糖尿病高血糖危象患者血清降钙素原的变化

李佳，李益，晏丕军

（泸州医学院附属医院 内分泌科，四川 泸州 646000）

糖尿病高血糖危象患者血清降钙素原的变化

李佳，李益，晏丕军

（泸州医学院附属医院 内分泌科，四川 泸州 646000）

目的评价糖尿病高血糖危象（HC）患者血清降钙素原（PCT）水平的变化及其影响因素。方法将HC患者分为HC感染组、HC非感染组，另设糖尿病非HC组。分别测定3组患者入院时的PCT、血乳酸、血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞率、血尿淀粉酶等临床指标。比较各组PCT水平的变化。将HC非感染组分为高血糖高渗综合征（HHS）亚组和酮症酸中毒（DKA）亚组，比较两组PCT水平的变化，分析PCT与各临床指标之间的关系。结果HC感染组PCT值明显高于两组无感染的糖尿病患者，但在无感染的情况下，糖尿病并HC 组PCT水平仍然明显高于糖尿病无HC组。对两组HC患者进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，PCT值ROC曲线下面积仅0.685，甚至小于外周血WBC和中性粒细胞率的ROC曲线下面积。非感染DKA亚组与非感染HHS亚组PCT水平比较差异无统计学意义，分别对两组进行以PCT为因变量、各临床指标为自变量的多元逐步回归分析，两个回归方程都纳入血乳酸这一指标。结论糖尿病并HC时，即使在无感染的情况下，血PCT值也常明显升高。不管是HHS还是DKA，PCT的升高与血乳酸水平的升高密切相关。在HC发生时PCT对感染的诊断价值有限。

降钙素原；高血糖危象；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗综合征；感染

糖尿病高血糖危象（hyperglycemic crises，HC）包括高血糖高渗综合征（hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ke toacidosis，DKA），是糖尿病两个最重要的急性并发症，也是临床常见的危急重症。感染是其常见诱因和合并症。对感染的早期诊断和治疗是HC抢救的重要措施。血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）作为细菌感染性脓毒血症的敏感诊断指标已被临床广泛接受，但在HC发生的情况下，PCT的变化怎样，对感染的诊断价值如何，目前研究不多。本实验检测HHS、DKA患者在有无感染的情况下外周血PCT的水平，以评价其在HC发生时的临床变化及意义。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2013年7月1日-2015年6月30日在本院内分泌科住院的HC患者（包括HHS和DKA）160例。其中男性84例，女性76例；年龄38～74岁，平均62.7岁。糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病的诊断及分型标准，排除继发性糖尿病、妊娠期糖尿病。HHS、DKA诊断标准符合中华医学会糖尿病学分会2012年版中国高血糖危象诊断与治疗指南［1］。根据有无感染分为HC感染组和HC非感染组。HC感染组男性43例，女性37例；年龄38～71岁，平均61.1岁。HC非感染组男性41例，女性39例；年龄41～74岁，平均64.3岁。感染评价以病原学检测阳性作为指标。非感染组经住院期间临床表现、血尿常规、肺部影像学、腹部B超等动态观察排除感染。

另设糖尿病对照组（糖尿病无HC组）50例，无DKA，无感染依据。男性26例，女性24例；年龄36～77岁，平均62.6岁。3组排除指标：其他糖尿病急性并发症，如乳酸性酸中毒、自身免疫性疾病、手术、创伤、休克、严重肝肾功能损害（肾小球滤过率＜30 ml/min）、胰腺炎、肿瘤、血液系统疾病。各组间在年龄、性别、种族等因素上保持齐同可比性。

1.2研究方法

所有患者入院后（感染组在应用抗生素之前）立即进行血PCT检测并同时进行血酮、血乳酸、肾功能、电解质、血尿常规、淀粉酶等各项常规指标检测，考虑感染者同时收集标本进行病原学检查，随后有明确抗生素应用指征者予以抗生素治疗。空腹12 h后次晨抽取静脉血查肝功能、血脂等。血PCT检测采用电化学发光法，仪器系罗氏公司全自动免疫分析仪（Elecsys 2010）。血乳酸测定采用英国朗道试剂盒，日立7600-20生化全自动分析仪，以氧化酶法测定。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，多组间比较用单因素方差分析并以LSD检验进行两两比较。PCT、血白细胞（white blood cell，WBC）计数、中性粒细胞率等对感染的诊断价值用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）分析，参数间相关性用Pearson相关分析，以多元逐步回归分析影响PCT的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1糖尿病对照组、HC非感染组和HC感染组的主要临床指标比较

