剖宫产术后子宫瘢痕妊娠经阴道分娩67例临床分析

杨春华, 李　静, 张家树

(山东省临清市人民医院 妇产科, 山东 临清, 252600)



剖宫产术后子宫瘢痕妊娠经阴道分娩67例临床分析

杨春华, 李静, 张家树

(山东省临清市人民医院 妇产科, 山东 临清, 252600)

关键词:剖宫产; 瘢痕妊娠; 阴道分娩

剖宫产术产妇由于滋养细胞大量存在于子宫瘢痕处[1]，容易导致胎盘在瘢痕处附着，增加子宫破裂和大出血等不良事件的发生率。如何选择适合的分娩方式以最大限度地保证母婴结局也越来越受到临床的关注[2]。本研究对134例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠产妇分别行剖宫产和经阴道分娩，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月—2015年12月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产妇134例，根据产妇分娩方式将其分为对照组(剖宫产)和观察组(经阴道分娩)。所有产妇在入院时均进行病史询问，确定首次剖宫产手术切口为子宫下段横切口、术后无感染、无子宫破裂等病史，行产科检查各项体征均正常。排除严重妊娠合并症，排除胎儿发育异常，对子宫瘢痕切口进行评价均为I级，且无过度变薄区。2组产妇在年龄、身高、分娩前体质量指数、孕周、距前次分娩时间以及先露的高低等无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

表1　2组产妇基本情况比较

1.2方法

所有产妇在入院后均进行全身体检，通过B超检查胎儿的双顶径、腹围、胎盘位置、羊水含量以及先露高低进行评测，并测量孕妇的身高、体质量以及骨盆和子宫各项指标。行剖宫产术的产妇择期进行剖宫产。阴道分娩产妇待临产后进入产房待产，对产妇的血压、脉搏以及宫缩状况进行监测并详细记录，注意监测胎儿胎心。密切观察产妇尿量以及尿液改变，注意阴道流血量以及产妇是否有子宫下段压痛以及撕裂样疼痛。在进入第2产程后积极备血并严禁按压腹部。分娩后密切观察产妇腹痛情况、阴道流血量及生命体征变化，若有异常及时通过B超检查子宫情况并对症处理。

1.3统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组产妇产褥感染和新生儿窒息发生率分别为0%和1.49%, 无子宫下段切口愈合不良及恶露时间过长发生，分娩并发症发生率为1.49%; 对照组产褥感染和新生儿窒息发生率分别为2.99%和5.97%, 子宫下段切口愈合不良和恶露时间过长发生率为2.99%和7.46%, 分娩并发症发生率为19.40%。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产妇出血量、住院时间、住院费用分别为(150.37±14.22) mL、(3.87±0.13) d和(4221.18±293.76) 元，显著优于对照组的(350.39±19.67) mL、(5.58±0.41) d和(7 855.73±322.08)元(P<0.05)。

3讨论

近年来受到多方面因素的影响，剖宫产率越来越高。与阴道分娩相比，剖宫会增加产妇产后感染、切口愈合不良、出血量增加、血栓栓塞和羊水栓塞的风险，而且手术过程中也有可能损伤输尿管以及膀胱等周围脏器。此外，剖宫产也会增加新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖以及败血症的风险。远期还有可能发生盆腔粘连和子宫内膜异位症。因此在条件允许的情况下，应鼓励产妇进行阴道试产，更有利于母婴健康[3]。

