骨痨汤辅助病灶清除术治疗脊柱结核疗效及对Th17细胞相关因子水平的影响

马兵兵，侯文华，李雪莲，邱荣强，王裔雄

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)



骨痨汤辅助病灶清除术治疗脊柱结核疗效及对Th17细胞相关因子水平的影响

马兵兵，侯文华，李雪莲，邱荣强，王裔雄

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)

[摘要]目的观察骨痨汤辅助病灶清除术治疗脊柱结核效果及对患者Th17细胞因子水平的影响。方法随机将62例脊柱结核患者分为治疗组和对照组各31例，对照组经常规药物治疗后接受病灶清除术治疗，治疗组在对照组治疗基础上辅助给予骨痨汤，观察2组手术时间、术中出血量及病椎愈合时间、疗效及不良反应，检测治疗前后Th17细胞相关因子水平。结果治疗组手术时间、术中出血量、病椎愈合时间明显少于对照组(P均<0.05)，总有效率显著高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平显著低于对照组(P均<0.05)。2组均无不良发应发生。结论骨痨汤辅助病灶清除术治疗脊柱结核可明显减少术中出血量，缩短手术时间及病椎愈合时间，并通过调节Th17细胞相关因子水平减轻患者机体炎症反应，提高其免疫能力，疗效显著，安全性高。

[关键词]骨痨汤；病灶清除术；脊柱结核；T淋巴细胞

脊柱结核是淋巴结核、消化道结核及肺结核等的继发性疾病，约占全身其他关节结核疾病的50%，后期会导致患者出现神经脊髓受损、脊柱脓肿及明显的骨质破坏等症状[1]。临床常用的治疗方法有椎弓根钉内固定手术、植骨、病灶清除术等，但是脊柱结核多节段损伤性导致外科手术治疗起来非常复杂棘手，而传统的抗结核药物治疗也存在对患者肝脏损害大且起效慢等缺点，所以尽快找出脊柱结核的有效治疗方法是当前工作的重中之重。近年来，随着中医药理论研究不断深入，中西医结合疗法在脊柱结核患者的治疗中显示出独特优势[2-3]。2014年7月—2015年8月笔者观察了骨痨汤辅助病灶清除术治疗脊柱结核患者的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院收治的62例脊柱结核患者，既往均采用常规西药治疗，但病情反复，有手术意愿；年龄20～60岁；对本次研究知情同意。排除妊娠或哺乳期妇女；有言语功能障碍或精神性疾病等无法正常沟通者；有手术禁忌证者；患有肺结核、急慢性感染性疾病、类风湿或风湿等疾病者。将患者按照随机数字表法分为2组：治疗组31例，男19例，女12例；年龄25～59(42.61±13.55)岁；病程5～20(12.58±4.12)个月；病变累及椎体1个18例，2个9例，≥3个4例；结核部位：腰椎结核16例，胸椎结核10例，其他椎体5例。对照组31例，男18例，女13例；年龄24～58(41.90±13.42)岁；病程4～19(11.79±3.84)个月；病变累及椎体1个17例，2个11例，≥3个3例；结核部位：腰椎结核15例，胸椎结核10例，其他椎体6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组术前3周均给予常规四联抗结核药物治疗，包括乙胺丁醇、链霉素、利福平及异烟肼；治疗组同时服用骨痨汤，组方：乳香、没药、当归、川牛膝、赤芍、金银花、徐长卿各10 g，瓜子金、虎杖各15 g，黄精20 g。阳虚者加肉桂；阴虚盗汗者加五味子、地骨皮；气虚者加黄芪；血虚者加生地熟；食欲不振加焦三味。1剂/d，水煎早晚温服。3周后2组实施病灶清除术，手术步骤：根据患者结核部位选择合适体位，全身麻醉，在C臂X射线机引导下开始手术。腰椎行后外侧入路，胸椎行肋骨上后侧入路，颈椎经内脏鞘和血管鞘间入路。经皮通道建立后在C臂X射线机引导下清除结核病灶，包括坏死的椎间组织、死骨、结合肉芽组织及脓液等。后将双腔管置于脓肿腔内及脊柱病灶内，700 mL左右氯化钠溶液对病灶进行灌注冲洗。皮试阴性后患者病灶处内置链霉素针剂2 g，消灭残腔，缝合脓腔，防治引流管。术后2组均采用常规四联抗结核药物巩固治疗6个月，治疗组同时服用骨痨汤并随症加减巩固治疗。每3个月返院复查1次。