3组患者谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase AST）、血尿淀粉酶、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血乳酸、B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、超敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T，hs-TnT）以及PCT各指标经单因素方差分析，差异有统计学意义。两两比较发现无论有无感染，发生HC的两组上述各指标均明显高于糖尿病无HC组。有感染的糖尿病患者PCT明显高于无感染的两组糖尿患者。在同样无感染的情况下，发生HC的糖尿患者PCT值达（0.79±0.74）ng/ml，明显高于无HC的糖尿病患者（0.07±0.05）ng/ml。见表1。

2.2HC两组PCT、WBC、中性粒细胞率诊断感染的ROC曲线分析

对有无感染的两组HC患者PCT、WBC、中性粒细胞率诊断感染的价值进行ROC曲线分析，可见PCT的ROC曲线下面积仅0.685，低于WBC和中性

粒细胞率的ROC曲线下面积，后两者曲线下面积分别为0.706和0.702。见附图。

表1　糖尿病对照组、HC非感染组和HC感染组的主要临床指标比较 （±s）

表1　糖尿病对照组、HC非感染组和HC感染组的主要临床指标比较 （±s）

注：1）与糖尿病无HC组比较，P＜0.05；2）与HC无感染组比较，P＜0.05

组别TG/ （mmol/L）糖尿病无HC组（n=50）　24.91±3.02　138.04±14.73　81.56±11.89　11.17±3.53　8.72±2.05　4.84±0.88　2.90±1.35 HC非感染组（n=80）　24.35±3.39　134.59±16.70　84.41±9.31　26.17±15.361）　9.60±2.291）　5.58±1.401）　3.53±2.97 HC感染组（n=80）　25.01±2.95　136.82±13.37　83.79±10.02　22.54±11.791）　9.99±2.051）　5.26±1.131）　4.14±3.331）F值　0.969　0.901　1.247　24.506　5.471　5.988　2.990 P值　0.381　0.408　0.290　0.000　0.005　0.003　0.052 BMI/ （kg/m2）SBP/ mmHg DBP/ mmHg GLU/ （mmol/L）HbA1c/ %?TC/ （mmol/L）组别血酮/ （mmol/L）糖尿病无HC组（n=50）　0.93±0.22　2.95±0.78　29.76±10.02　30.44±7.59　66.02±10.66　119.10±40.99　0.12±0.17 HC非感染组（n=80）　1.072±0.27　3.19±0.91　76.91±47.751）　59.30±33.571）　129.96±93.631）　394.37±201.531）　2.95±2.41）HC感染组（n=80）　1.00±0.31　3.32±0.881）　84.56±55.041）　75.63±43.241）2）　136.29±90.491）321.55±193.381）2）　3.28±2.301）F值　1.495　2.774　24.712　27.177　13.323　39.535　40.644 P值　0.227　0.065　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000 HDL/ （mmol/L）?LDL/ （mmol/L）?ALT/ （u/L）AST/ （u/L）血淀粉酶/ （u/L）尿淀粉酶/ （u/L）PCT/ （ng/ml）糖尿病无HC组（n=50）　63.32±13.18　0.26±0.29　7.80±1.26　0.70±0.05　68.53±14.22　0.03±0.02　0.07±0.05 HC非感染组（n=80）　123.31±50.391）　4.87±2.781）　12.03±4.911）　0.79±0.081）　86.46±40.911）　0.25±0.311）　0.79±0.741）HC感染组（n=80）　113.92±45.571）　6.34±3.801）2）　14.85±4.091）2）　0.84±0.051）2）　130.96±69.551）2）　0.63±0.791）2）　1.41±1.301）2）F值　33.285　69.214　47.975　79.475　27.780　21.423　32.368 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000组别Scr/ （μmol/L）血乳酸/ （mmol/L）WBC/ （×109/L）中性粒细胞率/%BNP/ （pg/ml）hs-TnT/ （ng/ml）

