针刺结合康复训练治疗中风偏瘫痉挛状态临床观察

黄日龙，夏　青，朱宗俊，袁　海，陈瑞全，肖洪波

(1.安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，安徽 合肥　230031；2.合肥市第二人民医院康复医学科，安徽 合肥　230011)



针刺结合康复训练治疗中风偏瘫痉挛状态临床观察

黄日龙1，夏青2，朱宗俊1，袁海2，陈瑞全1，肖洪波1

(1.安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，安徽 合肥230031；2.合肥市第二人民医院康复医学科，安徽 合肥230011)

[摘要]目的观察针刺结合康复训练对脑卒中后偏瘫肢体痉挛状态的临床疗效。方法将70例偏瘫肢体痉挛状态患者，随机分为治疗组和对照组，每组35例。两组均进行康复训练治疗，治疗组另加针刺治疗(头针+肢体穴位电针)。每周治疗6 d，休息1 d，每天1次，连续治疗4周为1个疗程，1个疗程后评价治疗效果。结果治疗1个疗程后，两组患者Brunnstrom运动功能分级较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；改良Barthel评分指数较治疗前明显提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；改良Ashworth评分较治疗前均明显减少(P<0.05)，治疗组优于对照组，但差异无统计学意义(P=0.051)。结论两种治疗方法均可改善脑卒中偏瘫肢体痉挛状态，而针刺结合康复训练在缓解脑卒中患者偏瘫肢体痉挛状态，降低肌张力，改善偏瘫肢体运动功能，提高日常生活能力方面显著优于单纯康复训练治疗。

[关键词]脑卒中；痉挛性瘫痪；针刺；康复训练

脑卒中(中风病)是临床常见疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点。随着医疗水平的持续发展，脑卒中患者的存活率不断提高，但大部分患者都留有不同程度的功能障碍，其中偏瘫肢体的痉挛是目前较常见的临床表现之一，严重影响了患者的生存质量。近年来国内在针刺结合现代康复技术治疗脑卒中后偏瘫的研究日趋增多，疗效也得到肯定。本研究采用针刺结合康复训练改善偏瘫肢体痉挛状态效果显著，现报告如下。

1　临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准依据全国第4次脑血管病学术会议中通过的《各类脑血管病疾病诊断要点》[1]。

1.1.2中医诊断标准参照国家中医药管理局医政司急症协作组拟定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[2]。

1.1.3肌张力增高标准以改良Ashworth评分≥1作为患肢肌张力增高的标准[3]。

1.2纳入标准①符合上述诊断标准；②脑血管意外经头颅CT或MRI证实且发生在颈内动脉系统；③年龄18～80岁；④发病时间15～150 d；⑤中风次数≤2次；⑥改良Ashworth评分1级以上；⑦Brunnstrom分期[4]Ⅱ期或Ⅱ期以上；⑧意识清醒，生命体征平稳者；⑨简明精神状态量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)评分≥21分，能够理解治疗师的指令且配合治疗者；⑩知情同意者。

1.3排除标准①可逆性神经功能缺损及短暂性脑缺血发作者；②脑肿瘤、脑外伤及代谢性疾病引起的神经功能缺损者；③脑出血开颅手术或蛛网膜下腔出血的患者；④有严重的并发症或合并症及精神疾病患者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥MMSE评分<21分者。

1.4一般资料70例均为2012年8月至2014年8月安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科及合肥市第二人民医院康复医学科收治的中风后偏瘫肢体痉挛状态的患者。按照区组、随机、平行对照方法由研究中心质控小组将随机方案分配到各分中心内，在每个分中心根据所分配数额制作区组随机化数字表，将入选患者按入选顺序与区组随机化方案随机序号一致的方法进行随机分组。按照1∶1的比例，每个中心各35例，并随机分为治疗组35例、对照组35例。共脱落2例，治疗组2例。完成观察疗程68例，其中治疗组33例，对照组35例。治疗组33例，男17例，女16例;年龄40～80岁，平均年龄(60.15±11.52)岁；病程14～140 d，平均病程(54.97±40.20)d。对照组男19例，女16例；年龄34～76岁，平均年龄(57.40±11.09)岁；病程15～147 d，平均病程(53.66±33.85)d。两组年龄、性别、病程相比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.05，P=0.82；年龄：t=1.00，P=0.99；病程：Z=0.22，P=0.83)，具有可比性。

2　方法

2.1治疗方法

2.1.1对照组只接受现代康复训练治疗。

2.1.2治疗组在对照组的基础上给予针刺(头针+肢体电针)治疗，针刺治疗结束后进行康复训练。

1)头针取健侧的顶颞前、后斜线及顶中线[4]。患者取仰卧位，穴区常规无菌操作后，选用0.35 mm×40 mm一次性针灸针在顶颞前、后斜线3等份处依次透刺3针。刺入1～1.5寸，然后快速连续捻转，频率每分钟200次，持续1～3 min，之后每隔30 min重复捻转1次，留针2 h。

