上穹窿Check韧带悬吊法矫正先天性上睑下垂

杨 超， 唐炜雅， 戴海英， 方 硕， 栗颖利， 沈 頔， 邢 新



眼整形美容

上穹窿Check韧带悬吊法矫正先天性上睑下垂

杨 超， 唐炜雅， 戴海英， 方 硕， 栗颖利， 沈 頔， 邢 新

目的 探讨应用上穹窿Check韧带悬吊法矫正先天性上睑下垂的临床效果。方法 自2013年1月至2015年12月，采用上穹窿Check韧带悬吊法矫正单侧先天性上睑下垂28例。术中按重睑切口线切开皮肤，在眶隔后方显露提上睑肌腱膜，并在睑板中1/3段横行切断提上睑肌腱膜和Müller′s肌附着直至结膜；沿结膜前面向上分离，显露结膜上穹窿后上方的Check韧带，将该韧带下拉缝合固定于睑板，悬吊矫正上睑下垂。结果 术后随访3～24个月，所有患者下垂体征均得到改善，眼睑均在60 d内基本自然闭合，无过度矫正及暴露性角膜炎发生。其中，2例患者术后出现结膜脱垂，均在45 d内自行恢复。结论 采用上穹窿Check韧带悬吊法矫正上睑下垂，其术式操作简单，效果可靠，眼睑运动接近生理状态，适用于矫正不同程度的先天性上睑下垂，值得临床推广应用。

上穹窿; Check韧带; 先天性上睑下垂

上睑下垂是临床常见的一种眼睑疾患，是指在直立位睁眼平视且无额肌收缩时，上睑缘位置低于正常水平(正常人上睑缘遮盖角膜2 mm)。低于正常水平1～2 mm者为轻度下垂，低于3～4 mm者为中度下垂，低于4 mm以上者为重度下垂[1]。根据发病时间，上睑下垂可分为先天性与后天性两大类；根据发病原因，上睑下垂又可分为神经源性、肌源性、腱膜源性和机械源性4种，且先天性上睑下垂以肌源性为主。目前，临床上矫正上睑下垂的方法至少有200余种，但治疗效果仍不令人满意[2-3]。自2013年1月至2015年12月，第二军医大学附属长海医院整形外科采用上穹窿Check韧带(check ligment of superior fornix)悬吊法矫正单侧先天性上睑下垂28例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共28例患者。男性19例，女性9例；年龄8～28岁。均为单侧上睑下垂，共28只眼。其中，轻度下垂4例，中度下垂10例，重度下垂14例。术前对所有患者的眼部进行详细检查，确定上睑下垂的严重程度及提上睑肌肌力情况，排除下颌瞬目综合征、重症肌无力、Horner综合征等其他原因所致的上睑下垂。检查所有患者的上直肌肌力均正常。

2 手术方法

采用局部麻醉或全身麻醉。术前按重睑线高度设计切口线。沿重睑设计线切开皮肤及皮下组织，切除重睑线以下的睑板前眼轮匝肌；在眶隔后方显露提上睑肌腱膜，并沿腱膜表面向上分离至Whitnall韧带水平；在睑板中1/3段横行切断提上睑肌腱膜和Müller′s肌附着至结膜表面；沿结膜前面向上分离，直到上穹窿后上方；掀起提上睑肌腱膜和Müllers肌复合组织瓣，显露结膜上穹窿后上方的Check韧带，将该韧带下拉缝合固定到睑板上缘或睑板上缘以下3～4 mm，以5-0无损伤线在内、中、外3点各缝合固定1针。通过调整翼状韧带和睑板缝合的位置来决定上睑下垂矫正的高度，术中过度矫正1～2 mm。见图1。

根据术前检查提上睑肌肌力的情况，若提上睑肌功能差(1～4 mm)，术中可自Whitnall韧带以下切除提上睑肌腱膜和Müller′s肌复合组织瓣；若提上睑肌功能尚可(≥5 mm)，则将提上睑肌腱膜和Müller′s肌复合组织瓣适当缩短后，以6-0尼龙线缝合于睑板上缘；最后以7-0尼龙线缝合重睑皮肤切口，健侧手术同重睑手术。见图2。在分离与缝合的过程中，应将角膜保护板插入结膜囊，以保护角膜，这有利于确定结膜上穹窿的位置和上穹窿Check韧带的位置。术后嘱患者避免用力闭眼，并坚持用金霉素药膏、氯霉素眼药水保护眼睛，直至睑裂能自主闭合。

3 结果

本组共28例患者。术后随访3～24个月，所有患者上睑下垂体征均得到改善，眼睑均能在60 d内基本自然闭合(图3，4)；眼睑可随眼球的上下运动，在贴合眼球的情况下伴随运动；无过度矫正及暴露性角膜炎发生。其中，2例患者术后出现结膜脱垂，均在45 d内自行恢复。

