立体定向微创穿刺颅内血肿清除术对脑出血患者的疗效*

宋安军, 伍国锋, 任思颖, 王丽琨, 毛远红, 熊　洁, 秦冠南

(贵州医科大学附院 急诊神经内科， 贵州 贵阳　550004)



立体定向微创穿刺颅内血肿清除术对脑出血患者的疗效*

宋安军, 伍国锋, 任思颖, 王丽琨, 毛远红, 熊洁, 秦冠南

(贵州医科大学附院 急诊神经内科， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探讨立体定向微创穿刺颅内血肿清除术对脑出血患者的疗效及血清CRP影响。方法： 60例脑出血患者均分为微创手术组(行立体定向微创穿刺颅内血肿清除术)和药物治疗组，比较2组患者的血肿清除时间、住院时间及复方甘露醇用量，记录2组患者入院及出院时的神经功能缺损(NIHSS)评分，采用免疫透射比浊法测定2组患者入院时、微创手术后1 d时或同时点药物治疗组、出院时的血清C反应蛋白水平。结果： 微创手术组血肿清除时间、住院时间及复方甘露醇用量少于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；入院时，2组患者血清CRP水平、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；微创手术组患者手术后1 d时的血清CRP水平高于治疗前和同时点药物治疗组(P<0.05)，而药物组(微创组手术后1d的同时点)血清CRP水平与入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院时2组患者血清CRP水平处于正常值内(P>0.05)，但微创手术组高于药物治疗组(P<0.05)；出院时，2组患者NIHSS评分均低于入院时，微创手术组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 立体定向微创颅内血肿清除术能减少脑组织的损害程度，疗效优于药物治疗，术后1 d时血清CRP水平升高。

[关键词]脑出血； 立体定向微创术； 神经功能缺损评分； C反应蛋白质； 头部损伤,穿透性

脑出血占全部脑血管病的35%左右，病死率>50%，40%的存活者遗留严重残疾[1]，刘增良等[2]报道超早期将血肿清除能改善患者脑水肿及预后。脑出血的治疗方法分为手术治疗和药物治疗，脑立体定向微创穿刺颅内血肿清除术是近年来在3级甲等医院广泛使用的手术方法[3-4]。C反应蛋白(C-Reactive protein, CRP)是一种急性时相反应蛋白，在正常人血清中其含量极微，当机体或组织受到损伤、炎症及感染时，血清CRP可以数小时内急剧上升[5]。本研究通过观察30例行立体定向微创颅内血肿清除术的脑出血患者血肿清除时间、复方甘露醇用量、神经功能缺损(NIHSS)评分、住院时间及血清C反应蛋白水平变化，评价脑出血患者行立体定向微创颅内血肿清除术后的治疗效果。

1材料与方法

1.1材料

1.1.1设备与药品立体定向仪(西安威盛医疗器械有限公司)、一次性使用颅内血肿清除套装(北京万特福科技有限责任公司)、ICP传感器和脑压监护仪(上海强生医疗器械有限责任公司)、微型颅骨电钻、脑引流袋、硅胶注射器、普通手术器械、一次性敷贴。2%盐酸利多卡因注射液、硝酸甘油注射液、复方甘露醇注射液、甘油果糖注射液、0.9%氯化钠注射液、注射用尿激酶。

1.1.2临床资料选取2015年1月～2016年4月脑出血病人60例，均经颅脑CT明确诊断为脑出血。采用配对分组的方法，根据治疗方法分为药物治疗组30例，男性18例，女性12例， 34～78岁，平均(55.43±12.13)岁，出血量10～30 mL，病人或家属不同意手术治疗，要求采取药物常规治疗；微创手术组30例，男性17例，女性13例， 35～80岁，平均(55.40±12.16)岁，出血量20～35 mL，病人或家属均同意采取微创手术治疗。所有脑出血患者均经颅脑CT明确诊断为基底节区或大脑叶脑出血，既往有高血压病史或入院后多次测血压升高，达到高血压诊断标准，查体有肢体瘫痪、不完全运动性失语等。排除凝血功能严重异常者。2组患者一般基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

