标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的治疗及预后的影响

任晓林

标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的治疗及预后的影响

任晓林

目的 探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 选择2013-06—2015-03在沈阳市红十字会医院就诊的重型颅脑损伤患者92例，所有患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，将所有患者随机分为观察组与对照组，每组各46人，术前12 h禁食禁水，完善术前准备，脱水、利尿、止血、补液等处置，对照组行常规骨瓣开颅减压术，观察组行标准大骨瓣减压术，术后严密观察患者生命体征，给予两组患者常规抗感染、止血药，降颅压、利尿、营养脑细胞、吸氧等对症支持治疗。对比术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压，并根据格拉斯哥预后评分(GOS)对患者的预后进行评价。结果 两组患者术前颅内压比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。术后两组患者的颅内压均有明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组患者的颅内压在1 d、3 d、7 d呈现递减趋势，但观察组术后1 d、3 d、7 d的颅内压均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，对比两组患者GOS评分，观察组Ⅰ～Ⅲ级占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ级77.6%(38/49)，而对照组Ⅰ～Ⅲ级占40.8%(20/49)，其中死亡10例(占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ级59.2%(29/49)，观察组疗效明显好于对照组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，能有效降低死亡率，疗效佳。

标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；预后

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，临床常表现为头痛、呕吐、意识障碍、感觉障碍、肢体障碍等，如不及时治疗，严重者发生脑疝，危及生命[1]，本研究采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-06—2015-03在我院就诊的重型颅脑损伤患者92例，其中男52例，女40例；年龄21～57岁，平均(36.8±6.5)岁；其中颅内血肿伴脑挫裂伤28例，单纯性硬膜下血肿18例，单纯性脑挫裂伤24例，单纯性硬膜外血肿9例，迟发性血肿9例，弥漫脑肿胀2例，脑干损伤2例，所有患者经颅CT确诊为重型颅脑损伤，入院时对患者行格拉斯哥昏迷评分(GCS)[2]，所有患者GCS≤8分，本研究排除肝肾功能不全及恶性肿瘤患者。将所有患者随机分为观察组与对照组，每组各46例，观察组中男26例，女20例，年龄22～57岁，平均(36.2±6.9)岁，其中颅内血肿伴脑挫裂伤13例，单纯性硬膜下血肿9例，单纯性脑挫裂伤13例，单纯性硬膜外血肿4例，迟发性血肿5例，弥漫脑肿胀1例，脑干损伤1例；对照组中男26例，女20例，年龄21～56岁，平均(37.4±6.1)岁，其中颅内血肿伴脑挫裂伤15例，单纯性硬膜下血肿9例，单纯性脑挫裂伤11例，单纯性硬膜外血肿5例，迟发性血肿4例，弥漫脑肿胀1例，脑干损伤1例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者术前12 h禁食禁水，完善术前准备，脱水、利尿、止血、补液等处置。

1.2.1 对照组方法 行常规骨瓣开颅减压术：患者取仰卧位，全麻，抬高头部，根据CT检查显示的血肿、梗死灶的部位取额顶瓣或颞顶瓣切口开颅减压，吸除血肿，根据脑水肿情况决定是否缝合硬膜和骨瓣。

1.2.2 观察组方法 行标准大骨瓣减压术：患者头向对侧偏30°，抬高头部，全麻，自颧弓上、耳屏前1 cm处作切口，沿发际边缘于耳廓上方向后至顶骨正中线，沿正中线到前额发际处，钻孔充分暴露额底，游离骨瓣，将蝶骨向深部咬除1/3左右，切除颅骨，向颅窝扩充，去除硬膜外血肿并止血，扩大骨窗，于颞前部以“放射状”切开硬脑膜，暴露顶叶、中颅底、额叶、颞叶，在清晰的视野下对坏死脑组织、硬膜下血肿做进一步清除，彻底止血。去除骨瓣后减张缝合硬脑膜及切口，冲洗、包扎。

术后严密观察患者生命体征，给予两组患者常规抗感染、止血药，降颅压、利尿、营养脑细胞、吸氧等对症支持治疗。

1.3 观察标准 对比术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压，并根据格拉斯哥预后评分(GOS)对患者的预后进行评价。

1.4 评价标准[3]GOS评分标准，Ⅴ级为恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；Ⅳ级为轻度残疾：残疾但可独立生活；能在保护下工作；Ⅲ级为重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；Ⅱ级为植物生存：仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；Ⅰ级为死亡。Ⅰ～Ⅲ级为预后不良，Ⅳ～Ⅴ级为预后良好。

1.5 统计处理 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压 两组患者术前颅内压比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。术后两组患者的颅内压均有明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组患者的颅内压在1 d、3 d、7 d呈现递减趋势，但观察组术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压比较(±s，mmH2O)

表1 两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的颅内压比较(±s，mmH2O)