4 讨论

上睑下垂的矫正有着悠久的历史。据文献记载，公元1世纪的古罗马医学家塞尔苏斯(Celsus)和公元10世纪的阿拉伯医师扎哈拉维都曾描述通过切除部分上睑皮肤来矫正上睑下垂[3]。1806年，Antonio Scarpa(意大利眼科之父)报道了一种与古代阿拉伯医师所用方法相似的上睑下垂矫正术式，并发现切口越接近眉毛，效果越好。19世纪后半叶，上睑下垂矫正术有了较快的发展，后入路、前入路、前后联合入路、睑板切除、额肌悬吊、上直肌转位等几类基本方法相继问世，并不断衍生出一些改良术式。目前，我们常用的上睑下垂矫正技术，大多源于上述几类基本方法。

上穹窿Check韧带在文献中有很多不同的命名，如：翼状韧带、上穹窿悬韧带(suspensory ligament of superior fornix)、肌间横韧带(intermuscular transverse ligment)、联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath)等[4-5]。在解剖结构上，提上睑肌与上直肌鞘之间存在纤维联系，并且两者发出的纤维还在上直肌的止点之前继续向前延伸，并止于结膜上穹窿。这部分增厚的筋膜样结构就是上穹窿Check韧带，它起到稳定上穹窿的作用。在眼球向上转动时，上直肌带动眼球运动的同时，亦通过上穹窿Check韧带带动上穹窿上移，正是基于这样的解剖和功能基础， Holmström和Santanelli[6]最早报道将该韧带悬吊应用于矫正轻、中、重各类型的上睑下垂。2011年，潘贰等在国内最先报道了这一方法在重度先天性上睑下垂矫正中的应用[7]。根据上穹窿Check韧带的解剖特点，术者可在术中通过提上睑肌腱膜和Müller′s肌后方的结膜上穹窿的位置，较易找到该解剖结构。但需注意的是，眼球的上、下、内、外4条直肌都有相应的Check韧带，它们都是由相应的直肌鞘延伸发出韧带样的纤维结构；下直肌的Check韧带与睑囊筋膜融合，内、外直肌的Check韧带分别止于内、外眦韧带的后方，对眼球形成悬吊和固定的作用；Check韧带也同时限制了每条直肌的活动范围，故亦可视作相应直肌的限制韧带。

关于术中是否保留提上睑肌的问题，笔者认为应根据术前检查提上睑肌的肌力情况来确定。对于重度上睑下垂的患者，给予部分切除提上睑肌腱膜和Müller′s肌复合组织瓣，并不影响上穹窿Check韧带悬吊矫正上睑下垂的效果，同时有利于减轻上睑的负荷及粘连。对于提上睑肌肌力≥5 mm的轻、中度上睑下垂患者，我们还是建议保留提上睑肌腱膜和Müller′s肌复合组织瓣，但可以根据悬吊后睑板的位置行适当的缩短。关于术中上睑悬吊的高度，目前尚无多中心长期随访的临床研究报道。我们的经验还是参照提上睑肌腱膜缩短矫正上睑下垂的手术标准，即悬吊完成后，在患者自然睁眼情况下，上睑缘位于角膜上缘过矫1～2 mm的位置，同时，在自然闭眼时(在全身麻醉手术时，则由术者向下睑轻推上睑)，患侧上睑缘覆盖角膜上缘约2 mm的位置。本组患者均在全身麻醉下接受手术，到目前为止，随访所完成的28例不同程度的上睑下垂患者，未发现矫正不足或长时间过度矫正的情况。同Holmström和Santanelli的报道一致[6]。我们还观察到，术后患侧眼自然闭合的时间明显短于提上睑肌腱膜缩短或额肌瓣悬吊术矫正的上睑下垂患者。根据解剖特点分析，我们认为这得益于上穹窿Check韧带相对较为疏松且富有弹性的结构特点，能够在术后较短的时间内得到适当延长，既保留了与上直肌的关联，又保证了辅助上提眼睑的作用。但是，这种松弛与延长是否会影响到该术式远期的效果，目前还未可知，有待进一步地长期随访研究。在患侧眼能自然闭合前用金霉素药膏、氯霉素眼药水保护眼睛是必要的，尤其是在睡眠时。本组中有2例患者出现结膜脱垂的情况，但均在45 d内自行恢复。这可能与结膜水肿、上穹窿以下结膜分离范围广，以及上穹窿悬韧带下移有直接的关系。除此以外，未见其他严重的并发症。

图1 上穹窿Check韧带悬吊矫正上睑下垂的手术步骤 a.沿重睑线切开皮肤，显露眶隔与睑板 b.在眶隔后方显露提上睑肌腱膜 c.在睑板上缘中1/3切开提上睑肌腱膜 d.显露上穹窿Check韧带 e.下拉上穹窿Check韧带 f.将上穹窿Check韧带缝合于睑板 图2 提上睑肌腱膜缩短+上穹窿Check韧带悬吊矫正上睑下垂的手术步骤 a.沿重睑线切开皮肤，显露眶隔与睑板 b.在眶隔后方显露提上睑肌腱膜并在睑板上缘切开 c.显露并下拉上穹窿Check韧带 d.缝合固定提上睑肌腱膜与Müller′s肌于睑板上缘 e.切除过多的提上睑肌腱膜与Müller′s肌 f.加强缝合数针

