中外骨科专业医师规范化培训的比较研究

丁立祥，陈　蛟

首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京　100038



中外骨科专业医师规范化培训的比较研究

丁立祥，陈蛟

首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京100038

【摘要】：我国住院医师和专科医师培养制度正在逐步实施和完善，但与国际上较为成熟的医学教育相比，其在整体方案及具体实施上仍处于初级阶段。骨科是一门实践性很强的学科，其培训周期较长、培养难度相对较大。文章通过分析、总结国际上骨科专业医师培养方案，以思考当前骨科专科医师的培养对策。

【关键词】：专业医师；骨科；医学教育

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604007

骨科作为外科学重要的分支学科，是一门实践性和操作性都很强的学科。经过多年的发展，中国骨科水平的提高显而易见，体现在每年完成的手术量、内固定植入物的数量、最新骨科内植物的引入等方面，可以说骨科水平已经接近国际水平，甚至在某些亚学科已经是国际领先水平，但我国的骨科总体水平仍停留在紧随国际骨科发展的水平［1］。究其原因，我们的骨科专科医师教育水平较差，相较于国外较为成熟的医学教育制度、模式，我国专科骨科医师规范化培训与之仍存在较大差距。

1　美国、英国与中国医学教育背景比较

1.1在校教育比较

国外主流医学教育多以职业教育为中心，旨在培养岗位适应性人才，该思想贯彻整个医学教育过程。以美、英两国为例，医学教育准入标准包含对医学相关学科基础理论考察，以及对学生从医适应性进行评价。英国的高中毕业生需要参与英国临床能力测试（UK clinical aptitude test，UKCAT）或生物医学入学考试（biomedical admissions test，BMAT），并且凭此申请就读医学院校；美国医学教育采取预科教育模式，即有志于就读医学院的学生所准备的一个“方向”，不是专业，选择了这个方向的学生，需要偏重学习生物、化学、有机化学和物理等课程。除了学习医学预科相关课程外，学生申请医学院还要参加医学院入学考试（medical college admission test，MCAT）。

先进国家将教学质量监控贯穿医学教育始终，以保证医学精英式教育。如英国综合医学委员会（general medical council，GMC）制订的实习医师的标准，负责医师注册和医务监督；美国国家医学考试委员会统筹学科考试。

分析比较国内外医学教育模式可见，与美国、英国相比，我国医学学校的教育阶段，长达5—6年的时间内缺乏有效的教育监管和激励机制。医学生进入临床实践阶段，尚缺乏全国性的准入标准；其参与医疗行为的“身份”亦缺少法规予以说明。

1.2住院医师到专业医师

英、美等发达国家对专科医师制度进行研究和实践始于19世纪中期，目前已建立起颇为成熟的专科医师培养和准入制度。其中，英国的骨科医师培养体制较为完备与成熟（如表1所示）。医学生在完成医学院校教育后，先进行为期2年的基地培养，主要学习和巩固基础知识和基本临床技能。之后是为期约6年的专科培训，专科细分为足踝、手、肩、肘、骨盆、膝、脊柱及小儿外科。美国在20世纪初就建立了成熟的住院医师和专科医师的培训体系（如表1所示），其中骨科住院医师培养包括4年医学院学习，5年住院医师的培养及1—3年的骨科专科医师培养计划。