注：1 mmH2O＝0.009 8 kPa

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组 49 334.77±40.15 228.14±34.64 196.50±31.24 168.35±27.33对照组 49 330.26±41.32 300.52±42.93 275.25±35.85 227.31±33.61 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 对比两组患者的GOS评分 对比两组患者GOS评分，观察组Ⅰ～Ⅲ级占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ级77.6%(38/49)；而对照组Ⅰ～Ⅲ级占40.8%(20/49)，其中死亡10例 (占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ级59.2%(29/49)，观察组疗效明显好于对照组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者的GOS评分对比[n(%)]

3 讨论

大脑是维持人体各种生理机能的高级中枢，当受外力造成颅脑损伤时，病情多变，进展迅速，常合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高，若得不到及时救治或救治方法不当，会造成患者残疾或者死亡，本病致残率和死亡率较高[4]。死亡的主要原因是继发性颅脑损伤和难以控制的颅内高压，因此开颅减压，做到降低颅内压使其恢复正常水平，是手术成功的关键步骤之一[5]。

常规的骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤，能降低颅内压，但因骨窗相对较小，颅底暴露不充分，术者很难将所有坏死组织清除，且止血效果较差，时有减压不充分，易导致脑膨出及脑组织嵌顿、形成恶性脑水肿，加重脑疝，治疗效果不理想[6]。

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，与常规骨瓣开颅减压术相比，较大范围的去除颅骨，具有更好的手术视野，利于清除患者颅内血肿和挫伤区的坏死组织，从而缓解大骨瓣压力，对脑疝复位的处置具有优势，并能对脑干和视丘下部的压迫充分缓解，纠正循环和呼吸紊乱[7-8]，骨窗上部靠近上矢状窦，可有效控制上矢状窦及桥静脉。

本研究采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，术前颅内压与常规骨瓣开颅减压术的患者相似，差异无统计学意义，术后观察组与对照组均明显下降，但是观察组明显好于对照组，差异具有统计学意义；观察组死亡4例(占8.2%)，对照组死亡10例(占20.4%)，说明标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤能有效减少患者死亡率；经过GOS评分，观察组Ⅰ～Ⅲ级占22.4%(11/49)，Ⅳ～Ⅴ级77.6%(38/49)，而对照组Ⅰ～Ⅲ级占40.8%(20/49)，Ⅳ～Ⅴ级59.2%(29/49)，观察组明显好于对照组，差异具有统计学意义，这说明标准大骨瓣减压术能明显改善患者预后，因此是一种有效的手术方式。标准大骨瓣减压术对技术要求较高，术中应注意把握好切口深度，特别注意静脉和测裂区血管，标准大骨瓣减压术具有骨窗范围大、位置低的优势，能促颞叶钩回疝在减压后自行回位，利于通畅引流脑脊液，较大的骨窗分散了脑组织的压力，使闭塞的脑血管重新开放，加之去除蝶骨嵴，对改善脑血流及脑组织缺血缺氧具有独特优势。对于硬膜下血肿并形成脑疝的患者的切口应选择颞部进行，若脑疝时间较长，应酌情选择切开小脑幕，以充分清洗，并留置导管，利于脑疝修复[9-10]。

综上所述，标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法，能减少患者死亡率，改善患者预后，疗效确切，值得临床推广。

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Objective To study the clinical effects of standard large trauma craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods 92 sufferers with severe craniocerebral injury at Shenyang Red Cross Hospital from June 2013 to March 2015 whose Glasgow Coma Scale(GCS)was≤8 were selected and randomly divided into observation group and control group with 46 cases in each group.Fasting for solids and liquids 12 hours before surgery and preoperative preparation such as dehydration，diuresis，hemostasis and fluid infusion was completed.The control group were given conventional bone flap decompressive craniectomy，while the observation group were given standard large trauma craniotomy.The vital signs of both groups were closely observed after surgery，and all sufferers were given treatments such as conventional anti-infection，hemostatics，intracranial pressure reduction，diuresis，nutrition of brain cells，and oxygen uptake.Intracranial pressure before surgery，one day after surgery，three days after surgery，and seven day after surgery was compared，and Glasgow Outcome Scale(GOS)was adopted to evaluate the prognosis of the sufferers.Results Before surgery，intracranial pressure in both groups showed no difference of statistical significance with comparability(P＞0.05).After surgery，intracranial pressure in both groups clearly reduced with differences of statistical significance(P＜0.05).Intracranial pressure in both groups presented decline trend on the 1st，3rd，and 7th day，while the observation group was clearly superior to the control group with differences of statistical significance(P＜0.05).GOS scores showed that in the observation group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 22.4%(11/49)，with 4 cases of death(accounting for 8.2%)，and levelⅣ～Ⅴaccounted for 77.6%(38/49)，while in the control group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 40.8%(20/49)，with 10 cases of death(accounting for 20.4%)，and level Ⅳ～Ⅴaccounted for 59.2%(29/49).The observation group was clearly superior to the control group in terms of curative effect，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Standard large trauma craniotomy in treatment of severe craniocerebral injury can effectively reduce the death rate with fine curative effect.

Standard large trauma craniotomy；Severe craniocerebral injury；Prognosis

2016-01-13)

1005-619X(2016)05-0457-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.004

110013 沈阳市红十字会医院神经外科