负压封闭引流在肛周Paget病术后创面修复中的应用

时佳子,翟 骁,朱彬蔚,崔 进,毕宏达



论 著

负压封闭引流在肛周Paget病术后创面修复中的应用

时佳子,翟 骁,朱彬蔚,崔 进,毕宏达

目的 观察负压封闭引流技术结合皮片移植修复肛周Paget病肿瘤扩大切除术后创面的疗效。方法 自2009年10月至2013年12月，收治肛周非浸润性Paget病9例，d 全身麻醉下行肿瘤扩大切除术；术后取自体一侧股后皮片移植修复创面，负压封闭引流固定皮片，持续负压吸引，定期更换敷料；观察有无感染、血肿等并发症发生，皮片存活情况，术后6个月随访肛门外观及功能重建情况。结果 术后7 d，9例患者移植皮片均存活，1例患者术后3 d打开敷料后发现污染。6个月随访时未见肿瘤复发，移植皮片柔软，肛门周围可见自然褶皱，无一例排便功能障碍。结论 负压封闭引流技术结合皮片移植用于肛周Paget病术后创面的修复可取得较满意的效果，值得在临床上推广。

负压封闭引流； 肛周Paget病； 皮片移植； 肛周创面修复； 外科手术

Paget病是一种罕见的上皮内腺癌，由J Paget于1874年首次报道而得名。根据其发生部位可以分为乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺外Paget病常发生于腋窝、会阴、肛周等部位[1]，J Darier等于1893首次报道了发生在肛周的Paget病。肛周Paget病(perianal paget′s disease, PPD)多发生于老年人，男女比例约为2∶1，患者多以肛周湿疹、瘙痒、痔疮等就诊，也有因排便习惯改变而发现，易误诊[2]。作为一种低分化、易复发、恶性程度较高的皮肤肿瘤，目前针对Paget病的临床治疗以手术为主，而且大部分认为即使是早期病变也应行广泛性局部切除[3]。PPD往往呈环形浸润肛周，手术切除肿瘤后会形成以肛门为中心的环形创面，依据病变范围，可选择皮片移植或皮瓣移植等方式修复创面[4]。尽管如此，这种创面的修复对于外科医师来说仍是一种挑战[5]。部分学者建议在手术修复创面前先期行结肠造瘘，转流粪便，促进创面愈合，Ⅱ期行肠吻合手术[6]，这种方案，患者至少需要经历3次手术，显著增加了患者的痛苦。针对PPD环形创面修复这一特殊问题，自2009年10月至2013年12月，我们设计了自制负压封闭引流装置(negative pressure wound therapy, NPWT)，应用于肛周环形创面皮片移植术后，利用负压实现了皮片的加压，及时引流控制创面污染，取得了满意的治疗效果。 现报道如下。

1 临床资料

本组共9例患者。男性5例，女性4例；平均年龄(62.0±6.8)岁。经病理活检确诊为非浸润性PPD。术前经CEA、腹部CT、纤维结肠镜检查排除淋巴结转移及结肠肿瘤等；局部活检证实，病变侵犯深度局限于真皮内。

2 手术方法

2.1 切除肿瘤 硬膜外麻醉下行肿瘤扩大切除术。标记病变范围，距病灶周围约1.5 cm扩大切除，肛门周围皮肤在括约肌表面切除，以避免损害肛门功能；周缘病灶于深筋膜表面切除。切除标本标记后送冰冻活检，确定切缘及基底无肿瘤残留，如残留肿瘤组织，则继续扩大切除直至无瘤。

2.2 皮片移植 创面以中厚皮片修复：自一侧股后切取肛周创面大小的中厚皮片，在皮片中心依据肛周环形创面内侧环(肛周切缘)大小剪一圆形孔洞，可吸收线缝合固定皮片孔洞与肛门外创缘对缘，皮片其余部分展平后修剪成创面形状，与外周创缘对缘缝合。