2)体针、电针上肢取穴：①肩髃、肩髎；②天井、手三里；③外关、合谷。下肢取穴：①髀关、血海；②阳陵泉、纠内翻(外踝上3寸)。针用泻法，每组腧穴共同一对电极，选用长城牌808Ⅱ型电针仪，正极在上，负极在下，用疏波，频率2 Hz，电流强度以患者耐受为度。疗程：每周治疗6 d，休息1 d，每日1次，连续治疗4周为1个疗程。

3)现代康复治疗[5]①抑制痉挛、促进分离运动：包括抗痉挛体位的摆放和躯干肌的持续牵伸。②坐位活动及平衡训练：通过重心转移练习坐位躯干运动控制能力，使患者从一级静态平衡，逐渐达到抵抗外力的三级平衡。③立位活动及平衡训练：先在协助下进行站立训练，在可以无支持站立后，进行三级立位平衡训练。④坐位和站位转换：患者自己或在治疗师帮助下反复进行站位和立位的转换训练。⑤步行训练：从单侧患肢下地支撑开始，逐渐过渡到平行杠内行走或扶持行走，再至徒手行走及上下楼梯训练。⑥上肢和手控制能力训练：主动或被动进行上肢各个关节的各种活动，再进行上肢和手的运动控制能力和协调性训练。

4)其他辅助疗法康复治疗中可以优化选用作业治疗、经皮神经电刺激疗法、功能性电刺激、肌电生物反馈及多功能气压治疗仪等。每周治疗6次，休息1 d，每日1次，每次1 h。

2.2评定标准①Brunnstrom运动功能评价法：Ⅰ～Ⅳ级，级别越高，肢体运动功能越好；②改良Ashworth评分法: Ⅰ～Ⅳ级，级别越高，痉挛程度越重；③改良Barthel指数：0～100分，此分值越高，提示日常活动能力越强。

3　结果

治疗1个疗程结束后，两组患者Brunnstrom运动功能分级均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)；两组改良Barthel评分指数较治疗前明显增高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；两组改良Ashworth评分较治疗前均明显减少(P<0.05)，治疗组优于对照组，但差异无统计学意义(P=0.051)。见表1、表2。

表1　两组治疗前后Brunnstrom运动功能评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

表2　两组治疗前后改良Barthel指数和Ashworth评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

4　讨论

肢体痉挛状态是影响中风康复进程的不利因素，其以上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力增高为主要表现，主要是由于脑组织损伤后引起上运动神经细胞病变，造成中枢反射抑制，发生肌张力无约束性亢进，从而导致偏瘫肢体发生痉挛性改变。有报道指出，偏瘫患者发生痉挛性瘫痪的概率约为75%[6]，严重限制了患者的运动功能，大大降低患者日常生活活动能力和生活质量。目前针灸及康复治疗中风偏瘫痉挛状态的疗效众所公认，而两者相结合可进一步提高疗效。

中风后肢体痉挛状态属中医学“痹病”“痉病”等范畴。中医学认为，中风后肢体痉挛状态与阴阳失调、窍闭神匿、筋脉失养等有关[7]。根本病机在于瘀阻脑络，干扰髓海，髓海功能失调，偏身阳经的经气受阻失养，导致肢体痉挛偏枯不用[8]。中风后痉挛状态的针灸治疗明确病位在脑，调养髓海为主要基础[9]。本研究采用头针、肢体穴位电针联用的方法，旨在通窍益髓，调养元神，调整阴阳平衡。

头针采用偏瘫对侧的顶颞前、后斜线。根据大脑皮质功能区在头皮表面的投影理论，顶颞前、后斜线相当于大脑皮质的中央前、后回在头皮表面的投影，治疗对侧肢体的运动及感觉功能障碍。顶中线在头顶正中线上，位于百会至前顶穴之间，治疗肢体瘫痪及麻木等[10]。通过长时间留针并经颅重复针刺刺激手法，在治疗区产生“针场”，起到双向调节作用，而“针场”通过调节皮质神经细胞兴奋与抑制的平衡，增强调节脑血流的功能，从而改善脑神经细胞的缺血或水肿状态，并激活处于休克或半休克状态的神经细胞，协调与平衡主动肌和拮抗肌的肌张力，从而改善偏瘫肢体痉挛状态[11-12]。

