基于问题管理提高针刺治疗脊髓损伤临床教学模式的探讨

李晓宁,迟蕾(.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 50040;.黑龙江中医药大学研究生学院,哈尔滨 50040)

·针灸教学·

基于问题管理提高针刺治疗脊髓损伤临床教学模式的探讨

李晓宁1,迟蕾2
(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学研究生学院,哈尔滨 150040)

临床教学是医学生培养过程中重要的环节之一,而针刺治疗脊髓损伤的操作难度系数较大,为临床教学带来极大挑战。文章阐述了问题管理模式对提高针刺治疗脊髓损伤的临床教学模式的优势。通过分析问题管理模式的意义和作用,设计了适合于医学生实习过程中的问题管理处理模式的方案,对问题管理模式中各环节的施行方法做出了规划。同时结合实际案例证明了问题管理在临床教学过程中具有重要作用,能更好地体现临床教学的特点。

针刺;问题管理;脊髓损伤;教学;教育,医学

[Abstract]Clinical teaching is one of the important links in cultivating medical students,and acupuncture manipulation for treatment of spinal cord injury has a larger degree of difficulty,which brings great challenges to clinical teaching.This article expounds the advantage of problem managementmode in improving the clinical teachingmode of acupuncture treatment for spinal cord injury.A plan for management mode suitable for handling problems in practice of medical students is devised and the implementationmethod of each link in the problem managementmode isworked outby analyzing the significance and function of problem managementmode.Meanwhile,the actual cases are combined to prove the important role of problem management in clinical teaching,which can betterembody the characteristicsof clinical teaching.

[Keywords]Acupuncture;Problem management;Spinal cord injury;Teaching;Education;Medicine

临床实习是医学生培养过程中最重要的环节之一,它注重经典教学与师承传授[1-4]。随着社会的发展,针灸学临床实习教育面临许多困境,其中最重要的是针刺治疗脊髓损伤的临床教学中,忽略了学生实习过程中的客观需求。

传统的针刺治疗脊髓损伤实习教学以验证性和演示性教学为主[5],带教老师先讲操作方法、注意事项、操作要点等,学生再机械性地重复,但具体针刺的角度、深度、针感等问题却无法得以解决,无法使学生从被教育者成为真正的医务工作者。因此,高质量的实习是学校教学质量和学生就业的保障,不断提高医学实习质量是医学院的核心任务之一。本文试图将“问题管理”模式和方法引入到临床实习过程中,通过定期挖掘问题、表达问题、解决问题,在实习过程中实时解决学生和带教老师的相关问题以提高实习效果。并在当年实习结束后对本年度实习过程中的问题进行总体评价,进而对下年度实习计划和细节进行改进,从而实现实习效果的滚动式提高。

1　问题管理的概念与目的

1.1问题管理的概念

“问题管理”是管理学上四大管理模式之一,其“问题”与“问题管理”的概念存在多种表述。本文采纳孙继伟[6]对三对问题的定义,即一件事或物之应然与实然存在落差,并且有可能消除,值得加以消除,有必要加以消除之任务,称为问题。问题管理的简明定义是借助问题优化管理。问题管理的完整定义是,在挖掘问题的基础上,合适地表达问题,正确地解决问题,以此来防范问题演化为危机[7]。

问题管理只要包括3个过程,即挖掘问题、表达问题、解决问题。挖掘问题范畴最广,包括发现问题、分析问题和界定问题;解决问题包括方案制定、方案实施和效果跟踪反馈;而表达问题不是独立的环节,而是体现和融入到挖掘问题和解决问题的每一个环节之中的有机联系。

1.2对医学实习过程实行问题管理的目的

针灸教学是典型的“传统教学”,以系统知识的传授为特征[8-11]。但就知识获取的特点来看,只有当学生意识到问题的存在时,其知识探索过程才开始,一旦有了探索的热情之后,其能力和素质才会得到训练和提高[12-13]。因此将问题管理引入医学实习过程是十分必要的。Tucker K等[14]对问题管理作为商业企业的管理方法的目的进行了阐述:“问题管理是为了企业及其股东利益以保有市场、减少风险、创造机会、维护形象(企业声誉)为目标的管理过程”。而在公共关系领域,美国著名公关专家海恩思沃斯[15]在其著作中把问题管理的目的描述为:“谋求确认那些可能影响某一组织的潜在的或萌芽的各种问题(立法的、规章制度的、政治的或社会的)。然后,动员并协调该组织的一切资源,从战略上来影响那些问题的发展。”

