应用根本原因分析法提高内科病房护士交接班质量的研究

范桂云　董梅花　张　娟



应用根本原因分析法提高内科病房护士交接班质量的研究

范桂云董梅花张娟

目的：探讨应用根本原因分析法(RCA)提高护士交接班质量的效果。方法：应用RCA对2014年1～6月护士交接班过程中发生交接班缺陷的57例次患者的情况进行原因分析，归纳近端原因，找出根本原因，制定整改措施。完善护士交接班流程、规范病房药品管理并贯彻执行。结果：实施RCA后，交接班缺陷发生率低于实施前(P<0.05)。结论：RCA应用于护士交接班管理，能有效降低交接班缺陷发生率，推进了护理质量与安全的持续改进。

根本原因分析法；交接班；质量缺陷；满意度

根本原因分析法(RCA)作为一种质量管理模式，其核心是基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点，并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，从多角度，多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生[1]。护士交接班是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告病房病人情况，并交代护理工作，以保证病人获得连续、及时的护理，保障病区工作顺利完成[2]。护士交接班作为临床护理工作中的一个重要环节，对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用[3]。为了持续改进和提高交接班质量，我院内科病房应用RCA法对护士交接班过程中发生的缺陷进行回溯性分析，研究其发生的根本原因，针对原因制定并实施护理措施，有效地降低了护士交接班缺陷的发生，提高了护士交接班质量、提高了病人的满意度，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料我院内科病房共有3个病区，定编床位140张，实际开放床位140张，2014年1～6月收治病人1672例，男847例，女825例；年龄16～94岁，平均(67.67±14.40)岁；发生交接班缺陷57例次，其中，静脉输液脱出5例次，输液部位液体外渗8例次，静脉炎15例次，漏交接药物13例次，病情交接不清或未交接12例次，病人跌倒未交接2例次，转科交接单未签名2例次。57例次交接班缺陷发生在不同时段的交接班情况，见表1。

表1　57例次交接班缺陷在不同时段交接班的分布情况(例次)

1.2方法

1.2.1组建RCA小组内科病房成立RCA小组，小组成员由科护士长1名，病区护士长3名，责任组长3名组成，科护士长任组长，其中副主任护师3名，主管护师2名，护师2名，各成员均接受过RCA培训、考核合格，具有独立调查能力，优秀分析技巧、态度客观。收集资料是小组成员在交接班缺陷上报后24 h内到科室与事件相关的工作人员访谈，了解病人的信息、病情变化、交接班内容、交接班程序、交接班制度遵循情况，对事件发生时间、地点、方法、流程、发生经过等进行详细书面记录，尽量还原每次交接班缺陷的起始经过及具体细节。

1.2.2归纳近端原因RCA小组成员首先对57例次交接班缺陷事件统计归类，根据填写的交接班缺陷内容，与相关人员沟通及查阅资料信息，运用“鱼骨图”从人为因素、环境因素、制度流程因素等方面，分析在交接班各环节上出现的缺陷，并列出相关因素，见图1。(1)晨 交 班发 生护理缺陷 39 例 次。主要原因有：交班时间紧，准备不充分，交班条理不清，接班者未做好“四查五看”；未听清交班内容；晨会传达各种会议精神时间过长；床边交接流于形式，无重点；未查看管道、皮肤、穿刺局部；部分护士缺乏风险意识，简化交接程序，本班发生的事情不交接；低年资护士专业知识掌握不全面，缺乏评判性思维能力。(2)漏交接药物13例次，主要原因有：接班护士未点交；点交的药品种类多，基数多，护士未点清；各类药未定点放置，特殊时段治疗的药物无醒目标识，病人不在病房。

图1　交接班缺陷原因分析鱼骨图

1.2.3确认根本原因依照确认根本原因的方法，以更细致具体的方式，用时间线和流程图描述，重点呈现做错了什么事及造成的结果，分析交接班管理和流程中存在的缺陷，确认发生交接班缺陷的3个根本原因是：(1)晨集中交班流程不完善是根本原因之一。晨集中交班时交接内容多、参加人员多、环节多，时常要在晨会传达各种会议精神，延长交班时间，导致护士思想不集中，未听清交班内容。交班护士报告了本班的情况，接班护士是否知晓、理解、掌握，交接班流程中无反馈环节。(2)床边交接无指引，床边交接从头看到尾，体格检查无系统性，简化交接程序，专科交接无重点、无预见性。(3)病房药品管理不规范是根本原因之一。病区药品种类多、基数多，每班点交、检查环节繁琐、花费时间多。特定时段的用药摆放位置不固定，无明显标识。