表1　美国、英国、中国专业医师培养

以美国为例，报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习，其中必须完成相应课程学习（医学预科），通过MCAT（医学院入学考试）。医学院学制4年，前两年基础，后两年临床。医学生在二年级结束时，需参加全美医师资格考试（USMLE）的第一阶段基础医学知识考试（Step 1），通过测试后方可进入高年级的学习，医学院毕业前进行第二阶段临床知识和临床诊断的考试（Step 2）。通过后，学生进入到住院医师培训阶段，学生需要根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名进入各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科。经过至少1年的住院医师培训，通过USMLE行医执照的考试（Step3），就可向所在州的医师执照委员会申请全科医师执照，获得执照后即取得独立行医资格。但如果想成为一名专科医师，如骨科医师，需要完成的住院医师培训时间为5年。1—3年Fellow阶段（相当于临床研修），再通过全美统一的专科考试orthopaedic in-training examination（OITE）才能获得专科医师资格证书，最后成为骨科Attending（相当于主治医师）［3］。自从1963年起，OITE由美国AAOS举办，成为骨科住院医师获得知识和评价教学的主要项目。现在由12个骨科类别275个问题组成［4-5］。最初是用来评价骨科住院医师继续教育项目的效果，后来随着培训要求的增加逐渐成为必须通过的考试项目。

2　中外骨科专业医师规范化培训的比较

2.1中国骨科医师培养的现状和存在问题

中国的医学教育学制主要有三年制、五年制、七年制和八年制，多种学制的设置与中国的国情相关。在这基础上还有五年制本科毕业后攻读3年的医学硕士及5—6年的医学博士学位体系。培养模式上也存在2种体系：即以科学研究能力培养为主的医学科学学位和以临床技能培养为主的医学专业学位并存。多种学制、培养模式在一定程度上可以解决不同层次、领域对医学人才的需要，但由于缺乏全国性规范和标准，各地区、学校由于考核和培养标准的差异性造成了培养质量参差不齐。其中，三年制、五年制往往为基层培训医学人才，而八年制则按医学精英模式进行培训。

在临床前医学教育阶段，缺乏有效的教育监管和激励机制以保证对基础理论与基本技能的掌握。临床实习阶段尚缺乏法律、法规以明确实习医师“身份”的合法性。住院医师准入条件未加以控制，同期住院医师由应届毕业社会人、七年制医学生、硕士研究生、博士研究生等构成。但对什么样的医院有资格进行住院医师培训等均没有做出明确规定。在我国，执业医师资格考试的性质是行业准入考试（评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试），其对理论和临床技能的考察，以及对医学生学习和住院医师培训的指导意义上还不能与美国USMLE相比。

20世纪90年代，中国提出住院师规范化培训。2009年发布的《住院医师规范化培训标准（试行）》明确规范化培训时间为3年。卫生部开始在北京、上海等地区试行住院医师规范化培养制度，由于各区域培养标准不一致而导致的人才培养质量差异很大。2013年年底，国家卫生计生委、国家发改委等联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，使得住院医师规范化培训的工作才逐步加强。中国骨科住院医师培训（如表2所示），强调骨科病种掌握、有限的轮转科室时限，对骨科医师培养指导意义有限。

表2　中国骨科住院医师培训细则（卫计委　2015试行）

2.2国外骨科专业医师培训分析

通过分析比较英国、美国、中国骨科专科医师培养体制、内容，可以看出：美国、英国骨科医师培养是逐步深入、专业化的过程，其培训周期长、强度大，具有职业化培训内容和严格的质量控制。针对初级学员重视骨科相关基础理论、操作的训练，其中相关科室的培训十分重要。美国骨科住院医师培训内容（如表3所示）第一年包括至少5个月的相关外科训练，包括多发创伤、整形外科、烧伤科、血管外科、ICU，等，内科、内科ICU培训亦包含在内。英国ST2之前亦包含骨科相关学科基础理论、技能的训练，以及相关内科科室的轮转。由此可以看出，美国、英国的高年资住院医师趋于专业化、精细化。

表3　美国骨科住院医师培训内容［3］

通过中国骨科住院医师培训与美国、英国培训进行比较（如表4所示，见下页）不难发现，英、美均注重职业化培养。其教学内容包含：医学伦理、医学经济、法学、医患沟通，等。这在医师以后的临床工作中是十分现实和需要的。严格的住院医师考核制度在专科培训质控和学员培训指导中具有重要作用。