微创手术组：行头颅CT术前定位扫描，选取最大血肿层作为穿刺层面，在穿刺层面上确定血肿穿刺靶点和ICP传感器置入点，计算各点X、Y、Z轴的坐标值；患者取平卧位，常规消毒铺巾，避开重要的脑功能区，选择头皮处作为穿刺点，确定从皮肤到血肿靶点的距离，用2%盐酸利多卡因注射液在穿刺点处进行局部麻醉，在立体定向仪的指引下，用穿刺针穿破颅骨及硬脑膜，然后将穿刺针缓慢插入血肿穿刺靶点，退出针芯，用10 mL注射器抽吸液态血液，抽吸出约1/3总出血量，按照等量交换或出多于入的原则，用适量生理盐水冲洗血肿腔2～3次，待冲洗液变清亮后，用生理盐水2 mL稀释的注射用尿激酶50 000 U，注入血肿腔溶解凝固的血液，引流管接脑引流袋，闭管 2 h后开管让血液排出；同时，在立体定向仪的指引下，把ICP传感器置入血肿腔，监测并记录脑压值。术后用生理盐水2 mL稀释的注射用尿激酶50 000 U溶解凝固的血液， 3次/d；3～5 d复查头颅CT，如血肿完全或基本清除干净则拔出穿刺针。药物治疗组脑出血患者按照文献[6-7]方案进行治疗。

1.3观察指标

(1)血肿清除时间：微创手术组患者于术后3～5 d复查头颅CT了解血肿的变化情况，记录清除血肿所需要的时间；药物治疗组15～20 d复查头颅CT了解血肿的变化情况，记录血肿吸收所需要的时间；(2)复方甘露醇用量：两组患者均使用250 mL/瓶的复方甘露醇脱水降颅内压治疗，根据脑出血患者颅内压指导使用复方甘露醇(颅内压>15 mmHg时使用)，记录2组患者复方甘露醇用量；(3)神经功能缺损评分：应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，分别于入院和入院后2周，对2组患者的神经功能进行评分；(4)记录2组患者住院时间；(5)CRP水平检测：按照1∶1配对原则，分别于2组患者入院时、微创手术组手术后1 d和对照组相同治疗时点、出院时各抽取外周血2 mL，分离血清测定CRP水平，正常参考值为0.068～8.2 mg/L。

1.4统计学方法

2结果

2.1血肿清除时间、复方甘露醇用量及住院时间

微创手术组血肿清除时间、住院时间及复方甘露醇用量少于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组脑出血患者血肿清除时间、复方甘露醇用量及住院时间比较±s)

(1)与微创手术组比较，P<0.05

2.2血清CRP水平及NIHSS评分

入院时，2组患者血清CRP水平、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后1 d时，微创手术组患者血清CRP水平高于治疗前或同时点药物治疗组(P<0.05)，药物治疗组与入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院时2组患者血清CRP水平均恢复正常参考值水平，但微创手术组高于药物治疗组(P<0.05)；出院时，2组患者NIHSS评分均低于入院时，微创手术组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组脑出血患者血清CRP水平和NIHSS评分±s)

(1)与同组入院时比较，P<0.05，(2)与同时点药物治疗组比较，P<0.05

3讨论

脑出血会对患者大脑的结构功能造成严重的破坏，导致患者死亡或产生严重的后遗症，给患者、家庭和社会带来了不良的影响[5]。但若能得到及时合理的治疗，部分脑出血患者大脑功能则可以得到恢复或部分恢复[6]。一个合理的脑出血治疗方案的选择一直是神经科医生探讨的热点和难点[5-6]，微创颅内血肿清除术的使用大大提高了脑出血患者的生活质量[8]。多数研究仅围绕微创手术和传统开颅手术的效果进行展开，关于行微创手术前后脑出血患者血清CRP水平变化少有报道， CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白,在正常人血清中其含量极微，当机体或组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，血清CRP可以数小时内急剧上升，7～10 d 基本恢复正常水平[5]。

