五星教学法在住院医师医患沟通教学中的应用研究

赵铁夫，马涵英，许学敏，张　衡，温绍君

首都医科大学附属北京安贞医院，北京　100029



五星教学法在住院医师医患沟通教学中的应用研究

赵铁夫，马涵英，许学敏，张衡，温绍君

首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029

【摘要】：目的探讨五星教学法在住院医师医患沟通教学中的应用效果。方法全部住院医师按照参加培训时间不同分为2组，传统教学法组（对照组）48人，以教师为中心、书本为中心和课堂为中心的传统教学方式进行教学，穿插案例讲授；五星教学法组（教改组）206人，以聚焦问题、激活旧知识、论证新知识、应用新知识和融会贯通5步进行教学。结果两组间各项得分对比统计，对教学内容兴趣方面差异无统计学意义（P=0.788）；教改组对学习后自认为对沟通有策略和信心方面、对课程的兴趣及是否愿意参加后续学习方面得分优于对照组（均P＜0.05）。结论将五星教学方法应用于医患沟通的教学中，可以更好地激发学习者的学习热情，有效地改善了住院医师在沟通过程中的畏难情绪，得到了良好的医患沟通效果。

【关键词】：五星教学；医患沟通；应用

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604027

医患沟通（doctor-patient communication）技能是医务人员执业技能的重要组成部分。国际医学教育组织（institute for international medical education，IIME）2002年4月发表的全球医学教育最基本要求（globalminimum essential requirements in medical education，GMER）中，交流与沟通技能是其7大领域之一［1］。近年来，特别是2009年《侵权责任法》颁布实施以来，患方投诉数量呈井喷式增长，国内各家医疗机构逐渐开始重视对在职医师进行医患沟通能力的培养，《医患沟通》等课程相继推出［2-5］。

随着北京市住院医师规范化培训工作的进一步深入，寻找适应规范化培训的教学方法也变得越发重要。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培养临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，占据了医学终身教育的承前启后的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。由于住院医师身处临床工作第一线，应用传统教学方法对其教育的效果有限。我们尝试在教学中应用五星教学法对规范化培养中的住院医师进行教学，取得了良好的效果，现汇报如下。

1　研究资料与方法

1.1研究资料

选择北京市住院医师规范化培训第1阶段住院医师254人进行培训及测评。

1.2研究方法

按照参加培训时间不同分为2组，传统教学法组（对照组）48人，五星教学法组（教改组）206人。对照组应用传统教学方法，按照以教师为中心、书本为中心和课堂为中心的教学方式进行，穿插案例讲授；教改组应用五星教学法授课，即聚焦问题、激活旧知识、论证新知识、应用新知识和融会贯通5步。

参与培训的人员在培训后填写调查问卷，统一发放，统一回收。问卷内容包括：通过学习，是否对医患沟通内容感兴趣；是否对课程感兴趣；是否对未来的医患沟通有策略；是否对未来的医患沟通有信心；是否还愿意参加此类课程。评分按照完全没有、比较没有、一般、比较有和非常有给分（1～5分）。

1.3统计学处理

应用Epi-data 3.1软件建立数据库，双人双输的方法，检查录入错误。应用SPSS 16.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，计数资料用频数和百分比表示。计量资料采用t检验进行两组之间的比较，计数资料采用χ2检验进行两组之间的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

参与培训的住院医师共254人，其中男性102（40.2%）人，女性152人（59.8%）；内科系统189人（74.4%），外科系统65人（25.6%）。共发放问卷254份，收回249份，回收率98.0%。两组间住院医师性别构成比及内、外科比例差异无统计学意义（P＞0.05），如表1所示。

表1　组间住院医师性别构成比及内、外科比例比较

两组间各项得分对比统计，数据呈正态分布，对教学内容兴趣方面差异无统计学意义（P＞0.05）；对学习后自认为对沟通有策略和信心方面差异有统计学意义（P＜0.05）；在对课程的兴趣及是否愿意参加方面差异有统计学意义（P＜0.01），如表2所示。

表2　两组间问卷得分比较

3　讨论

五星教学法是美国杨百翰大学夏威夷分校的Merrill MD教授推崇的一种有别于传统教学的教育方法，可以有效地改进在线教学、多媒体教学或者电子教学技术学习中只重视信息呈现、忽略有效教学特征的弊端［6-10］。其教学方法的实质是将具体的教学任务通过在循序渐进的解决实际问题情境中来完成［11-13］。