1.3观察指标①治疗结束后临床治疗效果。②手术时间、术中出血量及病椎愈合时间(所有患者术后均给予定期随访，每2周行X射线片扫描，以无纵向叩击痛，局部无压痛，无活动异常及X射线显示脊柱基本恢复平衡定义为病椎愈合，记录病椎愈合时间)。③治疗前后患者Th17细胞相关因子白细胞介素-10(IL-10)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素-17(IL-17)、白细胞介素-23(IL-23)水平。所有细胞因子均采用酶联免疫吸附试验进行测定，具体操作步骤参考《全国临床检验操作规程》[4]。④治疗过程中的不良反应情况。

1.4疗效判定标准参照《脊柱疾病的现代诊断与治疗》相关标准评定疗效[5]。治愈：脓肿和窦道消失，局部无明显症状，血沉正常，脓肿钙化或消失，死骨已被替代、吸收或消失，病灶周边骨轮廓清晰，患者全身情况良好；显效：血沉接近正常，体温不高，局部创口恢复，脓肿改善明显，患者全身情况较好；有效：血沉下降，局部症状及功能改善明显，病灶被破坏或趋于平静，全身症状有所改善；无效：血沉增加，症状复发，病灶进展、扩大，全身症状无明显改变。

1.5统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0行数据处理。计数资料以百分率描述，行2检验；计量资料符合正态分布，用均数±标准差±s)描述，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗相关指标比较治疗组手术时间、病椎愈合时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术中出血量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗相关指标比较±s)

2.22组治疗效果比较治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗效果比较　例(%)

2.32组治疗前后Th17细胞相关因子水平比较2组治疗前IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后各项指标水平均比治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗后Th17细胞相关因子水平比较±s)

注：①与治疗前相比，P<0.05。

2.42组不良反应比较2组治疗后均无明显不良反应发生。

3讨论

脊柱结核起源于松质骨内的小结核病灶，后发展为以骨质破坏为主要表现的干酪样坏死样改变，单个核细胞浸润形成组织坏死性和炎症性病变，造成神经受压、脓肿及死骨等是脊柱结核的主要病理学改变。脊柱结核的具体发病机制目前尚不明确，现普遍认为脊柱损伤与病灶内结核杆菌大量复制导致直接损伤和免疫介导反应有关。有研究指出，Th1细胞在结核病T细胞免疫机制中发挥着重要作用，其中起调节作用的除肿瘤坏死因子和γ-干扰素外，还有Th17细胞相关因子[6]。其中Th17细胞因子能够通过调节IL-17、IL-23等活性因子参与结核免疫反应。林得志等[7]研究发现，脊柱结核患者病骨组织和外周血中Th17细胞因子水平显著高于正常对照组，IL-17 mRNA及RORγt表达升高最为明显，而且随着抗结核治疗Th17细胞因子促炎活性升高。可见在脊柱结核病情发展过程中Th17有促疾病进展的作用，还会导致机体炎症持续放大。

目前临床治疗脊柱结核多认可只要脊柱稳定性没有被破坏，如椎体结核但塌陷不严重及单纯椎间盘型脊柱结核等，均提倡非手术治疗[8]。但是对于病情严重且具备手术指征的患者应根据患者病灶对脊柱稳定性的影响及术后可能为患者带来的改变选择合适的手术。内固定手术是临床常用的脊柱结核治疗方法，可达到即刻稳定脊柱、促进骨性融合、局部控制结核和修复病灶的目的，且植入的不锈钢和钛合金材料对患者影响小，安全性高。然而内固定手术有其相应的适应证，只有病灶被完全切除或清除之后才能植骨，否则很难维持脊柱稳定，并且彻底的手术治疗必然增加术中出血量，延长手术时间，后期并发症也会增多，增加患者的经济负担[9]。病灶清除术是对脊柱结核病灶内坏死液化组织、坏死间盘、肉芽组织、死骨及活动性病变硬化等彻底清除的手术方式，且能最大限度保留稳定性硬化骨，保证椎体稳定，省去了内固定带来的麻烦。Jeong等[10]研究指出，病灶清除术对硬化骨和死骨的完全清除能有效促进结核快速治愈，缩短患者的治疗周期，降低伤残率。但是病灶清除术后强烈的炎症反应和局部肿胀往往使患者难以耐受，延缓病椎愈合时间，延长患者的住院时间。故寻找术后有效的干预方法成为研究的热点。