Fig 1 Operating surgical procedure of for correction of blephroptosis corrected with by suspension of upper conjunctival fornix check ligament a. exposure of the orbital septum and tarsal plate by incising the skin along the double eyelid line. b. exposure of the levator aponeurosis behind the orbital septum. c. dissection of the levator aponeurosis and Müller′s muscle on the middle 1/3 of the tarsal plate (tarsus). d. exposure of check ligament. e. pulling down of the check ligament. f. suture of the check ligament to the tarsal plate. Fig 2 Procedure of levator palpebrae superioris aponeurosis shortening and upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. the exposure of the orbital septum and tarsal plate by incising the skin along the double eyelid line. b. dissection of the levator aponeurosis behind the orbital septum. c. exposure of check ligament and pulling down. d. suture and fixation of the aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle and Müller′s muscle to the superior margin of the tarsal plate. e. excision of the redundant aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle and Müller′s muscle. f. reinforced suture of the check ligament.

图3 上穹窿Check韧带悬吊矫正上睑下垂手术前后对比 a.术前 b.术后3个月睁眼 c.术后3个月闭眼 图4 提上睑肌腱膜缩短+上穹窿Check韧带悬吊矫正上睑下垂手术前后对比 a.术前 b.术后3个月睁眼 c.术后3个月闭眼Fig 3 Comparison between the preview and the postview of the ptosis corrected by the upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. preview. b. postview with eyes open at 3 months. c. postview with eyes closed at 3 months. Fig 4 Comparison between the preview and the postview of the ptosis corrected by the levator palpebrae superioris aponeurosis shortening and upper conjunctival fornix check ligament suspension. a. preview. b. postview with eyes open at 3 months. c. postview with eyes closed at 3 months.

综上所述，上穹窿Check韧带悬吊法上睑下垂矫正术，操作简单，效果可靠，恢复快，眼睑运动接近生理状态，可用于矫正不同程度的先天性上睑下垂，值得临床应用和进一步观察。

[1] 王志刚, 曲妙轩, 许黎平, 等. 离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索治疗轻度上睑下垂[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2014,10(5):277-278.

[2] 崔永言, 朱 辉, 郑海霞, 等. 上睑提肌缩短术在重度上睑下垂治疗中的疗效观察[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015,26(5):273-275.

[3] Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery[J]. Aesthetic Plast Surg, 1988,12(3):129-152.

[4] Holmström H, Bernström-Lundberg C, Oldfors A. Anatomical study of the structures at the roof of the orbit with special reference to the check ligament of the superior fornix[J]. Scand J Plast Recoustr Surg Hand Surg, 2002,36(3):157-159.

[5] Hwang K, Shin YH, Kim DJ. Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(1):241-245.

[6] Holmström H, Santanelli F. Suspension of the eyelid to the check ligament of the superior fornix for congenital blepharoptosis[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2002,36(3):149-156.

[7] 潘 贰, 张 毓, 李 琳, 等. 翼状韧带悬吊矫正先天性重度上睑下垂[J]. 中华整形外科杂志, 2011,27(4):253-256.

Correction of congenital blepharoptosis with suspension of upper fornix check ligament

YANG Chao, TANG Wei-ya, DAI Hai-ying, FANG Shuo, LI Ying-li, SHEN Di, XING Xin.

(Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

XINGXin,Email:xingxin57@163.com

Objective To evaluate the clinical result of suspension of upper fornix check ligament for correcting the congenital blepharoptosis. Methods Since From Jan. 2013 to Dec. 2015, 28 cases with congenital blepharoptosis were treated with suspension of the upper fornix check ligament. The skin was incised along the double eyelid line to expose the levator aponeurosis behind the orbital septum. The levator aponeurosis and Müller′s muscle were dissected on the middle 1/3 of the tarsal plate (tarsus), the check ligament was found at the upper conjunctival fornix, then the check ligament was pulled down and sutured to the anterior-superior part of the tarsal plate to correct congenital blepharoptosis. Results The follow-up was performed for 3 to 24 months. All were satisfied with good cosmetic results. Their eyelids could close naturally within 60 days without overcorrection and exposure keratitis. Of them the 28 patients, 2 cases of patients were with postoperative conjunctival prolapse, which were and recovered within 45 days without any treatment. Conclusion The application of suspension of upper fornix check ligament is quite simple and reliable in correcting the congenital ptosis with palpebral movement in a proximate physiology state. It is worthy of clinical application because it is effective for to congenital ptosis at different degrees of correction.

Upper fornix; Check ligament; Congenital blepharoptosis

200433 上海，第二军医大学附属长海医院 整形外科

共同第一作者：杨 超(1978-)，男，浙江江山人，主治医师，讲师，博士研究生;唐炜雅(1991-)，女，江苏盐城人，医师，硕士研究生.

邢 新，200433，第二军医大学附属长海医院 整形外科,电子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.002

R622

A

1673-7040(2016)05-0261-04

2016-03-22)