在使用五星教学法过程中，讲授者首先向学习者呈现所要讲授的问题，然后围绕这个问题激活已经掌握的知识，逐渐展示如何从学过的知识体系中引入新的未学知识，并将新知识应用到解决问题或完成整体任务中去，最后融会贯通。具体的说，五星教学法包括5个环节内容，即：①聚焦问题（problem-centered）：指只有在学习内容与学习者的工作及生活息息相关时，学习者才会真正积极、主动地参与学习；②激活旧知（activation）：指教学中需要“激活”学习者既往相关的知识和经验；③论证新知（demonstration）：指对新的知识从认知不足到逐渐了解，并经过独立思考逐渐接受的过程；④应用新知（application）：指学习者尝试应用刚刚理解的知识或技能；⑤融会贯通（integration）：指促进学习者将新的知识和技能应用到学习和生活中［14］。

以医患沟通中“坏消息告知”的学习为例：

设定背景：患者明确诊断为重症冠心病，拟行不停跳冠状动脉旁路移植术，术中出现恶性心律失常—心室颤动，血压不能维持，被迫转为体外循环下辅助手术。这一结果虽然暂时挽救了患者生命，但是对患者全身各器官的打击也是巨大的，患者可能在接下来的监护治疗中耗费大量的医疗费用，部分患者可能遗留暂时性或永久性的并发症甚至失去生命。医师向患者家属交代上述内容，即进行病情告知时有助于其对病情的了解及对进一步治疗的积极配合。以下是我们在病情告知的教学过程中，应用五星教学方法实施的情况。

①聚焦问题：“坏消息告知”是医患沟通中最复杂的内容，这个消息势必给听到者带来不利的影响，甚至迫使其对今后的生活做出不情愿的改变；此外，“坏消息告知”做的不好时，得到消息者可能出现情绪激动，甚至“责备捎信人”，在一些医疗机构，出现过无人告知坏消息的现象。

作为一个医师必须遵循的法律法规，而知情同意权是医患沟通中患方重要的权利之一，即医师对患者所采取的任何诊疗措施都要使患者充分知情，获得患者或者家属的同意后才可以进行相应的医疗操作。在人文医学诊疗体系中，患者才是疾病治疗的核心，一切医疗行为都要有患者的同意乃至于参与才能够称得上是可信的治疗。在医疗实践中，医务人员最怕遇到“非预期病情变化”的告知，直接告知会使家属不能接受，甚至会引发医疗纠纷或医患冲突，不告知又侵犯患者及家属的知情同意权。在教学中，要直接明确指出此种情况，并指导或要求学习者根据具体情况进行适当处理，既不能回避，又不能简单说明。患者在术中出现风险需要如实告知，不能推诿，使患者家属知情权受到损害，既要使其正视现实，还要使其对治疗前景有所期待。

②激活旧知：通过以往学习的“换位思考”“建立和谐的伙伴关系”等旧有知识与技能出发，分析问题与处理原则。

与患者及家属建立良好的医患关系已经成为业内共识。教学中，我们尝试激活既往心理学关于认知的概念，探讨达到认知效果最佳的状态，即“循序渐进，逐步接受”原则，将不良事件逐步向家属透露，掌握节奏，并不断给予其希望。

③论证新知：逐步引入“坏消息告知”的三个步骤及相应要点，提出完整的知识结构。

在教学中，我们提出“坏消息告知”可以分为三个阶段：

早期是创建氛围，事先准备一个独处的环境，最理想的是一间关着门的办公室，免除打扰，让所有的人入座；如有可能，给家属倒杯水；向家属做自我介绍，并询问每个人的名字及与患者的关系；接下来为家属将要听到的坏消息提供前兆，“很遗憾，手术中的发现并不像我们想象的那样乐观……”。

中期是一个解释问题和对家属进行教育的过程。医师需要判定患者家属对听到“坏消息”后的理解能力。例如：家属是名医务人员，他对术中出现病情变化的理解能力就会强于一个没有医学知识背景的家属；对家属进行教育要根据家属需要知道的内容而灵活掌握，当得到术中出现非预期病情变化的时候，家属希望得到的信息是“患者会不会有危险？会不会出现后遗症？医疗支出会不会大幅度增加？”，等；在传达“坏消息”的同时，医师也要表达出悲伤的情绪，同不带个人情感因素的医师相比，家属更喜欢眼中含泪的医师；医师在告知“坏消息”时也要探寻患者和家属的精神文化支持体系，确定家属中的“负责人”；最为重要的是，要给予家属以希望，“这种事情以前也发生过，特别是重患者中，患者并不是都出现了生命危险，特别是在我们常规做出反应预案的情况下，……”。

