三孔法3D腹腔镜与2D腹腔镜前列腺癌根治术的初步比较研究

徐东亮，　谈鸣岳，　何　屹，　王　华，　侯岩松，　荆翌峰，　赵　炜，　蒋　琪，赵福军，　夏术阶



前列腺癌专题

三孔法3D腹腔镜与2D腹腔镜前列腺癌根治术的初步比较研究

徐东亮，谈鸣岳，何屹，王华，侯岩松，荆翌峰，赵炜，蒋琪，赵福军，夏术阶

第一作者/通讯作者： 徐东亮，男，副教授，副主任医师，研究方向：泌尿生殖系肿瘤的临床与基础研究，E-mail：urologistdlx@126.com

【摘要】目的比较经腹膜外途径三孔法3D腹腔镜与2D腹腔镜下前列腺癌根治术的近期临床疗效。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月共31例行三孔法腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术患者的临床资料，所有手术均为同一人主刀完成，其中3D腹腔镜组16例，病例来自上海市第一人民医院；2D腹腔镜组15例，病例来自嘉兴市第一医院。对比两组的手术时间，保留性神经，术中出血量，术后住院天数，手术切缘阳性率，术后生化复发率，术后尿失禁发生率等指标的差异。结果31例前列腺癌根治术均在腹腔镜下完成。其中3D腹腔镜组均成功采用三孔法；2D腹腔镜组采用三孔法完成13例，2例中转五孔法完成。3D腹腔镜组手术时间为55～125 min，平均88 min；尿道吻合时间5～18 min，平均10 min；术中出血20～200 ml，平均60 ml；术后轻度尿失禁2例(12.5%)；术中保留性神经8例(50.0%)；切缘阳性1例(阳性率6.3%)。2D腹腔镜组手术时间为80～180 min，平均105 min；尿道吻合时间10～26 min，平均15 min；术中出血30～400 ml，平均105 ml；术后轻度尿失禁3例(23.1%)；术中保留性神经4例(30.8%)；切缘阳性3例(23.1%)。31例术后病理均证实为前列腺癌，Gleason评分5～9分。术后随访4～25个月，其中4例生化复发，3D和2D腹腔镜组各2例。结论与2D相比3D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术的解剖层次更清晰、缝合更精准、操作更简便。三孔法3D腹腔镜前列腺癌根治术具有较高的安全性和可行性。

【关键词】3D腹腔镜；前列腺癌；根治性前列腺切除术；三孔法

前列腺癌是欧美等西方发达国家男性最高发的恶性肿瘤之一。随着人口老龄化的加速、饮食结构的越来越西化，我国前列腺癌的发病率越来越高，呈逐年上升趋势[1]。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的金标准[2]。腹腔镜下根治性前列腺切除术因其创伤小、术野清晰并与开放手术疗效相似的优点而在临床上得到广泛应用。随着各类微创技术的发展，如高清腹腔镜、3D腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等产品的更新换代，腔镜下前列腺癌根治术已成为目前局限性前列腺癌的首选手术治疗方案[3]。2014年1月至2015年12月我们采用3D腹腔镜高清系统，成功完成了三孔法前列腺癌根治术16例，并与同期进行的2D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术进行对比分析，现将结果总结报道如下。

1对象与方法

1.1临床资料2014年1月至2015年12月共31例穿刺病理证实的前列腺癌患者，由同一医师行腹腔镜下三孔法腹膜外途径前列腺癌根治术。其中3D腹腔镜16例(病例来自上海市第一人民医院)，2D腹腔镜15例(病例来自嘉兴市第一医院)。两组患者身体状态良好，无严重心肺疾病，预期寿命≥10年，无严重出血倾向或血液凝固性疾病，无骨转移或其他转移。两组患者术前基本资料比较无明显差异(见表1)。

1.2手术方法患者术前2 d开始常规进行肠道准备并预防性应用口服抗生素，术前清洁洗肠。术前30 min预防性应用二代头孢类或三代喹诺酮类抗生素。

表1　两组三孔法腹腔镜前列腺癌根治术患者基本资料比较

注：2D组15例中有2例中转五孔法完成手术，来纳入本表统计。

3D腹腔镜组采用美国Viking高清双通道3D腹腔镜系统，手术器械采用常规腹腔镜器械，术者术中佩戴无源偏振眼镜。2D腹腔镜组采用德国STORZ或日本Olympus高清腹腔镜系统，手术器械采用常规腹腔镜器械，术者术中无需佩戴无源偏振眼镜。

