(RPP)。监测T1、T3、T4、T5时刻血浆内皮素(ET)浓度。记录气管插管操作时间(从面罩通气结束至气管插管成功后进行机械通气的时间),如果插管时间>1 min则剔除该病例。

2　结果

2.12组患者不同时刻的MAP、HR和RPP的变化DISCOPO组内,与T1比较,T3、T4及T5的MAP、HR和RPP升高,但差异无统计学意义(P>0.05);MDLS组内,与T1比较,T3、T4及T5的MAP、RPP和HR显著升高(P<0.05)。2组间比较,T3、T4及T5时,MDLS组MAP、HR、RPP指标明显高于DISCOPO组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组患者气管插管过程中MAP、HR和RPP变化

注:与T1比较,*P<0.05;与DISCOPO组比较,△P<0.05

2.22组不同时刻ET浓度的变化组内与T1时刻比较,2组患者T3、T4、T5时刻的ET浓度升高(P<0.05);组间比较,T1时刻2组ET浓度差异无统计学意义(P>0.05);T3、T4、T5时刻的ET浓度DISCOPO组明显低于MDLS组(P<0.05)。见表3。

表3　2组ET浓度的比较

注:与T1比较,*P<0.05;与DISCOPO组比较,△P<0.05

3　讨论

老年冠心病患者由于心脏储备功能已明显降低,心肌供氧耗氧失衡,心脏对应激状态下的适应和代偿能力差,容易导致心血管并发症[2-3]。气管内插管使血管活性物质释放,可引起严重的应激反应,升高HR和血压,增大心肌耗氧量,导致心肌梗死的发生。因此,老年冠心病患者围术期管理的关键之一为降低气管内插管应激反应[4]。MDLS在气管插管过程中需要抬高会厌,其对会厌和周围组织刺激较大,反射性地激活交感神经系统,促使儿茶酚胺释放,导致血压升高,HR增快,甚至心律失常等血流动力学变化。DISCOPO是一种新型气管插管辅助工具,对张口度要求小,不需要使用喉镜,没有喉镜引起的刺激及损伤,可提供即时可视的气道和喉头解剖等优点。因此,我们在老年冠心病患者气管内插管中运用DISCOPO,探讨其临床运用效果。

ET具有缩血管和心肌负性肌力作用,是目前所知评价手术应激强度的重要指标[5],麻醉和手术刺激可引起ET升高。老年冠心病患者重要器管储备功能明显降低,任何伤害性刺激均可能引起机体发生血流动力学波动,影响心脏功能[6-7]。本研究中2组患者插管后ET浓度均升高,MAP、HR和RPP指标均升高,但对应时刻DISCOPO组指标均低于MDLS组,说明运用DISCOPO进行气管内插管,应激反应较小,从口腔中线入路,避免或减轻对会厌、舌根和咽部黏膜肌肉感受器机械性刺激,有利于老年冠心病患者循环的稳定。我们与汪小海等[8]研究结果一致,在气管插管一连串的操作过程中,气管导管对气管的刺激可引起血流动力学的变化,DISCOPO不能解决气管导管插入气管的刺激,所以不能够完全避免血流动力学的波动。

总之，与MDLS比较,DISCOPO经口气管插管对老年冠心病患者血浆中ET浓度的影响较小,对血流动力学影响轻,有利于患者循环功能的稳定。

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Hemodynamic effect of the intubation by DISCOPO in elderly patients with coronary heart disease

ZHANGYong,SHIHong-wei,GEYa-li,YINJia-lin,ZHAOQian,WANGXiao-liang.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo observe the hemodynamic effect of endotracheal intubation with DISCOPO intubating device versus macintosh direct laryngoscope (MDLS) in elderly patients with coronary heart disease.MethodsFourty elderly patients with coronary heart disease were randomly assigned to DISCOPO group and MDLS group,with twenty patients in each group. Systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP), mean airway pressure(MAP), heart rate(HR) and endothelin(ET) were measured before anesthesia induction(T1),after anesthesia induction (T2), immediately after intubation(T3), 1 minute after intubation(T4) and 3 minutes after intubation(T5). Rate pressure product(RPP) was calculated. Tracheal intubation time was recorded.ResultsCompared with T1, ET increased significantly at T3, T4, T5 in DISCOPO group(P<0.05); MAP, RPP, HR and ET increased significantly at T3, T4, T5 in MDLS group (P<0.05); Compared with MDLS group, MAP, HR, RPP, ET at T3, T4 and T5 were significantly lower in DISCOPO group (P<0.05).ConclusionsCompared with MDLS, tracheal intubation by DISCOPO may result in less alterations in hemodynamic responses and ET.

DISCOPO; macintosh direct laryngoscope; endotracheal intubation; hemodynamic

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)麻醉科

王晓亮，Email:wxl145381@163.com

R 543.3

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.013

2015-02-12)