1.2.4制定改进措施并实施

1.2.4.1晨集中交班流程由交班前准备-医护集中交班改为交班前准备-医护集中交班-护士站提问、讨论。护士长主持晨会，医护集中交班后护士到护士站进行互相提问、讨论。(1)交班前准备。晨7∶30上班，护士长了解病区情况、护士工作质量及完成情况，与科主任及相关医师、护士沟通晨会内容。接班护士查阅交接班报告、体温单、医嘱单、护理记录单，入病房查看所管病人的病情变化、采取的治疗、护理措施及效果，特别是新入院 、危重、手术、特殊治疗、输液病人的情况。(2)8∶00医护集中交班。护士报告病区病员动态、病情变化、治疗效果、出入量、病员及家属的情绪变化，医师报告手术、检查情况，治疗方案，避免相同内容重复交班。传达医院各种会议精神和内容。对内容较多的会议精神，张贴于科室的公告栏内，科室人员会后自学，学习后在文件后签名，保证人人知晓会议精神。控制医护集中交班时间不超过10 min。(3)护士站提问、讨论。护士长根据检查发现的问题、病人病情特点、交班重点进行针对性提问；责任护士对所分管病人的病情、治疗、护理有不明确、疑问之处提问夜班护士，结合本组病人情况，提出本班重点关注的病人，目前首要的护理问题、护理过程中存在的安全隐患。其他护士参与补充，并提出自己的看法。时间控制在10 min左右。

1.2.4.2床边交接班流程床边实行分组交班，接班护士根据所管病员情况与交班护士进行床边交接。护士长对床边交接质量进行督查。(1)设立病人动态交班报告本，动态交班报告本记录病人一般资料、治疗、护理措施落实情况，病人目前存在的问题，管道情况、皮肤情况、心理状况。这种具体的记录帮助年轻护士掌握专科交接重点，避免遗漏。(2)按护理程序评估病人。进入病房，首先问候病人，接班护士位于病员右侧，交班护士、护士长(责任组长)位于病员左侧。接班护士评估病人，顺序是：生命体征-意识、体位-饮食、睡眠、排泄-疾病症状-辅助检查-药物治疗-管道，其次从上至下进行专科体检，同时检查皮肤的完整性，管道固定、引流情况；再评估床旁仪器设备运行情况及指标等。最后根据评估，提出护理问题。床边交接班时间控制在10～15 min。

1.2.4.3病区药品管理病区药品分为麻醉药品、抢救药品、高危药品、备用药品。麻醉药品上锁管理，当面点清；抢救药品实行封存管理，取消高危药品备用，精简备用药品的品种与数量。对特定时段的用药有醒目标识提醒，固定放置区域，如夜间口服药的药杯是粉红色。病人外出或特殊情况未能及时进行的治疗，护士在动态交班上记录，同时在病人的床头使用温馨提示卡，以便病人回病房后及时与护士联系，提高病人的参与管理。

1.3评价方法实施RCA后2014年7～12月内科病房收治病人1706例，男860例，女846例；年龄15～97岁(67.17±15.03)岁。实施RCA前后内科病房行交接班护士的学历、年资、职称及交接班病人的年龄、性别、疾病诊断差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。实施RCA后(2014年7～12月)发生交接班质量缺陷21例，其中静脉输液脱出2例，静脉输液渗出2例，静脉炎5例，意外拔管2例，病情交接不清5例，漏交药物5例。与实施RCA前交接班缺陷例次数进行比较。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件包进行处理，RCA实施前后交接班缺陷发生率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果(表1)

表1　RCA实施前后交接班缺陷发生情况比较(例次)