中医将脊柱结核归于“骨痨”“流痰”的范畴，认为此病乃由骨骼柔嫩、肾气未充及先天禀赋不足等原因导致痨虫侵袭所致，后蚀骨腐肉为脓，作肿作痛，病程缠延难愈致毒邪深伏，气血凝滞。故治宜活血解毒、扶正祛邪。本研究选用的骨痨汤方中乳香追毒、定痛、调气活血；没药消肿生肌、散瘀定痛；川牛膝通利关节，逐瘀通经；赤芍、金银花、瓜子金、虎杖、黄精清热凉血，扶正祛邪；而徐长卿主治血瘀、气滞、寒凝及风湿等引起的各种疼痛，《太平圣惠方》中指出徐长卿治疗“恶疮心痛，闷绝欲死”者有奇效。诸药合用共奏行气补虚，活血通络，强健骨髓，通窍理气之功效。现代药理学研究指出：乳香、没药均有良好的抗菌作用，没药水煎剂对多种皮肤致病菌有抑制作用，且抗大肠杆菌能力极强[11]。川牛膝中含多种皂苷成分，可显著减轻蛋清导致的大鼠足肿胀和二甲苯所致的小鼠耳肿胀等急性炎症反应，同时降低大鼠琼脂肉芽肿的质量，具有明显活血、镇痛、抗炎的功效[12]。近年国内有研究证明，骨痨汤用于脊柱结核具有良好的调节免疫、抗菌、促进骨生成作用[13]。

本研究结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，且无不良反应。治疗组手术时间、术中出血量显著少于对照组，说明骨痨汤能在手术前提前破坏病灶，使其发展趋于平静，为后期手术彻底清除病灶做准备。术后治疗组病椎愈合时间早于对照组，可见术后服用骨痨汤可强健骨髓，行气补虚，提高患者免疫力，加速患者的康复速度。治疗组患者外周血中IL-10、TGF-β1、IL-17、IL-23水平显著低于对照组，提示骨痨汤辅助病灶清除术对Th17细胞相关因子的调节降低机体免疫抑制和炎症反应，进而达到治愈疾病的目的。

综上所述，骨痨汤辅助病灶清除术可显著降低患者机体炎症反应，减轻其术中及术后的痛苦，提高免疫力，安全有效，值得推广应用。

[参考文献]

[1]张宏其,尹新华,黎峰,等. 脊柱结核手术治疗并发症及相关危险因素的探讨[J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(1):20-27

[2]施建党,王自立,耿广起,等. 单纯应用抗结核药物治疗早期脊柱结核的疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2011,21(10):798-801

[3]张西峰,夏志敏,王岩,等. 微创方法提高病灶内药物浓度治疗脊柱结核的临床分析[J]. 第三军医大学学报,2009,31(20):1936-1939

[4]叶应妩,王毓三,申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 南京：东南大学出版社，2006:87

[5]刘强. 脊柱疾病的现代诊断与治疗[M]. 北京:中国医药科技出版社,2002:353-354

[6]Kim WS,Kim JS,Cha SB,et al. Mycobacterium tuberculosis PE27 activates dendritic cells and contributes to Th1-polarized memory immune responses during in vivo infection[J]. Immunobiology,2016,221(3):440-453

[7]林得志,张泽华,李力韬,等. 维生素D缺乏对脊柱结核患者T淋巴细胞亚群影响的研究[J]. 中国矫形外科杂志,2012,20(5):448-450

[8]杨智贤,彭小忠,武振国,等. 脊柱结核外科治疗骨缺损的修复[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2011,15(30):5665-5668

[9]郭新军,朱振军. 人工珊瑚骨内固定手术治疗脊柱结核的临床效果分析[J]. 现代预防医学,2012,39(10):2628-2629；2631

[10] Jeong SN,Cho CM,Ko MJ. Characteristics of the molar surface after removal of cervical enamel projections: comparison of three different rotating instruments[J]. J Periodontal Implant Sci，2016,46(2):107-115

[11] 蒋海峰,宿树兰,欧阳臻,等. 乳香、没药提取物及其配伍对血小板聚集与抗凝血酶活性的影响[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,17(19):160-165

[12] 李俊丽,韩兴发,刘铁秋,等. 川牛膝多糖对衰老小鼠模型的体内抗氧化作用[J]. 中国抗生素杂志,2014,39(7):553-559

[13] 张世旺,马远征,杨飞,等. 抗结核药物复合支架的制备及其性能研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2014,24(3):266-270

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.014

[中图分类号]R529.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)21-2323-03

[收稿日期]2015-12-22