3　国外骨科医师培养对我国骨科医师培养的启示

3.1明确骨科医学教育的培养目标

医学教育的本质是专业教育，其培养标准应以培养职业技能、提高职业素养为核心。但当前我国医学教育仍以学位教育为主流，随着医学教育规模的扩大，高学历骨科青年医师绝对数量和相对比例逐年增高，但大多数人仍需要重新进行临床专业知识学习和临床专业技能培训。这主要是对医学教育的错误定位导致的，这便造成高学历、低能力的现象，造成医学教育资源的浪费。2013年《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，对骨科住院医师培训要求集中于骨科临床知识的掌握，但知识的掌握不等同于业务能力，也不能与职业胜任力相提并论，显然并不适应当今医学教育的培养思路［6］。所以，需明确医学教育目标，且所有工作均应以此为核心展开。

表4　中国骨科住院医师培训与美国、英国培训比较

3.2完善阶段式培养制度

英国的医学院教育将基础理论的培训提前到高中阶段；美国的大学教育实行学分制，完成临床前基础相关课程，在毕业时可申请医学院校。由于骨科的跨专业性，我国骨科医师的培养亦应提倡在本科阶段增加该专业相关课程，调整临床前与临床课程比重，提高临床基础技能训练强度。

完善实习准入制度，不仅是对医疗行为负责，也是对医学生的实习身份予以法律上的保护。实行住院医师准入制度是实现统一、规范专业培训的重要前提。专科医师培训规范和考核标准应全国统一，使得受训骨科医师能够更好地流动［7］，最终实现改善长期存在的医疗资源分布不均的局面，促进我国整体医疗水平的提升。

继续医学教育（continuing medical education，CME）旨在帮助医疗执业人员保持竞争力、更新知识、了解其从业领域的发展趋势。但当前大都属于粗放式管理，教学机构不健全、师资配比不合理、教学督导和质量监控工作流于形式、缺乏有效的质量保证。要改变这一现状应从两点出发：第一，针对医院本身医务人员制定相应层次的学习计划，教育项目与业务开展、晋升、收入相关联；第二，严格规范继续教育项目的准入，明确的分科管理，使继续教育规范化、制度化。

3.3健全医学教育质量监控体系

英国的医学教育要求医学院校采取形成性评价和终结性评价考核学生，以保障学生毕业时达到认证标准《未来的医生》中规定的学习成绩，并且要求学校将学生考核评价中发现的弱项标注并转给第1年住院医师培训，以保障住院医师培训阶段能得到强化的训练［8］。英国对骨科医师培养，其质量监管体系得以实现依托于皇家外科学（royal college of surgeons，RCS）、英国骨科医师协会（british orthopaedic association，BOA）、皇家医学会（royal society of medicine，RSM）骨科分会等共同负责。

我国医学教育多种学制并存，医学院校实行行政化管理。结果造成培养模式、培养方案以及培养质量参差不齐。各地区、医院在招聘医务人员时，设定诸如“本科需211、985院校”“限招收本硕博连读”等招聘条件，其实质是对各区域医学教育培养质量的不认同。英、美等国实行独立于政府的卫生部和其管理医院之外的机构行使监督、审核、评价，以实现实现医学教育的质控，值得我们借鉴。

3.4骨科教学改革

3.4.1骨科教学内容改革当前国内医学院校教育阶段使用八年制、五年制教材，但其骨科相关内容并不适应当前主流骨科住院医师培训的要求。卫生部已主持进行部分住院医师教材的编写，但其适用性仍待受检验。当前骨科医师培训受制于国内不同试点培训差异，其理论培训在国内尚无统一规范。美国骨科专科医师及骨科医学生通过阅读和理解AAOS编著的《美国骨科医师学会骨科学教程》等教材，能够迅速获得大量骨科学知识并且判断出临床治疗的新趋势。但目前国内对国外优秀医学著作、文献、研究成果的追踪，局限于国内个别专家、机构的解读，尚无专门、专业、优秀机构对最优秀国内外学术进行甄别、总结、归纳，以满足当前规范化培训的要求。中华医学会骨科分会，拥有相当细致的亚专业分科，对当前骨科发展趋势有着良好的把握。但著名的外科专家不一定是优秀的教育专家，对于拥有众多知名骨科专家的中华医学会，与教育专家的合作对于骨科教材的编著是十分有益的。