两组手术方法一致，均采用张骞医师经腹膜外途径的三孔法[4]，并结合自身技术特点稍加改进：患者气管插管+静脉复合麻醉后，取20°～30°脚高、10°～15°头低仰卧位，常规消毒铺巾，留置导尿管。取脐下小切口约2～3 cm，逐层切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，钝性撑开肌层，进入腹膜外间隙，置入自制气囊，注气600～800 ml，扩张膀胱前间隙，置入10 mm Trocar，丝线缝合并固定，建立气腹，维持气腹压力为14 mmHg。在直视下，分别选择左右髂前上棘与脐连线的腹直肌外缘穿刺置入5 mm、12 mm Trocar各1枚。清理并分离出耻骨后间隙，暴露双侧盆底筋膜反折，超声刀切开双侧筋膜反折，必要时切断部分耻骨前列腺韧带，从侧面显露前列腺尖部，用2-0 V-locTM(Conviden, 美国)倒刺免打结缝线8字法贯穿缝扎阴茎背深复合体，牵拉导尿管并确定前列腺与膀胱颈交界位置，在前列腺与膀胱颈之间的无血管处用超声刀结合双极电凝进行钝锐性分离并向两侧延伸，充分游离并离断膀胱颈，显露双侧输精管及精囊，切断输精管，提起输精管，打开狄氏筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，再予Hem-O-lok夹闭双侧前列腺侧韧带，于筋膜内离断前列腺侧韧带，保留血管神经束，沿两侧前列腺包膜侧面向尖部分离，在尖部于阴茎背深复合体结扎线近端，切开前列腺尖部并游离出尿道，剪刀直视下剪断尿道，最后完整切除前列腺。用2-0可吸收单荞缝线在导尿管指引下行膀胱及尿道的连续吻合。切除前列腺、精囊放入标本袋，由正中切口取出。耻骨后留置引流管，缝合各穿刺口，术毕。记录手术时间、术中出血量、性神经保留情况以及手术并发症等。

1.3随访术后3个月进行首次随访，包括PSA检查、有无尿失禁等。无症状患者术后2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次。连续2次血清tPSA≥0.2 μg/L定义为前列腺癌生化复发。控尿定义为不使用尿垫，日常活动不漏尿或偶尔少许漏尿，反之定义为尿失禁。

1.4统计学方法比较两组的手术时间、尿道吻合时间、术中出血量、切缘阳性率、保留性神经的成功率、术后尿失禁的发生率以及生化复发率等。手术时间计算以气腹建立好为手术开始时间，缝合皮肤切口为手术结束时间。采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

31例前列腺癌根治术均在腹腔镜下经腹膜外途径完成，无1例中转开放手术，无明显并发症。其中3D腹腔镜组均成功完成三孔法，无1例中转四孔或五孔法；2D腹腔镜组13例采用三孔法完成，2例中转五孔法完成(数据不纳入统计)。

3D腹腔镜组在手术时间、尿道吻合时间、术中出血量、性神经保留情况、切缘阳性率等与2D腹腔镜组相比差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。两组在引流管留置时间、尿管留置时间、住院天数等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

两组31例患者术后均获得随访。3D组随访时间4～20个月，中位时间12个月，3个月后尿失禁发生率12.5%；生化复发率12.5%；2D组随访时间5～25个月，中位时间14个月，3个月后尿失禁发生率23.1%；生化复发率15.4%(表2)。

表2　两组三孔法腹腔镜前列腺癌根治术患者的术中、术后临床资料比较

3讨论

近年来，随着人们健康意识和体检筛查的越来越普及，越来越多的低级别、局限性前列腺癌被检出，并且前列腺癌患者的年龄也越来越轻。因此，人们对前列腺癌的治疗效果不单纯的要求前列腺癌得到根治，对术后尿控、性功能等的恢复也越来越重视。前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一。腹腔镜下前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是由Schuessler等于1992年首次开展[5]。经过20年的发展完善，尤其是腹腔镜显示系统的不断更新换代，LRP的关键技术已逐渐标准化。LRP具有损伤小，手术野及解剖结构清晰，术中、术后并发症少，术后康复快等优点，并且可以达到与开放手术相似的疗效[6]。然而传统的腹腔镜因二维视野的限制，不能准确的体现开放手术的手术视野。腹腔镜缺乏深度感知的反馈，使得外科医生在操作腹腔镜的时候不能像开放手术一样做出准确的判断，从而大大限制了腹腔镜的发展。即使是有经验的外科医生，也需要花很长的时间来获得深度视野。正因如此，随着腹腔镜使用的不断增加，上个世纪90年代，三维显示系统被引入腹腔镜系统，从而使得腹腔镜操作更加安全和快捷[7]。