2.3 放置NPWT装置 本研究采用的双层负压封闭引流系统为自行设计，手工安放。步骤如下：⑴肛门插入肛管，以凡士林纱条缠绕肛管，密实封闭肛管与肛门之间的间隙；⑵皮肤表面以凡士林纱布保护，臀沟深处皮片表面以散碎纱布或脱脂棉填塞，注意肛管周围确实加压，逐层铺设无菌敷料及2根引流管(引流管即为外科常规使用的术后引流管)，引流管开有8～10个侧孔，侧孔直径约为引流管直径的1/3，敷料范围超过植皮范围1.0～2.0 cm；⑶引流管表面再铺设3～5层敷料，以黏性贴膜封闭敷料及皮肤，两根引流管连接-120 mmHg负压源，持续负压吸引。通过以下操作，保证整个封闭范围内能够形成稳定的负压：⑴外层黏性贴膜封闭确切，无气体漏出是保证稳定负压的基础；⑵纱布作为敷料，柔软透气，负压作用下形状可塑，使得压力均匀；⑶两根引流管交叉摆放，同时引流管开有数个侧孔，使得负压吸引力作用分散。

患者术后持续负压吸引，取俯卧位或侧卧位，注意翻身护理及下肢按摩，避免卧床综合征，进流质饮食。敷料在负压作用下坚硬固定是系统工作的标志。治疗7 d后停止负压封闭引流治疗，打开敷料检查皮片存活情况，继续常规换药2～3 d拔除肛管，正常排便，注意保持局部清洁。全部患者门诊随访6个月。

3 结果

术后7 d，9例患者术后皮片全部Ⅰ期成活。其中，1例患者术后3 d打开敷料后发现污染存在，予以常规换药后继续负压吸引治疗；其余无血肿、坏死等发生。6个月随访时未见肿瘤复发，移植皮片柔软，肛门周围可见自然褶皱，肛门可容纳2指(图1)。9例患者无一例排便功能障碍。

4 讨论

PPD的临床治疗是以手术切除治疗为主，然而无论是以局部皮瓣或皮片移植法修复创面，均必须有效地控制术区污染。结肠造瘘往往是此类手术成功的必要准备，但由于此类患者至少要接受3次手术(需要2次开腹)，故显著增加了痛苦。我们采用皮片移植结合负压封闭引流的疗法，可通过一次手术完成创面修复，有效地解决了术区污染问题。

应用负压封闭引流对移植皮片进行加压固定早见报道。研究表明，NPWT能够有效减少创面渗出，减少创面感染，促进皮片早期愈合[7]。我们采用纱布作为NPWT介质进行肛门周围植皮，具有以下优点：⑴皮片表面以无菌敷料作为NPWT介质，可依据肛周形态塑性，在凹陷部位增加敷料厚度以顺应创基形状；尤其在肛门周围密实填塞，可有效隔绝肠腔细菌。⑵在负压作用下敷料塌陷，对皮片与创基形成挤压作用，使得皮片在均匀的压力下与创基紧密贴合。⑶负压系统使人工肛管得到确切固定，避免了人工肛管随肠道蠕动而发生位置移动，进一步降低了创面污染的机会。

图1 PPD手术前后对比 a. 术前 b,c. 植皮术后给予NPWT治疗 d. 术后6个月
Fig 1 Comparison between the preview and the postview of perianal Paget′s disease. a. preview b,c. repair of NPWT after skin grafting. d. postview at 6 months.

我们的随访结果显示，这种方法能够有效防止肛门区瘢痕挛缩。传统的皮瓣法修复创面需要多个皮瓣进行组合，由于皮瓣交界线与肛门创缘往往在一条直线上，术后的线行瘢痕发生挛缩可导致肛门狭窄[8]。皮瓣移植常需大范围剥离组织，局部血肿、死腔一旦发生，常常使感染难以控制。此外，移植皮瓣与创面之间脂肪层的存在，增加了皮瓣存活的难度。我们采用大张自体皮片整体移植，虽然肛周创缘与皮片孔洞等径，但皮片自外周创缘“下沉”到肛周创缘的过程中，已经在肛周预留了充足的皮肤余量，从而可在一定程度上对抗术后瘢痕挛缩。我们观察到患者治疗6个月后，移植皮片在肛周形成自然褶皱，证明局部皮肤组织量充足。

虽然本研究为单组临床资料，缺少严格的对照。但针对PPD切除带来的环形创面，我们的方法能够通过Ⅰ期手术取得满意的治疗效果，避免了结肠造瘘等有创操作。因此，我们认为这种方法具有推广价值。

[1] Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget′s disease[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007,21(5):581-590.