3.4.2改进教学方案及教学质量评测方法，建立与国际接轨的骨科培训中心教育教学方法的改革和考核评价方式的改革应以岗位胜任力为核心。课程内容设计上要注重将知识、技能的传授整合于职业素养的培育中。在这个过程中须注意，骨科医师培养应分层次规范化培训。如美国的“美国骨科住院医师培训内容”、英国的“英国骨科医师规范化培训”的住院医师培训内容，都提出低年资培训强调骨科相关基础理论与技能的强化；高年资住院医师强调独立承担诊疗任务。美国骨科住院医师每年都有the orthopaedic in-training examination（OITE）全国范围的考评，对骨科各个重要内容进行测评。

在我国，对住院医师培训的审核、质控由地级、省级卫生部门组织医师协会专家执行。专科培训基地多为大型三甲医院，属于事业单位行政管理，其质量监控的有效性受到质疑，而且专科培训的质控没有实现对受训医师进行指导，对提升培训质量并无帮助。实现无利益相关第三方评估，加强对受训医师指导是完善当前评估策略的重要途径。以美国为例，对住院医师的评价包括知识和技能、病例记录、对患者和同事的态度，等。评价体系以此为基础，有360°、MINICEX等评价方法，考核贯穿整个培训过程，可有效保证住院医师培训的质量［9］。

北京积水潭医院通过与香港骨科医学院合作，在联合培养骨科专科医师方面进行了一系列有益的尝试，并取得了不错的成绩［10］。通过联合培养，逐步建立获得国际认可骨科培养机构成为一种可行的过渡手段，最终实现建立国际化的骨科培训中心，以提高我国的骨科医师培养水平。

3.4.3师资力量的培训及教学资源整合PBL教学模式在国外医学教育的广泛应用证实其有效性，CBL （case-based learning）的教学模式也逐渐被广大医疗单位接受并应用，但对师资力量的培训，更具重要性。

建立规范、统一的带教医师规培制度、绩效考核评估体系是培养优秀师资力量的重要方案［11］。参考英国轮转制，可逐步建立分层规范化教学，以实现普通教学医院相互之间的优秀教师资源交流，定期大型教研中心接受一流专家集中培训［12］。通过借助大型信息平台，实现优秀教师资源在全国培训中心的流动。但其先决条件是国家予以政策、资金的支持。

建立成熟的骨科专科医师培养机制当前仍任重道远。固然，有国外成熟的经验和制度可以参考，但现存培养机制多样化、相关人员配置冗杂、行政管理关系复杂（行政、管理、监督等职能交错）等多方面原因使得专科培养机制改革困难重重。因此，该机制的建立应在管理上去繁存简，在监督上无利益化，在法律上规范化，在实施上充分调动培训医师的积极性。在建立骨科专科医师培养机制的过程中，坚持以职业教育为中心，培养岗位适应性人才为目标。

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【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）04-0389-05

基金项目：首都医科大学校长研究基金（14JYY183）

收稿日期：2016-05-12

作者简介：丁立祥（1968-），男，山东泰安人，副教授，主任医师，博士，主要研究方向：脊柱外科。

A comparative study of Chinese and foreign orthopedic medical professional standardization training

Ding Lixiang，Chen Jiao
Department of Spine Surgery，Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038，China

【Abstract】：Resident and specialist training system in our country is being gradually implemented and improved.However，compared with more mature international medical education，it is still in its infancy in overall plan and implementation.Orthopedics is a very practical subject，and has long and difficult training cycle.This paper analyzes and summarizes international orthopedic physician training programs in order to reflect on strategies for training current orthopedic specialists.

【Key words】：physician；orthopedics；medical education