ARFI评价急性药物性肝损伤的临床研究

杨柯柯　廖锦堂



·论著·

ARFI评价急性药物性肝损伤的临床研究

杨柯柯廖锦堂

410000中南大学湘雅医院超声影像科

【摘要】目的探讨声脉冲辐射力成像(ARFI)在急性药物性肝损伤中的应用价值。方法随机选取89例急性药物性肝损伤患者(肝损伤组)及60名健康体检者(健康对照组)作为研究对象，均行超声造影检查及ARFI检查，并检测肝功能指标。比较肝损伤组及健康对照组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度。将急性药物性肝损伤患者分为3个亚组，比较3亚组剪切波速度及肝功能指标。采用Spearman相关系数分析剪切波速度与肝功能指标相关性。结果肝损伤组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度高于健康对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)； 肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)。急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度及肝功能指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中剪切波速度从低到高依次为：C组

【关键词】急性药物性肝损伤；超声检查；声脉冲辐射力成像；剪切波速度

急性药物性肝损伤是消化内科常见的肝脏疾病之一，由药物本身或者其代谢物诱发，发病率占急性肝损伤的50%以上，起病急、发展快，病死率高。因此，做好早期诊断极为关键[1]。声脉冲辐射力成像(ARFI)是在常规超声检查基础上发展的一种新型无创评估组织弹性硬度的方式，具有操作简便、快速、准确率高等优点，已被用于乳腺疾病、甲状腺疾病及肝纤维化的评估[2,3]。本研究探讨ARFI在急性药物性肝损伤中的应用价值，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

随机选取中南大学湘雅医院2013年1月至2015年11月接收的89例急性药物性肝损伤患者(肝损伤组)及60名健康体检者(健康对照组)作为研究对象。急性药物性肝损伤诊断符合《急性药物性肝损伤诊治建议》中制定的诊断标准，诊断评估方案主要有Roussel Uclaf因果关系评估法(RUCAM)，RUCAM评分值≥6分，有明确的致肝损伤的药物长期服用史。所有研究对象均知情同意，签署知情同意书，年龄18～70岁。排除慢性病毒性肝炎、肝豆状核变性等其他肝病及甲状腺功能疾病、炎症性肠病等其他影响肝功能指标的疾病，既往已经接受过治疗的患者或者出现伪影影响图像观察者。

肝损伤组男性48例，女性41例；年龄29～67岁，平均年龄(45.1±4.8)岁。健康对照组男性33例，女性27例；年龄28～69岁，平均年龄(45.9±4.6)岁。根据国际医学科学理事会标准，将89例急性药物性肝损伤患者分为3个亚组，肝细胞性药物性肝损伤(A组)24例，男性13例，女性11例，年龄29～65岁，平均年龄(45.4±4.6)岁；混合性药物性肝损伤(B组)36例，男性21例，女性15例，年龄30～66岁，平均年龄(44.8±4.9)岁；胆汁淤积性药物性肝损伤(C组)29例，男性14例，女性15例，年龄29～67岁，平均年龄(45.3±4.5)岁。

二、ARFI检查

患者选择平卧位或左侧卧位于检查床上。在平静呼吸状态下，使用西门子Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪(配有声脉冲辐射力成像技术)先进行常规二维超声及彩色多普勒扫查肝脏。记录患者病变位置、范围、边界回声、内部及后方回声变化与病变内部及周边血流分布及状态。保持探头稳定后，切换到弹性模式选取肝右前叶、右后叶 肝左叶距离肝包膜下 1～3 cm 处紧贴肋间隙皮肤进行AFRI。将获得的造影动态图像进行记录、储存、备份。运用ACQ分析软件，由两名高年资影像科医生分析资料。

三、肝功能检测

采用全自动生化分析仪(PUZS-300，普朗医疗器械公司)检测肝功能，包括：ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)及球蛋白(GLB)水平。

四、观测指标

比较肝损伤组及健康对照组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度。比较急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度。采用Spearman相关系数分析剪切波速度与肝功能指标相关性。

五、统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件对实验数据进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用ANOVA方差分或者SNK检验。计数资料用[例数(%)]表示，采用χ2检验或者秩和检验。剪切波速度与肝功能指标相关性采用Spearman相关系数分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、肝损伤组及健康对照组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度比较