借鉴商业管理学和公共关系学上对问题管理目的的描述,并根据临床实习的特点,可以对问题管理在临床实习中的目的做出阐述,改善带教老师与学生间沟通,谋求对学生学习效果和掌握程度进行评价,确认对影响实习质量的未发现或潜在问题,然后组织教务部门及带教老师进行讨论解决,以改善实习效果。同时,提升学生主观能动性,提高学习效率,优化、协调人力及教学资源配置,从而促使实习工作更好更快发展。

2　临床实习过程问题管理的实施方法

2.1总体过程

Tombari HA[16]提出了问题关注程度与时间关系的曲线(如图1所示)。其将问题管理的过程分为“未发现需求”“引起兴趣”“大量关注”“解决方案验证”等阶段,并对问题处理后可能有3种情况进行了归纳,一是施行的方案未能解决问题而进一步加强对问题的关注;二是问题未能完全消除但对解决问题有充足信心,降低了对问题的关注程度而转向关注其他问题;三是问题得到了明显缓解,因此降低了对问题的关注。但要注意,即使问题在得到一时的缓解后,严重性降低,但在某一时刻还可能爆发,因此仍应对解决的问题进行定期检查以防止问题复发。

图1　问题关注程度与时间关系的曲线

借鉴以上方法,建立了临床实习过程中问题管理的一般流程(如图2所示)。首先进行问题汇总。然后对收集起来的问题进行初步摘选,找出有效问题后进入问题分析阶段。在问题分析阶段中,首先要对问题进行归纳总结,将汇总的问题分为个例问题和共性问题。对个例问题,首先对问题程度进行评判,如问题轻微,学生或老师可以自行解决,则予以搁置。如认为问题不能自行解决,但是问题不严重,则依问题性质交由导员或带教老师协助解决。如问题比较严重,对学生实习乃至前途产生影响,则提交会议优先讨论方案解决。对于实习中出现的共性问题,应由负责教师对问题进行归纳,然后开会讨论。根据问题影响程度和难易程度综合讨论,排出优先解决顺序,并制定相应的解决方案,确认责任人并予以实施。方案的实施效果应予以密切跟踪,在下次问题汇总会议前总结出问题处理结果,根据效果决定是否重新讨论。

以上即是临床实习中问题管理的总体过程,下面将分别讨论各分项的实施办法。

2.2问题汇总

问题汇总是问题管理的前提,通过有效方式汇总有实际意义,具有代表性的问题是实施的基础[17-18]。因此为了有效实施问题汇总,首先要进行广泛动员与宣传培训。使学生和带教老师理解问题管理的意义,要让每位教师和学生都能参与进来,群策群力。同时,还要注意进行问题管理的培训,教会学生如何真正地发现问题和提交问题,避免形式主义。

问题的汇总要从教师与学生两方面进行,并应建立规范化的流程和文本。采用定期问卷调查的形式,问卷内容应丰富切实,不能流于形式,参与者在对实习效果进行评价,还能自主提出问题,自主问题后也应附带详细选项,由参与人个人对其问题的性质和严重程度进行分类和评价。在学生的问卷中,应从与教师沟通情况、与患者沟通情况、个人感受、技能培养感受、医疗参与度等多角度对实习效果进行评价。在老师的问卷章,则应从学生学习态度、沟通能力、学习能力、技能熟练度、基础知识扎实程度、医德与责任心等角度对学生总体情况进行评价。通过以上两方面,力图全面地对学生临床实习情况及遇到的问题进行详细记录,方便以后的分析与归纳。

2.3问题摘选和问题归纳

即便问题归总过程经过科学的规划,但是难免不会出现学生和教师对问卷的填写流于形式。因此在问题归纳时应首先挑出这些无效的反馈。

实习的效果可以通过各项目平均分进行评价,平均分越高则说明实习效果越好。而问题的归纳通常根据问卷中各选项的出现频率和平均值进行摘选,出现频率越高说明共性越明显,与平均值偏差越多说明个例问题的严重程度越高。通过以上的统计方式,即可对问题的类型和严重程度进行总结。