表2　HHS和DKA亚组主要临床指标比较 （n=40，±s）

表2　HHS和DKA亚组主要临床指标比较 （n=40，±s）

组别HbA1c/%无感染HHS亚组　24.86±3.48　133.33±16.26　83.55±8.92　39.06±10.41　10.58±2.38无感染DKA亚组　23.85±3.27　135.85±17.25　84.73±10.05　13.28±5.33　8.62±1.72 t值　1.346　-0.674　-0.553　13.940　4.236 P值　0.182　0.502　0.582　0.000　0.000 BMI/ （kg/m2）SBP/ mmHg DBP/ mmHg GLU/ （mmol/L）组别AST/ （u/L）无感染HHS亚组　5.91±1.55　4.43±3.72　0.98±0.24　3.35±0.90　80.37±50.66　60.12±33.53无感染DKA亚组　5.25±1.15　2.63±1.55　1.05±0.29　3.04±0.91　73.45±45.03　58.48±34.02 t值　2.143　2.821　-1.127　1.572　0.645　0.218 P值　0.035　0.006　0.263　0.120　0.521　0.828 TC/ （mmol/L）?TG/ （mmol/L）?HDL/ （mmol/L）?LDL/ （mmol/L）?ALT/ （u/L）组别WBC/ （×109/L）无感染HHS亚组　110.35±80.19　383.26±194.81　1.00±0.61　137.50±50.51　4.25±2.71　13.10±5.28无感染DKA亚组　149.57±102.66　405.48±209.91　4.91±1.89　109.13±46.69　5.48±2.74　10.96±4.32 t值　-1.904　-0.491　-12.425　2.609　-2.015　1.987 P值　0.061　0.625　0.000　0.011　0.047　0.051血淀粉酶/ （u/L）尿淀粉酶/ （u/L）血酮/ （mmol/L）Scr/ （μmol/L）血乳酸/ （mmol/L）PCT/ （ng/ml）无感染HHS亚组　0.81±0.09　87.08±40.95　0.33±0.34　338.83±14.12　7.39±0.03　0.64±0.52无感染DKA亚组　0.76±0.07　85.83±41.39　0.18±0.27　299.95±13.70　7.14±0.20　0.95±0.90 t值　2.667　0.135　2.179　12.499　8.070　-1.848 P值　0.009　0.893　0.032　0.000　0.000　0.068组别中性粒细胞率/%?BNP/ （pg/ml）hs-TnT/ （ng/ml）血渗透压/ （mmol/L）pH

2.3HHS和DKA亚组临床指标比较

将所有无感染的HC患者分为HHS亚组和DKA亚组，两组临床指标比较结果表明，HHS患者Scr、hs-TnT明显高于DKA组，但血乳酸水平明显低于DKA组。两组PCT值比较差异无统计学意义，但DKA组较HHS组有升高的趋势。见表2。

2.4HHS和DKA亚组影响PCT因素的Pearson简单相关和多元逐步回归分析

对40例无感染的HHS亚组患者的各临床指标进行Pearson简单相关分析，发现PCT仅与Scr、血乳酸、hs-TnT、血渗透压呈正相关，相关系数分别为0.390、0.411、0.324和0.445。以PCT为因变量，其余各指标为自变量（GLU因纳入渗透压的计算公式故排除在外，纳入标准P＜0.05，排除标准P＞0.10）进行多元逐步回归分析，仅血渗透压、血乳酸、WBC 3个指标进入回归方程，回归方程如下：PCT=-5.278+0.016×血渗透压+0.056×血乳酸+0.027×WBC，3者标准化回归系数分别为0.423、0.287和0.275。见表3。

以同样方法对40例无感染的DKA亚组患者进行简单相关分析，PCT与血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、pH、WBC相关，相关系数分别为0.508、0.414、0.436、0.514、-0.491和0.426。以PCT为因变量，其余各指标为自变量（GLU因纳入渗透压的计算公式故排除在外，纳入标准P＜0.05，排除标准P＞0.10）进行多元逐步回归分析，仅血乳酸、血淀粉酶2个指标进入回归方程，回归方程如下：PCT=-0.102+ 0.112×血乳酸+0.003×血淀粉酶，两者标准化回归系数分别为2.219和2.141。见表4。

附图　HC两组PCT、WBC、中性粒细胞率诊断感染的ROC曲线

表3　无感染的HHS亚组多元逐步回归分析

表4　无感染的DKA亚组多元逐步回归分析

3　讨论

以HHS和DKA为主要表现的HC是糖尿病最常见的危急重症，其病理生理的严重紊乱，如酸中毒、脱水、电解质紊乱以及循环衰竭等均可导致组织器官的严重损害甚至危及患者生命。本研究中发生HC的160例糖尿病患者肝功能、肾功能、BNP、hs-TnT、血尿淀粉酶等指标均明显高于非HC的糖尿病患者，可见组织器官的损害是显而易见的。这样突出的病理生理紊乱是否会影响血PCT值，在HC发生时血PCT对感染的诊断价值如何，目前国内相关报道极少，本研究正是针对这一问题进行探讨。

笔者发现，合并感染的糖尿病患者PCT明显高于非感染的糖尿病患者，即使在无感染的情况下，发生HC时，糖尿患者外周血PCT值仍明显高于非HC糖尿病患者。用ROC曲线评价HC发生时PCT、WBC、中性粒细胞率对感染的诊断价值，笔者发现PCT的ROC曲线下面积仅0.685，甚至低于WBC、中性粒细胞率的ROC曲线下面积。可见在HC发生时外周血PCT值有所升高，合并感染时数值可能进一步升高，但其对感染的诊断价值有限。本研究例数不算太多，如果进一步扩大样本量，HC发生时PCT对感染的诊断价值是否会有所提高，甚至能找到有意义的切点值，可以进一步研究，但该切点值显然应该明显高于PCT临床应用专家共识所推荐的常见感染切点值（0.25 ng/ml）［2］。

