妊娠期亚临床甲状腺功能减退症与贫血的相关性研究

康苏娅，汪云



·论著·

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症与贫血的相关性研究

康苏娅，汪云

目的：探讨妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）与贫血之间的关系及治疗是否能改善妊娠期贫血的发生率。方法：选择SCH孕妇1 087例为SCH组；甲状腺功能正常孕妇4 942例为对照组（均排除妊娠早期贫血）。SCH组按是否愿接受药物治疗，分为SCH-治疗组和SCH-未治组，比较SCH组与对照组的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率，根据妊娠晚期血常规检查结果，比较各组的贫血发生率。结果：①SCH组的TPOAb阳性率高于对照组，差异有统计学意义（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）。②妊娠晚期SCH组贫血发生率高于对照组，差异有统计学意义（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002）。SCH-治疗组的贫血发生率低于SCH-未治组，但差异无统计学意义（22.9%vs.26.5%，P=0.204）。结论：SCH会增加孕妇妊娠晚期贫血的发病风险，给予左旋甲状腺激素（LT4）有利于降低SCH孕妇的贫血发生率。

甲状腺素；甲状腺功能减退症；贫血；发病率；孕妇

【Abstract】Objective:To investigate the relationship between subclinical hypothyroidism（SCH）during pregnancy and maternity anemia in late gestation，and to analyze if the treatmentwith oral levothyroxine（LT4）can improve the incidence of anemia.M ethods：1 087 gravidas with SCH（the SCH group）and 4 942 gravidas with normal thyroid function（the control group）diagnosed by the serum thyroid function screening during prenatal care were included in this retrospective case-control study.All gravidas with the anemia during early pregnancy were excluded.The SCH group were then divided into the SCH-treated subgroup and the SCH-untreated subgroup according to whether they were treated with LT4.The positive rate of TPOAb and the incidence of anemia were compared among groups.Results：①The positive rate of TPOAb in the SCH group was significantly higher than that in the controlgroup（23.4%vs.9.4%，χ2=163.920，P=0.000）.②The incidence of anemia in the SCH group was significantly higher than that in the control group（25.4%vs.21.0%，χ2=9.459，P=0.002），while this incidence in the SCH-treated subgroup was lower than that in the SCH-untreated subgroup（22.9%vs.26.5%，but P=0.204）. Conclusions：SCH increases the incidence of anemia during last trimester in gestation period.LT4 treatmentmay improve the incidence of SCH-maternity anemia in late gestation.

【Keywords】Thyroxine；Hypothyroidism；Anemia；Incidence；Pregnantwomen

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：292-294）

贫血尤其是缺铁性贫血是妊娠期最常见的并发症之一，其发病率较高，会对孕妇自身及胎儿的健康造成严重的影响［1］。亚临床甲状腺功能减退症（subclinicalhypothyroidism，SCH）是指血清促甲状腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平超过正常参考值上限，而游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）仍正常的情况，常伴甲状腺抗体阳性，亦为妊娠期常见疾病。有研究发现，SCH可造成母胎不良结局，各种妊娠并发症的发生率也明显增加［2］。SCH合并贫血对母儿的不良影响可能比单一疾病更大，更应引起重视。关于是否需要治疗SCH，尤其是否对甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阴性的SCH孕妇使用左旋甲状腺激素（LT4）治疗，仍存在很大争议［3］。目前对SCH与贫血的临床研究较少，治疗与否是否会影响SCH孕妇的贫血发病率，并不确定。本研究通过病例对照研究，按照妊娠期SCH孕妇是否接受治疗分组，观察贫血的发病情况，旨在探讨妊娠期SCH与贫血的相关性，以及LT4治疗是否可改善SCH孕妇的贫血发生率。

1　对象与方法

1.1研究对象选取南京医科大学附属苏州医院2014年1月—2014年6月门诊产检孕妇中通过甲状腺功能筛查确定为SCH的孕妇1 087例为SCH组；对照组选取同期产检孕妇中甲

基金项目：江苏省妇幼保健科研项目（f201335）

作者单位：215002江苏省苏州市，南京医科大学附属苏州医院妇产科

通信作者：汪云，E-mail：13776035935@126.com

状腺功能正常者4 942例。入选标准为：①建卡时孕周：13～20周。②无甲状腺疾病史。③建卡时血常规检查排除贫血（血红蛋白≥110 g/L）。所有研究对象均知情同意并签订知情同意书。