脑立体定向微创颅内血肿清除术精确定位，微创手术后减轻神经纤维的损害，有利于患者运动功能恢复[9-11]。本研究以药物治疗脑出血患者作为对照，比较行立体定向微创颅内血肿清除术的脑出血患者血肿清除时间、复方甘露醇用量、NIHSS评分、住院时间及血清CRP水平变化，评价立体定向微创颅内血肿清除术的治疗效果。结果显示，微创手术组血肿清除时间、住院时间及复方甘露醇用量少与药物治疗组(P<0.05)。手术后当日，微创手术组患者血清CRP水平高于入院时和药物治疗组(P<0.05)；出院时2组患者血清CRP水平均处于正常水平(P>0.05)；而出院时，2组患者NIHSS评分均低于入院时，微创手术组降低更明显(P<0.05)，提示微创手术对脑出血患者造成一定损伤，但损伤较小，并且出院时微创患者恢复的比药物治疗组好。同时，本研究还发现， 50 000 U的注射用尿激酶已可溶解凝固的血液，但对血肿大、病史时间长的患者可适当增加。在闭管的2 h，根据颅内压监测灵活掌控开管时间和增加冲管次数，更有利于凝固的血液溶解排出；当颅内压升高时，及时使用复方甘露醇降颅压治疗可避免高颅压对大脑组织造成损害；本研究应用加压连续冲洗，结合生化酶血肿液化技术，对血肿进行连续溶解、液化、引流，直至血肿大部分或完全排出，微创手术组患者术后第5～7天血肿就基本清除，而药物治疗组前3天血肿基本无明显变化，以后每天仅吸收0.6～1 mL。

综上，立体定向微创颅内血肿清除术能减少脑组织的损害程度，疗效优于药物治疗。

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(2016-03-11收稿，2016-05-25修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)07-0858-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.029

Efficacy of Stereotactic Minimally Invasive Procedures Removing Intracranial Hemotoma in Patients with Intracerebral Hemorrhage

SONG Anjun, WU Guofeng, REN Siying, WANG Likun, MAO Yuanhong, XIONG Jie, QIN Guannan

(DepartmentofEmergencyNeurology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore the efficacy of stereotactic minimally invasive procedures removing intracranial hemotoma in patients with intracerebral hemorrhage. Methods: 60 patients with cerebral hemorrhage were divided into minimally invasive surgery group and drug treatment group, 30 cases in each group. Hematoma removal time, compound mannitol dosage, and hospital stays of two groups patients were compared. Neurological deficit (NIHSS) score of the two groups of patients were recorded at admission and discharge. The serum levels of C reactive protein(CRP) in the two groups were measured by immune transmission turbidity method at admission, at 1 d after minimally invasive surgery or at the same time point of drug treatment group. Results: Hematoma clearance time, hospitalization time and compound mannitol dosage in minimally invasive surgery group were less than those of the drug treatment group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There were no statistically significant differences in serum CRP level and NIHSS between the two groups at admission(P>0.05). The serum CRP level in minimally invasive surgery group at 1 d after minimally invasive surgery was significantly higher than before surgery and than that of drug treatment group at the same time point(P<0.05), while there was no statistically significant differences in the serum CRP level between at admission and at the same time point of minimally invasive surgery(P>0.05). At the time of discharge, the serum CRP level of the two groups was in the normal value (P>0.05), but the serum CRP level in minimally invasive surgery group was significantly higher than that of the drug treatment group (P<0.05). When discharged, NIHSS score in the two groups of patients with were lower than at admission, which decreased more significantly in minimally invasive surgery group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Stereotactic minimally invasive procedures can reduce the damage degree of brain tissue, curative effect is better than drug treatment, and the level of serum CRP was increased at 1 d after minimally invasive surgery.

[Key words]cerebral hemorrhage; stereotactic minimally invasive procedures; neurological deficit score; C reactive protein; head injury,penetrativity

*网络出版时间：2016-07-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.030.html