后期是一个安排下次沟通的时间和内容，目的是使“坏消息”的收听者得到进一步的支持与希望，“如果没有其他疑问，我们明天上午9点还在这里再谈谈今夜的病情变化，希望那个时候，我能给大家带来好消息，如果病情有突发的变化，我会随时联系各位……。

④实践新知：利用标准化病人（standardized patient，SP）参与，学习者进行角色扮演，按照标准化的技能要求实践“坏消息告知”［15-16］。

我们在教学中，要求学习者在与SP交流过程中了解其所扮演角色的工作性质、受教育程度用以评估沟通的难易程度，在此基础上去解释疾病将会更加有的放矢。

⑤融会贯通：在教学中，讲授者鼓励学习者在临床教师指导下尝试建立个性化的沟通模式，以达到能够应用于临床实践。

在教学中，我们鼓励学习者在临床教师指导下尝试真实的面向患者交流，交代病情、要实施的医疗措施及可能出现的医疗风险等情况，同时注意谈话的技巧，避免对患者造成不良后果。与此同时，认真归纳总结医疗告知的有效措施和策略技巧，通过循序渐进实践的过程使每个学习者均有机会展示其所学的新知识，引导他们对所学知识技能的质疑、反思和辨析，鼓励其在临床工作中应用所学知识针对不同患者探索个体化沟通模式。

该研究显示，无论采取何种教学方法，培养中的住院医师对医患沟通的兴趣均未表示“感兴趣”，其平均得分显示，住院医师对这一领域话题的冷漠与当前医患关系紧张的现状是吻合的。1989年，世界医学教育联合会在《福冈宣言》中就指出：所有医师必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该视作与技术不够一样，是无能力的表现。目前，在医学生中进行医患沟通能力的培养和训练已经成为医学教育界学者的共识。从这一点上看，加强医患沟通教育，提高教学成果确实迫在眉睫。为此，住院医师规范化培训主管部门有必要制定相关的制度保证其顺利实施，将医患沟通教育纳入到整个教学计划，并建议把医患沟通能力纳入到住院医师规范化培训考试中。

在该研究中我们还发现，经过五星教学法的教学，学习者自认为对沟通有了自己的策略和信心，这一程度远高于经传统教学方法学习的学习者；而且，经过五星教学法教学的学习者在对再次参加此类课程的兴趣高于应用传统教学法的学习者。由此可见，运用五星教学方法对住院医师进行沟通能力的培养，能够更好地激发学习者的学习热情，改善住院医师在沟通过程中的畏难情绪。

该研究也存在一些不足，例如因为随访结果尚未统计，所以没有给出不同教学法学习者在临床实际工作情况中医患沟通的差异。随着研究的进一步深化，我们将在后续总结报道。

综上所述，将五星教学方法应用于医患沟通的教学中，可以更好地激发学习者的学习热情，有效地改善住院医师在沟通过程中的畏难情绪，以期得到良好的医患沟通效果，建立和谐医患关系。

参考文献

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【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）04-0462-04

基金项目：首都医科大学校长基金项目（13JYⅣY127）；北京市教育规划“十二五”规划项目（DEB14142）

收稿日期：2015-12-29

作者简介：赵铁夫（1974-），男，山西文水人，主任医师，副教授，硕士，主要研究方向：心脏外科、人文医学教学。

通讯作者：马涵英（1972-），女，江苏无锡人，主任医师，教授，博士，主要研究方向：心脏内科、医学教育。电话：13370103516；E-mail：mahanying@126.com

Application of 5-star teaching method to teaching residents doctor-patient communication

Zhao Tiefu，Ma Hanying，Xu Xuemin，Zhang Heng，Wen Shaojun
Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

【Abstract】：ObjectiveTo discuss the application outcome of 5-star teaching method to teaching residents doctor-patient communication.MethodsAll the trained residents were divided according to training time into traditional teaching method group（control group，n=48）and 5-star teaching method group（reform group，n=206）.The control group was taught with teacher-centered，textbook-centered and classroom-centered teaching modes plus case study.The reform group received 5-step teaching：problem-focused，activating old knowledge，verifying new knowledge，applying new knowledge，and mastering new knowledge through a complete study.ResultsThe scores in interest in teaching content were not significantly different between the two groups（P=0.788），and the reform group got higher scores than the control group in post-study perception of communication strategies，confidence，interest in the course and willingness to participate in the follow-up study（all P＜0.05）.ConclusionIntroducing 5-star teaching method into doctor-patient communication teaching can better stimulate the residents' learning enthusiasm and effectively overcome their fear during communication with patients，which has achieved satisfactory doctor-patient communication effects.

【Key words】：5-star teaching method；doctor-patient communication；application