3　讨　论

3.1完善晨集中交班流程，确保交班效果晨交班是病房一天工作的开始，充分细致的准备工作是保证交接班质量的前提。交班前半小时准备，交班护士在交班前有时间深入病房，对病人的病情进行有效评估，对自己的工作进行最后的补充和完善，及时发现工作中的缺漏，进行改正。接班护士有充裕的时间查看体温单、医嘱执行情况、护理记录，巡视病房，整理床单位，了解病情等，提前把病人的基本情况了解清楚。并提供了整洁的床边交班环境。余梅等[4]报道40.7%的夜班护士在交班前未做到再次巡视，进一步了解病人病情的动态变化，从而在交班时错失了病人最新信息的报告。传统的交接班中除交班护士外，其他护士被动接受信息，参与性不强[5]；在交班过程中增加了互相提问、讨论，促使护士在交班时要集中注意力，查看病人时认真收集资料，达到有目的性的提问。护士长根据所发现的问题，或病情特点进行提问、讲解、指导。帮助护理人员从多角度发现问题、分析判断问题。培养护士预见性思维能力，提高护士风险鉴别能力。与何菊芳等[6]研究结果一致。

3.2床边分组交接，全面掌握病情床边分组交接，交接的病人是接班护士自己负责的病人，护士从思想上重视交接，主动与病人沟通，关心病人。同时又节省了护士交接班时间[7]。动态交班本的使用，帮助年轻护士了解交接内容，按护理程序进行评估，保证护理评估系统、全面。护士长跟班质量督查，提高了护士规范执行床边交接班流程，及时发现问题，并加以纠正，保证了护士的交接更准确、更直接，提高了交接班质量。

3.3规范药品管理，保证用药安全卫生部提出的病人十大安全目标，用药安全是其中之一。药品管理、药品质量直接关系到患者的用药安全[8]。药品交接是护士交接班的一项重要内容。药品交接包括病区常规配备药品和病人治疗药品。实施RCA前，病区常规配备抢救药20种、麻醉药1～2种、备用药10～20种、备用药的基数5～10支(颗)，每班清点，反复清点，造成交接者思想麻痹，清点流于形式，多次接触，造成药品的标识不清。实施RCA后，抢救药品封存管理，根据病区具体情况精简备用药品，备用药品5～10种，基数3～5支(颗)，大大减少了交接药品种类和数量，节约了交接时间，提高了药品交接质量。

4　小　结

在护士交接班质量管理中应用RCA分析法，能准确找出护士交接班质量缺陷的根本原因。改变传统只针对单一事件解决问题的不足，帮助我们找出流程及系统设计上的风险或缺点。针对根本原因采取正确改进措施后，有效降低了交接班质量缺陷发生的风险。护士交接班质量缺陷发生率明显下降；在收集资料、整理信息、分析原因过程中，激发了护士工作主动性[9]，使护士自身价值得到最佳发挥，增强团队凝聚力，提高护理质量。RCA能有效推进护士交接班质量的持续改进，值得在临床工作中进一步推广与借鉴。

[1]林清然，陈伟菊，罗洪，等.根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用[J].护士进修杂志，2014，29(5)：421-423.

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[3]杜静，秦震声，杨瑛，等.护士反式交接班的实施与效果[J].护理学杂志，2012，27(21)：16-17.

[4]余梅，于卫华，戎敏之，等.临床护士口头交班存在问题分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2008，7(6)：50-51.

[5]柏亚玲，孟涛，董研，等.轮流主持晨会在护士培养中的作用[J].解放军护理杂志，2009，26(8B)：74-75.

[6]何菊芳，吕小英.晨会重点提问在年轻护士培养中的作用[J].医院管理论坛，2012，29(5)：45-46.

[7]刁庆庆，徐剑鸥，陈丽，等.床旁交接班流程的优化与实践[J].中国护理管理，2013，13(1)：79-81.

[8]沈红丽，郑萍.根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用[J].护理与康复，2014，13(3)：260-262.

[9]喻晓芬，胡弦琴，张琴芳，等.应用根本原因分析法提高手术病人复苏室交接班质量的研究[J].护理研究，2014，28(7)：2404-2406.

(本文编辑刘学英)

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.046

212003镇江市江苏省镇江市第四人民医院护理部

范桂云：女，本科，副主任护师，科护士长