随着二胎政策的放宽，临床剖宫产后瘢痕子宫妊娠者也越来越多，如何为这部分产妇选择分娩方式也越来越受到临床的关注。由于担心子宫破裂的风险，很多产妇即使并不存在剖宫产指征，医生也会选择通过剖宫产终止妊娠[4]。大量研究[5-6]证实，剖宫产后瘢痕子宫妊娠通过阴道分娩是可行的。本研究结果发现，经阴道分娩的产妇产后出血量明显低于剖宫产，这是因为剖宫产手术大多为择期进行，而这个时候产妇并没有进入产程，容易出现产后出血；而阴道分娩产妇子宫规律收缩可以减少产后出血[7]，同时有利于恶露排出，避免了恶露时间过长。本研究中，经阴道分娩的产妇产后出血量为(165.37±14.22) mL，无产妇出现恶露时间过长，而剖宫产产妇产后出血量为(227.39±19.67) mL，且有9例(8.41%)产妇出现恶露时间过长。由于损伤小，阴道分娩产妇的恢复时间也要短于剖宫产，住院费用也相应降低。瘢痕子宫的产妇由于瘢痕形成，子宫局部组织弹性较差，手术过程中不容易进行暴露，因此取头较为困难，增加了胎儿娩出的时间，更容易导致胎儿发生窘迫[8]；而经阴道分娩的胎儿，由于在分娩的过程中受到产道的压迫，肺部疾病的发生率要明显低于剖宫产胎儿。本研究中，经阴道分娩新生儿窒息发生率为0.93%，明显低于剖宫产的3.74%。由于前次剖宫产瘢痕的存在，再次对产妇进行剖宫产手术时，腹腔和盆腔内可能存在着广泛的粘连，这也增加手术的难度，甚至会增加手术的风险，造成术后切口愈合不良和感染[9]。本研究中，经阴道分娩的产妇不存在子宫下段切口愈合不良的问题，同时产褥期感染发生率也仅为2.80%，而剖宫产产妇产褥期感染发生率高达5.61%，且有1.87%的产妇发生了子宫下段切口愈合不良。

在对产妇进行筛选时应考虑与前次妊娠的间隔时间，如果时间<18个月，子宫破裂的风险较大；而前次剖宫产后如果出现了切口感染，就有可能导致愈合不良或者形成子宫憩室，降低子宫细短的弹性，也会增加子宫破裂的风险。此外，如果产妇曾经有人工流产或者宫腔操作病史，也会影响到子宫平滑肌的弹性，导致收缩性降低，增加风险[10]。对于存在上述风险的产妇不宜进行阴道试产。对于可以进行阴道试产的产妇，在分娩过程中也应给予更为严密的观察，如果产妇自觉下腹部疼痛剧烈或者子宫下段出现明显压痛时，均应警惕子宫破裂的可能。此外对子宫收缩的强度、产程紧张以及是否合并阴道出血和血尿也要进行密切观察，如果发现先兆子宫破裂的征象，应立即转为剖宫产，避免子宫破裂发生。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫并非阴道分娩的禁忌，在对产妇条件进行仔细筛选后，在产程中给予密切的观察和保护，经阴道分娩是安全的。

参考文献

[1]侯美芹.瘢痕子宫患者再次足月妊娠的分娩方式选择[J].山东医药, 2014, (24): 54-55.

[2]陆宣平, 陈友国, 韩冰, 等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J].实用妇产科杂志, 2014, 30(4): 260-262.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识(2014)[J].中华妇产科杂志, 2014, 49(10): 721-724.

[4]李琴赞, 司倩, 刘敬, 等.瘢痕子宫妊娠的分娩方式研究[J].河北医药, 2014(8): 1175-1177.

[5]Yokoi A, Ishikawa K, Miyazaki K, et al.Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women[J].Int J Med Sci, 2012, 9(6): 488-491.

[6]Deline J, Varnes-Epstein L, Dresang LT, et al.Low primary cesarean rate and high VBAC rate with good outcomes in an Amish brthing center[J].Ann Fam Med, 2012, 10(6): 530-537.

[7]余敏, 涂江莲.瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道分娩的临床分析[J].中国医药导报, 2015, 12(8): 74-77.

[8]张海娟, 杨玉秀, 张志敏, 等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析[J].河北医药, 2014(20): 3110-3112.

[9]聂素娟, 胡秀美.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].中国基层医药, 2012, 19(18): 2792-2793.

[10]吴彩林, 陈新, 邱伟修, 等.瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J].实用妇产科杂志, 2013, 29(11): 826-829.

收稿日期:2016-01-16

中图分类号:R 714.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-220-02

DOI:10.7619/jcmp.201613088