肢体电针选用肩髃、肩髎、天井、手三里、外关、合谷、髀关、血海、阳陵泉、纠内翻等痉挛拮抗肌群上周围神经干经过部位的穴位，并加用频率2 Hz的疏波电针，达到增强拮抗肌的肌力、肌张力，使作用肌与拮抗肌的力量恢复或趋于平衡，并使受损经络之阴阳气血重新达到平衡而有利于肢体的主动活动。

现代康复治疗，以中枢神经系统的可塑性为基点，以偏瘫肢体神经肌肉促通为治则，增加运动与感觉刺激和输入，通过实施主动或被动运动，最大限度地实现神经系统的功能重建与稳定，从而改善肢体的痉挛状态，尽快恢复自主运动控制，提高患者的生活质量[13]。

本研究结果表明，现代康复治疗可提高Brunnstrom功能评分，提高改良Barthel指数评分，降低改良Ashworth评分，提示其可改善患者肢体痉挛状态并提高患者日常生活活动能力。而电针结合综合康复治疗，可显著改善患者的肢体痉挛状态，极大限度恢复偏瘫肢体功能，其疗效优于单纯现代康复治疗。本方案中头针、体针的操作简单，患者也容易接受，是目前极为常见的临床治疗手段，与康复训练治疗不存在冲突。综上所述，电针结合康复训练方案可应用于临床治疗偏瘫肢体的痉挛状态。

参考文献：

[1]中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报, 1996,19(1): 55-56.

[3]霍新慧.艾灸结合康复训练对脑卒中偏瘫痉挛状态的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2014:51.

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[5]南登崑.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2013:154-158.

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[7]史军月,张新亚,张春红.中风后痉挛性瘫痪的理论认识及针灸研究进展[J].针灸临床杂志，2015,31(3):85-87.

[8]袁勤,张国庆,韩为.针刺治疗中风后痉挛性瘫痪临床与机理研究进展[J].亚太传统医药，2015,11(23):67-69.

[9]刘志顺,王丽平,杨光,等．“调理髓海、通阳柔筋”针刺法对中风偏瘫患者生存质量及生活自理能力的影响[J].中医杂志，2008,49(2):138-140.

[10]于学平,尹继芳,孙晓伟,等.不同介入时机对头针治疗急性脑梗死的影响[J].上海针灸杂志，2011,30(11):730-732.

[11]陈新勇,吴富东.头针针刺病灶侧和非病灶侧对中风患者脑血流的影响[J].上海针灸杂志，2011,30(9):586-588.

[12]王薇,杨松堤,宋文安,等.孙申田教授头针治疗经验[J].针灸临床杂志,2014,30(3):61-63.

[13]徐远红,王俊华,李海峰,等.头针联合康复训练对脑卒中后痉挛期患者运动功能及日常生活能力的影响[J].中国康复，2015,30(2):120-121.

基金项目：安徽省卫生厅中医药科研课题项目(2012zy06)

作者简介：黄日龙(1979-)，男，博士，主治医师

通信作者：肖洪波，zyfyxhb@sohu.com

[中图分类号]R743.3；R246.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.017

(收稿日期：2016-04-29；编辑：姚实林)

Clinical Effect of Acupuncture Combined with Rehabilitation Training in Treatment of Hemiplegia Spasticity after Stroke

HUANGRi-long1,XIAQing2,ZHUZong-jun1,YUANHai2,CHENRui-quan1,XIAOHong-bo1

(1.DepartmentofAcupuncture&Rehabilitation,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.DepartmentofRehabilitationMedicine,TheSecondPeople’sHospitalofHefei,AnhuiHefei230011,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of hemiplegia spasticity after stroke. Methods A total of 70 patients with hemiplegia spasticity were randomly divided into treatment group and control group, with 35 patients in each group. Both groups were given rehabilitation training, and the treatment group was given acupuncture in addition (scalp acupuncture plus electroacupuncture at acupoints in limbs). Both groups were treated once a day for 6 days followed by a day of rest, and 4 weeks was a course of treatment. The treatment outcome was evaluated after one course of the treatment. Results After one course of the treatment, both groups showed significant improvements in the Brunnstrom motor function grade (P<0.05), and the treatment group showed a significantly more improvement than the control group (P<0.05). Both groups showed significant increases in the modified Barthel Index after treatment (P<0.05), and the treatment group showed a significantly greater increase than the control group (P<0.05). Both groups showed significant reductions in the modified Ashworth Scale score after treatment (P<0.05), and the treatment group showed a greater reduction than the control group (P=0.051). ConclusionBoth therapeutic methods can improve hemiplegia spasticity after stroke, and compared with rehabilitation training alone, acupuncture combined with rehabilitation training has significantly better effects in alleviating hemiplegia spasticity, reducing muscle tension, improving the motor function of the limbs, and improving activities of daily living.

[Key words]Stroke; Spastic paralysis; Acupuncture; Rehabilitation training