Cleveland术式是LRP最常见的术式之一，常规需要放置4～5个套管[8]。但较多的套管增加了出血、内脏损伤及切口疝的发生率，并影响美观。基于对手术微创化和美容性的不懈追求，张骞等[9]在四孔法LRP的基础上，提出了创伤更小的三孔法LRP。通过实践证明，三孔法LRP完全可行，并具有他自身的优势，这是因为：四孔法中常出现协助显露视野的诸如拉钩等器械相互交错，形同“打架”的现象，而三孔法的所有操作均由单一术者完成，助手只需要协助摄像，从而降低了术者与助手间技术配合的难度，提高了效率；三孔法减少了一个套管的穿刺等操作，操作程序更简化，降低了由穿刺引起的出血、组织损伤等并发症[9]。

我们在熟练开展四孔、五孔法LRP的基础上，结合张骞等人的技术，开展了三孔法LRP。但由于三孔法术中没有助手的帮助，要求术者对手术解剖层次的辨认更准确，操作的准确度更高。如手术视野出血较多、层次不清，特别是腹腔镜显示系统不清晰时，将大大增加手术难度，甚至不能以三孔法完成，需要中途增加套管，寻求助手的帮助。本研究中15例三孔法2D腹腔镜前列腺癌根治术，有2例因视野不清、术中出血较多而改五孔法LRP。2012年底上海市第一人民医院泌尿外科在国内较早引入3D高清腹腔镜系统，迅速开展了泌尿外科各类3D腹腔镜手术，包括前列腺癌根治、膀胱癌根治等复杂手术。在2014年2月开始在2D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术的基础上顺利开展了三孔法3D腹腔镜前列腺癌根治术。通过比较发现，3D腹腔镜在手术时间、尿道吻合时间、出血量、性神经保留、切缘阳性率、术后尿控恢复等方面，均比2D腹腔镜具有明显的优势。

3D腹腔镜高清系统改善了医生对腹腔镜下深度的感知，这是在普通2D腹腔镜下无法实现的。在2D腹腔镜手术中，缺乏对器官组织的深度和层次的感知是困扰外科医生的最大难题，而3D腹腔镜高清系统在还原了真实的三维立体手术视野和最精确的空间定位的同时，最大限度地提供了解剖的深度和立体层次，提高了疑难复杂手术的精确度，降低了操作风险[10]。正因为如此，通过3D腹腔镜行三孔法LRP更具有优势，术中的前列腺周围的解剖层次清晰，可完整的还原盆底的解剖结构，准确定位，避免了前列腺包膜损伤导致的严重出血。在3D视野下，切开盆底筋膜可清晰显示盆底肌群、与前列腺之间的无血管区，从而更有益于阴茎背深静脉复合体的显露和缝扎。确切的阴茎背深复合体缝扎是降低术中出血风险的重要步骤。在3D腹腔镜的放大和立体层次显示下，前列腺与膀胱肌层之间的间隙更加确切，从而更有利于膀胱颈口的保留和前列腺尖部的识别，有利于游离较长尿道和保护尿道内括约肌。完整的膀胱颈部环状肌群和足够长的尿道，是尿控恢复的重要保障。

前列腺癌术后阴茎勃起功能的恢复主要依赖于术中对神经血管束的保留，神经血管束是由盆丛发出的支配阴茎勃起的海绵体神经组成，于前列腺的后外侧，走行于前列腺包膜和提肛肌筋膜之间，在前列腺尖部水平上行至膜部尿道两侧，于尿道外侧和后外侧穿过尿生殖膈。因此手术中应紧贴前列腺包膜分离，并避免使用能量平台。3D腹腔镜的立体视野也使以上的结构层次更加清晰，因此使分离更为精确，从而为性神经的保留提供可能。