本研究中，无感染的HHS和DKA两组PCT值比较，差异无统计学意义，但DKA组患者PCT的升高趋势更为明显。用简单相关分析及多元逐步回归分析探讨无感染情况下，PCT升高的影响因素时，笔者看到HHS时，PCT的升高与血渗透压、血乳酸、WBC关系紧密。DKA发生时，PCT的升高与血乳酸、血淀粉酶的升高联系紧密。可见不管何种HC情况下，PCT的升高均与血乳酸密切相关。本研究中DKA一组血乳酸水平明显高于HHS一组，而DKA组患者PCT的相对升高趋势也可能与此有关。血乳酸是组织低灌注和氧供不足的早期敏感生化指标。正常情况下，机体通过葡萄糖有氧氧化产生能量，乳酸产量不多，并可以通过肝脏迅速代谢，血乳酸水平不超过2 mmol/L。缺氧时糖酵解产生大量乳酸，超过机体清除能力。血乳酸水平能在一定程度上反映机体的氧供、代谢和灌注情况，且检测容易，大量研究已显示，外周血乳酸水平能较好地评估各脏器功能，反映病情的严重程度和判断预后［3-5］。PCT与乳酸的紧密联系在脓毒血症的研究中也有发现［6］。但在无感染情况下，在糖尿病危急重症情况下这种联系是否仍然存在，既往研究均未涉及。本研究证实，HC发生时即使无感染存在PCT也可能明显升高，PCT与血乳酸存在显著正相关关系。PCT的升高并非感染所致，是组织器官灌注不足，是功能障碍的表现，将PCT与血乳酸2指标进行综合评估，更有助于临床对PCT价值的综合判断。

总之，糖尿病并HC时，即使在无感染的情况下，血PCT值也常明显升高，PCT的升高与血乳酸水平的升高密切相关，这是组织器官灌注不足、缺氧的表现。在HC发生时PCT对感染的诊断价值有限。

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年版）［J］.中华糖尿病杂志，2013，5（8）：449-461.

［2］降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原急诊临床应用的专家共识［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（9）：944-951.

［3］HUSAIN F A，MARTIN M J，MULLENIX P S，et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity［J］. AM J Surg，2003，185（5）：485-491.

［4］THORSTEN S，STEFANIE S，BILLY S，et al.Lactate infusion at rest increases BDNF blood concentration in humans［J］.Neurose Letters，2011，488（3）：234-237.

［5］BARI M，DOUGLAS W，ZDENKA R，et al.The importance of blood lactate clearance as a predictor of early mortality following the modified norwood procedure［J］.EurJ Cardiothorac Surg，2011，40（5）：1207-1214.

［6］刘红栓，张茜，何新华.降钙素原和血乳酸评估严重脓毒症患者预后的临床意义［J］.中华急诊医学杂志，2015，24（6）：664-666.

（申海菊 编辑）

Changes of serum procalcitonin level in patients with diabetic hyperglycemic crisis

Jia Li，Yi Li，Pi-jun Yan
（Department of Endocrinology，the Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To explore the changes of serum procalcitonin（PCT）in patients with diabetic hyperglycemic crisis（HC）.Methods The serum PCT，lactic acid，white blood cell（WBC），neutrophil rate，blood amylase，urinary amylase and the other clinical parameters were determined in 160 patients with HC and 50 diabetic patients without HC.The 160 HC patients were divided into 2 groups：HC with infection and HC without infection.The PCT level was compared between the three groups.The HC patients without infection were divided into hyperosmolar hyperglycemic syndrome（HHS）subgroup and diabetic ketoacidosis（DKA）subgroup.The PCT level was compared between the two subgroups，the relationships of PCT with other clinical parameters were analyzed.Results The serum PCT levels in the HC patients with infection were remarkedly higher than those in the HC patients without infection and the diabetic patients without HC.But when there was no infection，serum PCT level in the HC patients was still higher than that in the diabetic patients without HC.Receiver operating characteristic（ROC）curve presented that the area under curve（AUC）of PCT （0.685）was smaller than that of white blood cell（0.706）and neutrophil rate（0.702）.In the HHS and DKA subgroups without infection，the serum PCT was positively correlated with serum lactic acid（r=0.411 and 0.514）.Serum lactic acid entered respectively the multiple regression equations of PCT as a dependent variable. Conclusions Even if there is no infection，serum PCT is higher in HC patients than in diabetic patientswithout HC.Serum lactic acid is the independent contributing factor for PCT.The diagnostic value of PCT for infection is limited in diabetic patients with HC.

procalcitonin；hyperglycemic crisis；diabetic ketoacidosis；hyperosmolar hyperglycemic syndrome；infection

R587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.010

1005-8982（2016）09-0049-05

2015-11-25