肝损伤组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度高于健康对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)； 肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度比较

急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度及肝功能指标比较，均有显著性差异(P<0.05)，其中剪切波速度从低到高依次为：C组

表1　肝损伤组及健康对照组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度比较(m/s， ±s)

表2　急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度及肝功能生化指标比较(±s)

注：与A组比较，★P>0.05；与B组比较，▲P>0.05

三、 剪切波速度与肝功能指标相关性分析

剪切波速度与ALT、AST、GGT、ALP、Alb呈正相关(r值分别为0.518、0.309、0.715、0.474、0.691，P<0.05)，与GLB呈负相关(r=-0.412，P<0.05)，随着肝功能损伤由轻到重的转变，剪切波速度相应升高。

四、ARFI对急性药物性肝损伤诊断价值

ARFI对急性药物性肝损伤灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准率分别为89.9%(80/89)、90.0%(54/60)、90.3%(80/86)、85.7%(54/63)、89.9%(134/149)。ARFI诊断与病理诊断比较，见表3。

表3　ARFI对急性药物性肝损伤诊断结果与病理结果比较

讨论

急性药物性肝损伤是指在药物使用过程出现的肝脏损伤，据统计，约有1000种药物能够引起不同程度肝损伤，而其发生不仅影响患者预后，甚至因肝衰竭而死亡。研究表明[4]，对于急性药物性肝损伤患者及时发现，及时停用损肝药物，及早治疗，70%的患者能在1～3个月内肝功能恢复正常，如何早期诊断急性药物性肝损伤成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。目前临床上诊断急性药物性肝损伤有血清生化指标检测、病理学和影像学检查等，其中血清生化指标检测最为常见，但是某些无肝脏疾病，如心肌梗死，急性胰腺炎等，也会导致血清生化指标异常，特异度较低。影像学诊断包括超声检查、CT和MRI等，其中CT、MRI检查可反映肝损伤部位等，但是CT不能做出明确的定性诊断，MRI价格昂贵，而且有放射性损害，限制了其临床应用。

近年来，超声检查由于实时性、无创性以及安全性高、花费少等优点，成为肝脏疾病的首选检查方法，但是肝脏疾病的病理类型复杂多样，常规超声声像图常有交叉重叠，定性诊断能力较差，特异性、敏感性和阳性预测值均较低。ARFI技术属于超声弹性成像的一种新技术，其通过向感兴趣区组织发射低压脉冲波，获得感兴趣区域的低频剪切波的传播速度，实现对病灶软硬度变化的定量判断，间接反映该区域组织的弹性程度，目前ARFI技术应用于肝癌、肝纤维化的研究比较多[5-8]，但在急性药物性肝损伤中的研究应用较少。由于在急性药物性肝损伤发病过程中，肝脏弹性下降，硬度增加，通过ARFI技术能够测量肝组织横向弹性参数，从而鉴别诊断及病情评估，本研究结果显示，肝损伤组肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度明显低于健康对照组，提示通过ARFI获得剪切波速度有助于急性药物性肝损伤诊断。研究表明[9]，急性药物性肝损伤不同类型病变具有不相同的硬度，如肝细胞性药物性肝损伤由于肝细胞损伤严重，硬度较大，而胆汁淤积性药物性肝损伤硬度较小，此外，肝组

织的水肿、出血、坏死等均会导致硬度变化。根据急性药物性肝损伤各病理类型硬度不同的性质，急性药物性肝损伤3个亚组剪切波速度及肝功能指标比较，均有显著性差异，其中剪切波速度从低到高依次为：A组

本研究中，肝左叶、肝右前叶、肝右后叶剪切波速度组内比较，无显著性差异，提示ARFI受检测部位影响较小，同时文献报道[10]，无需操作者手动压迫可以排除不同操作者造成的差异。但是患者未能做好呼吸配合、皮下脂肪层过厚、剪切波测量区靠近肝脏内大血管均会造成测量误差，因此为了提高诊断准确度，应该常规取样选取在左叶、右前叶、右后叶三个部位，尽量做到在患者同一个屏气周期内多次取样测量。