膀胱颈口与后尿道的吻合是腹腔镜前列腺癌根治术的关键步骤之一。在传统2D腹腔镜前列腺癌根治术中，持针时缝针的角度往往难以调整，缝合时缝针的进针角度与出针方向也难以判断，这些均会影响到手术的进程及缝合的效果。往往是腹腔镜手术失败的主要原因。但在3D腹腔镜的高清立体效果下，大大降低了缝合的难度，对进针和出针的角度可很好的把控，尿道和膀胱黏膜清晰可见，可以做到黏膜对合缝合，缝合确切，大大降低术后尿漏、尿道狭窄等并发症的发生[11]。

然而，3D腹腔镜在前列腺癌根治术中运用时也有一些不足之处，由于3D腹腔镜采用的是双通道平行的光学镜头，因此不能够像普通腹腔镜镜头那样左右旋转，通过调整获得不同的视野[12]。此外，目前尚未有裸眼3D腹腔镜系统，手术时术者和助手均需要佩戴无源偏振眼镜，对长期使用2D腹腔镜的术者来说需要一段时间的适应过程，并且长期使用可引起头痛、恶性、呕吐、视疲劳等不适[13]。

本组研究显示，3D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术是安全、可行的，与2D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术相比，3D腹腔镜在手术时间、尿道吻合时间、失血量、术后尿控等方面都明显优于2D腹腔镜。但由于研究的病例数偏少、随访时间较短，3D腹腔镜三孔法前列腺癌根治术的肿瘤治疗效果、长期功能恢复上尚有待大样本前瞻性的研究。

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作者单位：200080上海，上海市第一人民医院泌尿外科(徐东亮，谈鸣岳，荆翌峰，赵炜，蒋琪，赵福军，夏术阶)； 314001浙江嘉兴，嘉兴市第一医院泌尿外科(何屹，王华，侯岩松)

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.002

文章编号：1674-4136(2016)02-0071-05

Corresponding author:XU Dongliang, E-mail：urologistdlx@126.com

[收稿日期：2016-02-29][本文编辑：李筱蕾]

Three-port laparoscopic radical prostatectomy: comparison of three dimensional (3D) versus two-dimensional (2D) laparoscopy

XUDongliang1,TANMingyue1,HEYi2,WANGHua2,HOUYansong2,JINGYifeng1,ZHAOWei1,JIANGQi1,ZHAOFujun1,XIAShujie1.

(1.DepartmentofUrology,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai200080,China；2.DepartmentofUrology,TheFirstHospitalofJiaxing,Jiaxing314001,China)

Abstract：Objective To compare the short term clinical efficacy of three-port 3D and 2D laparoscopic radical prostatectomy.MethodsFrom January 2014 to December 2015, the data from 31 cases for prostate cancer, who had undergone three-port extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy by a single surgeon, were retrospectively analyzed．Among them, 16 cases from Shanghai General Hospital underwent 3D laparoscopic radical prostatectomy and 15 cases from The First Hospital of Jiaxing underwent 2D laparoscopic radical prostatectomy. Compared with the two groups of operative time, anastomosis time, blood loss, nerve sparing, positive surgical resection margins, urinary incontinence, biochemical recurrence and complications.ResultsAll of the 31 cases underwent laparoscopy radical prostatectomy, and none of the cases were converted to open radical prostatectomy. 3D group successfully performed with three-port method; 13 cases in 2D group performed with three-port, 2 cases converted to five-port method. The mean operative time was 88 min (from 55 to 125 min) and 105 min (from 80 to 180 min), mean urethral anastomosis time was 10 min (from 5 to 18 min) and 15 min (from 10 to 26 min), mean blood loss was 60ml (from 20 to 200 ml) and 105ml (from 30 to 400 ml), the rate of nerve sparing was 50.0% and 30.8%, positive rate of surgical resection margins was 6.3% and 23.1%, urinary incontinence rate was 12.5% and 23.1% for 3D group and 2D group respectively. The overall postoperative pathology was prostate cancer and Gleason score was from 5 to 9. All cases were followed for approximately 12 months (range 4～20) and 14 months (range 5～25) in 3D and 2D group respectively. The rate of biochemical recurrence was 12.5% (2/16) and 15.4% (2/13) in 3D group and 2D group respectively.ConclusionsCompared with 2D laparoscopy, 3D three-port laparoscopic radical prostatectomy is safe and feasible, which make anatomic compartments clearer, surgical separation more meticulous and suture more accurate. It diminishes haemorrhage in surgery and complication post surgery.

Keywords：Three dimensional laparoscopy;Prostate cancer;Laparoscopic radical prostatectomy;Three-port surgery