1.2分组SCH组根据是否愿意接受药物治疗，分为治疗组（362例）和未治组（725例）。治疗组按2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的LT4治疗，目标是纠正血清TSH值，使其恢复至妊娠期特异性参考范围，即：妊娠早期0.1～2.5 m IU/L；妊娠中晚期0.3～3.0m IU/L［3］；未治组则不用药，仅一般干预，包括定期复查，注意营养匀衡，保证充足的碘摄入避免应用胺碘酮等药物，避免接触锂、放射性碘剂等具有放射性的物质。

1.3研究方法

1.3.1标本采集及检测甲状腺功能筛查：所有研究对象均抽取空腹肘正中静脉血3mL（无抗凝剂），离心分离血清后，采用雅培i2000全自动化学发光免疫分析仪以化学发光法测定TSH、FT4和TPOAb值。血常规采用迈瑞BC2000测定。建卡时测定血常规（排除妊娠早期贫血），孕30周时再次进行血常规测定。

1.3.2观察指标的参考值及诊断标准甲状腺功能正常值范围：①TSH：0.3～2.5m IU/L。②FT4：9.01～19.05 pmol/L。③TPOAb：0～12.0 IU/L。TPOAb＞12.0 IU/L为阳性。根据指南［3］，SCH组为血清TSH浓度在2.5～10m IU/L之间，且FT4浓度正常者；对照组为TSH、FT4均正常者。妊娠期贫血的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）的标准：外周血血红蛋白＜110 g/L及红细胞压积＜0.33。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组平均年龄比较各组平均年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2各组TSH水平比较SCH组TSH水平高于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）；SCH-治疗组与SCH-未治组TSH水平差异无统计学意义（P=0.313）；SCH-治疗组及SCH-未治组的TSH水平均高于对照组，差异有统计学意义（均P=0.000）。见表1。

2.3SCH组与对照组TPOAb阳性率及贫血发生率比较SCH组的TPOAb阳性率为23.4%（254/1 087）高于对照组（9.4%，467/4 942），差异有统计学意义（χ2=163.920，P=0.000）。SCH组贫血发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.459，P=0.002），见表1。

2.4SCH-治疗组、SCH-未治组与对照组贫血发生率比较SCH-未治组的贫血发生率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.001）；SCH-治疗组的贫血发生率与对照组比较差异无统计学意义（P=0.397）。SCH-治疗组的贫血发生率低于SCH-未治组，但差异无统计学意义（P=0.204）。见表1。

表1　各组一般情况及贫血发生率比较

3讨论

妊娠使下丘脑-垂体-甲状腺系统处于应激状态，由于血清甲状腺素结合球蛋白水平的增高、碘需求量的增高以及肾脏对碘清除率的增加、妊娠期人绒毛膜促性腺激素水平的波动及其对TSH的反馈作用等原因，导致一些原本甲状腺功能正常的孕妇发生SCH。甲状腺素对全身各系统均有影响，除了影响代谢和心血管系统外，还可导致血液系统的改变，尤其可能导致贫血的发生［4］。Erdogan等［5］报道SCH和甲状腺功能减退症患者均有较高的贫血发生率，Bashir等［6］的研究也提示甲状腺功能减退症和SCH均与贫血密切相关。SCH可导致患者外周血三系细胞（红细胞、白细胞、血小板）的改变，SCH患者的血红蛋白和红细胞明显降低，贫血患病率明显增高，尤其是女性患者更明显［7］。本研究发现，SCH孕妇的妊娠晚期贫血发生率明显高于甲状腺功能正常的孕妇，提示妊娠期SCH会增加妊娠期贫血的发生风险。同时发现SCH孕妇中TPOAb阳性率高于正常孕妇，这与我们之前的研究结果一致［8］。

