医保整合缘何难？



医保整合缘何难？

■ 专栏

王保真

武汉大学社会保障研究中心教授

2013年3月《国务院机构改革和职能转变方案》中，明确要求在当年6月底前完成三大医保整合。两年多后，今年1月终于盼来了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）。这表明医保整合将进入新阶段，即从自下而上分散、部门间的僵持阶段，进入国家指导下有序的实质性启动阶段。城乡居民医保整合是大势所趋，方向早已明朗，社会各界形成了共识，路径也十分清晰，但自上而下的启动与迈步为何显得特别艰难？

首先，经济和社会发展的“城乡二元结构”与二元分隔的政策取向，是制度分割的社会政治原因。“二元社会结构”的核心内容，是以农业与非农人口为身份标记，形成了不对等的工农利益集团和特有的“制度病”，致使非农人口享有高于农业人口的社会保障待遇差别等。“城乡二元结构”若不能根本消除，城乡将延续断裂社会，医保的分割也缺乏整合融汇的社会支撑与依托。

其次，公共财政和个人收入支撑能力的差异，是城乡医保人群缴费与待遇难以整合的客观经济原因。地方财力、农民收入同医保的筹资关系十分密切。目前我国的基尼系数早已超出国际警戒线，它隐含着东中西地区与城乡发展的不平衡、城乡居民收入差距的加大、贫富不均等问题；也凸显各地财政对新农合及居民医保补助金额的明显差别，致使缴费额和待遇水平也有不同，差距的缩小以致消除不可一蹴而就。

再次，“分灶吃饭”的财政体制，与隶属不同部门的经办机构，是筹资与缴费标准难以统一的体制性原因。在“分灶吃饭”的财政体制下，各地各级财政只能依据自身财力，承担不同额度的资金补助。倘若作行政性的强行“衔接”与整合，难免“一平二调”。另外，从管理体制看，人社部与卫计委的职责和权益不同，分头设计的制度方案既受纵向的行政层级影响，也受横向的“部门文化”、部门业务习惯与部门壁垒影响，使制度与方案设计和实施处于“划地而治、部门割据”中。经办机构也因隶属不同部门，各自为政、各行其事，也对管理体制与经办机构的归并整合形成障碍。

最后，医疗保障的特殊复杂性，是制度难以衔接、整合与转换的自身原因。一是医疗保险不同于养老、失业保险，其运行既要遵循保险的运行规律，也要遵循医学规律，还与疾病的不确定性、风险程度高等密切相联。离开医疗技术服务，医保功能不可能实现。二是与其它服务和商品的消费相比，医疗消费极易出现“诱导消费”、提供“过度服务”等道德风险。三是医保制度实质上是解决费用负担问题，涉及医技服务、药品、医疗器械设备等多方利益主体；医保的基金管理，牵扯到医疗服务合理补偿、药品卫生材料与医疗器械等生产流通以及参保者健康权益保护等。较之单一的金融活动和收支行为更复杂更难。四是有效控制费用，是医保基金管理的重头戏和难点。供需双方对保方的控费，往往采取“上有政策、下有对策”办法。医保的中观与宏观政策制定与调整，周期长、程序繁杂；而供方微观的应变行为和对策，则来得快且灵活多变，往往使医保控制显得力不从心，防不胜防。

上述缘由既有历史的也有现实的，既有客观因素，也不乏人为主观因素。其中体制性因素尤为敏感和棘手。目前对医保管理的归属，学者与官员均有争议，《意见》并未从国家层面予以确定，而是将制度归属的博弈由人社部和卫计委转移给了地方，给各省（直辖市）制度整合管理权的博弈留下了诺大的空间，对其管理能力与水平是考验更是严峻挑战。制度整合将是一个差别缩小的渐进过程，博弈也将继续，但我们更关心的是，依据《意见》实施“六统一”，城乡居民的医保权益和公平性能否再上一个台阶？

《意见》将制度归属的博弈由人社部和卫计委转移给了地方，给各省（直辖市）制度整合管理权的博弈留下了诺大的空间，对其管理能力与水平是考验更是严峻挑战。