2.4解决方案的制定

发现问题后,相关教师应进行开会讨论。按照医疗各项制度以及医疗管理与行为相关规范,以及实习过程中的教育方法与细节,对发现的问题进行回溯分析,透过现象看本质,找到问题产生的最终根源,为最后解决问题,改进实习效果提供依据。针对找到的质量问题根源,各带教老师及相关教师对属于自己职能以内的问题,应立即提出解决方案;对不属于自己职能范围内的问题,需要与其他相关人员协商,都应拿出处理意见和建议,最终形成可行的解决方案。而教务处则应在规定期限内将做出的决策及理由通报学生,让学生真正感觉到自己的意见和问题得到了重视,从而提高积极性和动力[19-22]。

图2　临床实习过程问题管理的一般流程

2.5方案的施行与跟踪

方案施行后,应密切跟踪方案的施行效果,在下一次的问题收集过程中,应列出专项,要求教师与学生对方案实施过程中的感受和效果做出评价,并对相应问题的解决情况和方案满意度进行评价。从而在下次会议上对上一期的问题解决情况进行评估,对未能解决的问题提出新的解决方案。

3　临床实习过程问题管理的实例

黑龙江中医药大学附属第二医院针灸四病房于2011年开始将问题管理方法引入到医学生临床实习管理过程中。在针灸教学中,适当的改变传统模式,让学生成为课程主体,充分发挥学生的自我能动性,经过多次问题收集,学生突出反馈,最终,在针刺治疗脊髓损伤的临床教学过程中,学生缺少实际动手操作是最为困扰的问题。在针灸科,患者疗效的好坏不仅取决于针刺取穴的位置,还与医生手法,医患之间有效的沟通密不可分,所以绝大多数医学生在针刺脊髓周围腧穴的带教过程中,往往只能充当助手的角色,缺少自己实际操作的经验。

面临这样的严峻问题,针灸四病房带教老师经过研究讨论,由李晓宁主任提议采取了问题管理的教学方法。先让实习生们互相针刺一段时间,最后由李主任对实习生考核,考核的主要内容不仅仅是书本上的理论,还包括在学员之间,师生之间相互针刺,并且要主诉针刺后的感觉,有助于大家理解“得气”之感和对患者的“感同身受”。考核成功后,根据每位学生的特点,对知识掌握的实际情况,分别分配给不同的带教医生,学生的实际操作过程要在带教老师的监督下完成,如此才能及时有效地对学生进行一对一的带教,从疾病的取穴原则到针刺手法的讲解,学生从一根针的针刺到独立完成整个患者的治疗过程,这使学生在有限的时间内受益匪浅。这种有效的教学方法在针灸四病房已经延续了近4年,得到了广大学生的认可,这种系统性强、实践性强的临床教学方案不但提高学生在临床实习中的主体地位,也多层次地提高了学生实践操作能力、临证思维能力及科研创新能力。在整个实习过程中,我们看到了学生们前所未有的热情和自觉度,并且部分学生的临床试验结果被撰写成论文并公开发表。如夹脊督脉电针治疗脊髓损伤后肢体功能障碍的临床观察、头电针配合夹脊电针治疗脊髓损伤后下肢运动功能障碍的临床观察、针刺治疗脊髓损伤后肢体功能障碍概况等。

4　结论

医学生实习过程问题管理模式的本质是提高学生和教师间沟通的效率,使学生中的问题能够得到及时、快速的反映。通过合理的分析方式使教师能够切实地评估问题普遍性和急迫性,从而实现有重点和有针对性的处理。通过明确处理时间点促进问题处理的及时性,防止拖沓,并根据定期反馈帮助教师实时调整处理方法和对效果进行评估。总之,问题管理模式对促进医学生实习管理有良好的效果,是促进实习效果,提高学校教学质量的有效方式。

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Exploration of Im proving the Clinical Teaching Mode of Acupuncture Treatment for Spinal Cord Injury on the Basis of

LIXiao-ning1,CHILei2.1.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine Second Hospital, Harbin 150040,China;2.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine School of Postgraduate Studies,Harbin 150040,China

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.02.0245

1005-0957(2016)02-0245-04Problem M anagement

国家自然科学基金项目(81373715);黑龙江中医药大学优秀创新人才(051292)

李晓宁(1967-),女,主任医师

2015-05-20