[2] Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, et al. Mammary and extramammary Paget′s disease[J]. An Bras Dermatol, 2015,90(2):225-231.

[3] Perez DR, Trakarnsanga A, Shia J, et al. Management and outcome of perianal Paget′s disease: a 6-decade institutional experience[J]. Dis Colon Rectum, 2014,57(6):747-751.

[4] Kyriazanos ID, Stamos NP, Miliadis L, et al. Extra-mammary Paget′s disease of the perianal region: A review of the literature emphasizing the operative management technique[J]. Surg Oncol, 2011,20(2):e61-e71.

[5] Kishi K, Nakajima H, Imanishi N, et al. Anal and perianal reconstruction after extra-mammary Paget′s disease using a posterior thigh flap with a thin square wing[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(8):1353-1356.

[6] Mengjun B, Zheng-Qiang W, Tasleem MM. Extramammary Paget′s disease of the perianal region: a review of the literature emphasizing management[J]. Dermatol Surg, 2013,39(11):69-75.

[7] 韩兴妤, 钱焕娟, 冯亚高. 封闭式负压引流联合皮瓣修复足部创面的护理[J]. 实用手外科杂志, 2014,28(3):346-347.

[8] Fujii M, Terashi H, Hashikawa K, et al. Functional reconstruction of large anogenital defects with bilateral V-Y advancement posterior thigh fasciocutaneous flaps[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(11):1208-1213.

Application of vacuum sealing drainage in repairing the postoperative wound of perianal Paget′s disease

SHIJia-zi,ZHAIXiao,ZHUBin-wei,CUIJin,BIHong-da.

(UndergraduateManagementUnit,SecondMilitaryMedicalSchool,Shanghai200433,China.)

BIHong-da,Email:bihongda0411@163.com

Objective To observe the effect of vacuum sealing drainage (VSD) combined with skin graft on repairing the postoperative wound of patients with perianal Paget′s disease (PPD). Methods From October 2009 to December 2013, 9 patients with non-invasive PPD accepted wide local excision of the lesion under general anesthesia, the self-skin graft was harvested from the lateral thigh was harvested for cover the surgical wound, and then the flap was fixed by VSD with lasting vacuum aspiration and the dressing changed regularly. The survival of the the grafted-skin as well as complications such as infection and hematoma were recorded. Follow-up was performed after the operation for 6 months, and the anal cosmetic and functional reconstruction were evaluated. Results All grafted-skin survived at 7 days after surgery. Pollution occurred in one case at 3 days after operation. After 6 months follow-up, all were satisfied with soft grafted flap, natural fold around the anus, normal bowel movements and no tumor recurrence. Conclusion VSD can be used to repair for repairing the postoperative wound in perianal Paget′s disease. The therapeutic effect is satisfactory.

Vacuum sealing drainage; Perianal Paget′s disease; Skin grafting; Perianal wound repair; Surgical procedures

国家自然科学青年基金(81401537)

200433 上海，第二军医大学附属长征医院 研究生队(时佳子, 朱彬蔚);第二军医大学附属长海医院 (本科生队： 翟 骁, 崔 进;整形外科：毕宏达) 共同

时佳子(1992-)，男，安徽人，博士研究生;翟 骁(1990-)，男，江苏人，博士研究生.

毕宏达，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科，电子信箱：bihongda0411@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.006

R622

A

1673-7040(2016)04-0209-03

2015-12-18)