综上所述，AFRI有助于急性药物性肝损伤的鉴别诊断，且有助于其病理分型，值得临床上推广应用。

参考文献

[ 1 ]中华医学会消化病学分会肝胆协作组.急性重症药物性肝损伤全国多中心调查分析.中华消化杂志,2013,33:80-83．

[ 2 ]陈东风,孙文静,熊吉.药物性肝损伤的诊断与治疗.中华肝脏病杂志,2012,20:170-172．

[ 3 ]董常峰,刘映霞,杨桂林,等.声辐射力脉冲成像技术评价肝脏纤维化及早期肝硬化的初步研究.中华实验和临床病毒学杂志,2012,26:145-147．

[ 4 ]徐丽红,张蕾,陈卫刚,等.急性药物性肝损伤临床特点及预后分析.实用医学杂志,2013,29:3668-3671．

[ 5 ]张大鸥,陈敏,刘阳,等.声辐射力脉冲成像与APRI指数评价慢性丙型肝炎肝纤维化的临床价值.中华超声影像学杂志,2013,22:30-33.

[ 6 ]韩洁,吕珂.声辐射力脉冲成像技术在肝脏的应用研究进展.中华医学超声杂志(电子版),2012,9:855-857．

[ 7 ]张大鸥,赵媛媛,李志艳,等.非酒精性脂肪性肝病患者肝脏声辐射力脉冲成像的临床观察.临床肝胆病杂志,2011,27:518-520．

[ 8 ]Rifai K,Cornberg J,Mederacke I,et a1.Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging(ARFI) .Dig Liver Dis,2011,43:491-497．

[ 9 ]张志志,李淑英,王娟.声辐射脉冲成像在评价急性药物性肝损伤中的应用价值.临床超声医学杂志,2015,17:320-322.

[10]Heide R,Strobel D,Bernatik T,et a1.Characterization of focal liver lesions(FLL)with acoustic radiation force impulse(ARFI) elastometry.Uhraschall Med,2010,31:405-409.

(本文编辑：钱燕)

(收稿日期：2015-12-30)

The evaluation study acoustic pulse radiation force imaging in acute drug-induced liver injury

YANGKe-ke,LIAOJin-tang.

DepartmentofUltrasound,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of acoustic pulse radiation force imaging (ARFI) in acute drug-induced liver injury. MethodsEight-nine patients with acute drug-induced liver injury (liver injury group) admitted from January 2013 to November 2015 in our hospital and 60 healthy persons (healthy control group) were randomly enrolled as the study objects. Among all cases, ultrasound contrast examination and ARFI examination were performed, and liver function indexes were detected, including alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-alanine aminotransferase (GGT), albumin (Alb), and so on. Shear wave speeds of left, right anterior and right posterior liver lobes were compared between the 2 groups, respectively. Furthermore, patients in liver injury group were divided into 3 subgroups, among which comparisons of the shear wave speed and liver function indexes were conducted, respectively. And correlation analysis between shear wave speed and liver function indexes was carried out by Spearman correlation coefficient. ResultsThe shear wave speeds of the left lobe, right anterior lobe and right posterior liver lobes in liver injury group were higher than those in healthy control group, respectively, which showed significant difference (P<0.05). However, the comparisons of shear wave speeds among left lobe, right anterior lobe and right posterior lobe within each group had no significant difference (P>0.05), respectively. Comparisons of shear wave speed and liver function indexes among the three subgroups showed significant differences (P<0.05). Shear wave speed showed a rising trend from group C to group B and to group A, so did ALT, AST, GGT, alkaline phosphatase (ALP), Alb; gamma globulin (GLB) showed a rising trend from group A to group B and to group C. Moreover, the shear wave speed had a positive correlation with ALT, AST, GGT, ALP and ALb (r values were respectively 0.518, 0.309, 0.715, 0.474 and 0.691, P<0.05), respectively, and a negative correlation with GLB (r=-0.412, P<0.05), which revealed that shear wave speed increased with aggravation of liver function injury. For acute drug-induced liver injury diagnosis, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accurate rate of ARFI were 89.9% (80/89), 90.0% (54/60), 90.3% (80/86), 85.7% (54/63), 89.9% (134/149), respectively. ConclusionAFRI might be helpful in differential diagnosis and pathological typing of acute drug-induced liver injury, which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】Acute drug-induced liver injury; Ultrasonic examination; Acoustic pulse radiation force imaging; Shear wave speed