有报道妊娠合并SCH的孕妇发生贫血者大约有1/3，其原因可能是甲状腺素缺乏使促红细胞生成素减少，造血功能受到抑制，同时胃酸分泌减少，造成维生素和铁等物质的吸收障碍［9］。TPOAb是甲状腺自身免疫发生异常的一个重要指标，与T淋巴细胞一起参与甲状腺组织的浸润与破坏，从而导致甲状腺功能减退或SCH的发生。TPOAb水平升高常预示甲状腺功能出现异常。有报道TPOAb阳性可能参与妊娠期合并SCH相关并发症的发生，且可能在某些方面起到重要作用，尤其是在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、胎儿生长受限（FGR）和低出生体质量儿方面［10］。本研究发现，经过LT4治疗，可使SCH孕妇的妊娠晚期贫血发生率下降，且基本接近甲状腺功能正常孕妇的发生率；而未经治疗的SCH孕妇，其妊娠晚期贫血发生率则明显高于甲状腺功能正常孕妇。根据现有的研究，推测LT4可能通过以下方面降低贫血的发生率：①LT4直接补充孕妇体内的甲状腺素水平，因此改善了因甲状腺素缺乏而导致的促红细胞生成素减少所引起的造血功能受抑制状态；②妊娠晚期贫血以缺铁性贫血为主，甲状腺素分泌减少能部分影响铁吸收，补充LT4后改善铁吸收，从而降低贫血的发生率。

由于妊娠期特殊的生理代谢变化，SCH在孕妇中常见，妊娠期由于血容量的增加及血液稀释，贫血发生率原本就较非妊娠期上升，而同时合并SCH的情况下，更增加了贫血的风险，因其对母儿的危害高于单一疾病，更应引起重视。目前关于是否需要对SCH孕妇使用LT4治疗仍存在争议。本研究提示，妊娠期SCH会增加妊娠期贫血的发病风险，通过LT4治疗可降低SCH孕妇妊娠晚期的贫血发生率。当然，本研究SCH组的分组依据是患者是否愿意接受药物治疗，这与患者本身的文化程度、对疾病的认知水平等因素有关，可能存在一定偏倚，需要进行更科学的随机对照研究以进一步证实。

综上所述，将甲状腺功能筛查推广为常规产检项目，对SCH的孕妇尽早使用LT4正规治疗，同时重点监测其血常规及铁蛋白水平，并通过营养干预，对贫血进行一级预防，可能对降低SCH孕妇妊娠晚期贫血的发生率，减少母儿危害有积极作用。

［1］范晓东，王如，常闻艳.妊娠晚期缺铁性贫血对妊娠结局的影响［J］.国际妇产科学杂志，2014，41（3）：274-276.

［2］Thangaratinam S，Tan A，Knox E，etal.Association between thyroid autoantibodiesandmiscarriage and preterm birth:meta-analysisof evidence［J］.BMJ，2011，342：d2616.

［3］中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28 （5）：354-371.

［4］Omar S，Hadj Taeib S，Kanoun F，etal.Erythrocyteabnormalities in thyroid dysfunction［J］.TunisMed，2010，88（11）：783-788.

［5］Erdogan M，Kösenli A，Ganidagli S，et al.Characteristics of anemia in subclinicaland overthypothyroid patients［J］.Endocr J，2012，59 （3）：213-220.

［6］Bashir H，Bhat MH，Farooq R，et al.Comparison of hematological parameters in untreated and treated subclinicalhypothyroidism and primary hypothyroidism patients［J］.Med J Islam Repub Iran，2012，26（4）：172-178.

［7］杨国军，李红.亚临床甲状腺功能减退症患者外周血三系细胞的变化及其临床意义［J］.浙江医学，2013，35（22）：1995-1997.

［8］康苏娅，汪云，伍理.亚临床甲状腺功能减退对妊娠期糖尿病发病及其妊娠结局的影响［J］.国际妇产科学杂志，2014，41（4）：419-422.

［9］Bremner AP，Feddema P，Joske DJ，et al.Significant association between thyroid hormones and erythrocyte indices in euthyroid subjects［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2012，76（2）：304-311.

［10］杨俊娟，郭华峰，丁书贵，等.孕早期合并亚甲减及其中TPOAb阳性孕妇治疗与否对围产结局的影响［J］.中华妇产科杂志，2015，50（9）：652-657.

［本文编辑王昕］

Relationship between Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy and Anem ia

KANG Su-ya，WANG Yun.Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215002，Jiangsu Province，China

WANG Yun，E-mail：13776035935@126.com

（2016-05-31）