持续质量改进对老年腹膜透析患者营养炎症透析充分性和心血管事件的影响

孙　琪，　胡玉清，　洪月芬，　陈丽云，　梁　萌

(中国人民解放军第174医院肾病中心,　福建　厦门　361003)



持续质量改进对老年腹膜透析患者营养炎症透析充分性和心血管事件的影响

孙琪，胡玉清，洪月芬，陈丽云，梁萌

(中国人民解放军第174医院肾病中心,福建厦门361003)

【摘要】目的：研究持续质量改进(CQI)对老年腹膜透析患者的临床作用及影响。方法：选取我院开展CQI期间坚持腹膜透析的老年患者23例，对比观察开展CQI前后患者的营养、炎症、透析充分性情况及心血管事件发生情况。结果：实施CQI后患者营养及透析充分性指标水平明显提高，炎症指标水平明显降低，腹膜炎、心血管事件发生率减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对老年腹膜透析患者实施CQI，能够有效改善其营养、炎症状况，增强透析充分性，减少心血管事件发生。

【关键词】腹膜透析；持续质量改进；透析充分性；心血管事件

腹膜透析是多种肾脏疾病的重要治疗方法，尤其对于终末期肾病患者具有较高的临床作用及价值。实施腹膜透析的老年患者因其机体衰老、生活及病情等因素的影响，通常存在营养不良、透析不充分等情况，不仅影响到患者的生活质量，也会容易引起炎症反应、心血管事件等并发症[1]。本文作者对比观察我院实施持续质量改进前后老年腹膜透析患者的营养、炎症、透析等各方面情况，以作研究参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料:选取我院2009年7月至2015年11月开展CQI期间维持性腹膜透析的老年患者23例，13例男性、10例女性，其年龄在60～85岁，平均为71.38±7.95岁，原发病包括6例糖尿病肾病、13例慢性肾小球肾炎、2例高血压肾病、1例慢性间质性肾炎、1例多囊肾。病例纳入标准：经临床检查均已确诊慢性肾衰尿毒症期，接受腹膜透析治疗(CAPD)>3个月的患者，年龄>60岁，能够配合医护操作并耐受腹膜透析，病情较为稳定，患者均了解相关内容，自愿签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准：近期出现腹膜透析腹膜炎或全身性炎症患者，急性感染性疾病、血液性疾病或恶性肿瘤患者，严重营养不良或意识不清患者，无法按要求坚持进行腹膜透析治疗或随访复查患者等。

1.2CQI方法:成立CQI团队:组成成员包括透析中心医师、护士及患者、家属，采用四步法(PDCA，设计、实施、检验、应用)通过CQI对腹膜透析各个工作环节进行改进，并监控各项相关指标，设计制定所需实施的流程，不断的在实施中检验、调整，并充分落实与执行到临床工作中。具体内容包括：设计CQI流程:对前一年我院进行腹膜透析的老年患者透析质量及流程控制各环节进行总结、分析，研究透析流程及质量控制工作中出现的漏洞与不足，并参照相关资料中优质管理的经验，制定好CQI工作目标，设计更为科学、合理的可行性工作流程，并建立监督、调整机制，组内各成员明确好各自的职责及分工内容。根据所制定的设计流程予以具体实施，根据各项临床相关指标状况为患者制定具有针对性的个体化医护方案，责任护士加强对其宣教力度，尤其注意饮食结构、营养补充、水盐控制、运动锻炼、预防感染以及规范性参与腹膜透析方案及操作，每月对患者门诊时予以针对性宣教，并进行2次的电话回访健康教育；设立腹膜透析门诊，对患者的贫血、钙磷代谢、营养等指标进行监测，并根据复查结果予以针对性的一对一饮食指导，保障蛋白质、能量、盐量等合理摄入，鼓励、督促患者在家中积极执行制定好的被动、主动运动等居家项目。检验与考核:责任护士根据制定的宣传教育内容及相关培训内容，每1～3个月对患者及其责任家属开展考核与检验，每3个月实施腹膜透析操作等相关内容考核，如考核结果未达合格则再次进行培训或加强宣教；并对患者各项检测指标进行复查，根据检验结果及病情状况调整下一步治疗方案及医嘱。通过检验机制保障患者及其家属能够充分的理解并主动完成好家庭护理监控与自我管理。每月进行CQI组内质量改进状况汇报，查明控制不合格情况及并发症、炎症、心血管事件等出现的原因，并进一步改进修订治疗方案。应用:对研究前后患者营养、炎症、透析充分性及心血管事件等各方面临床指标及情况进行对比观察，总结整个流程设计经验，结合临床情况进行改进、完善，并持续应用于临床工作中。

1.3观察指标:对比观察实施CQI前后患者在营养、炎症、透析充分性及心血管事件等方面临床情况，并对治疗前后数据进行统计学对比分析。营养指标包括标准化总氮出现率相当蛋白(nPNA)、体质指数、瘦体重、上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、握力；炎症反应指标包括超敏C反应蛋白(hs-CRP)、腹膜炎发生率。透析充分性指标包括残肾/腹膜以及总体的每周尿素清除指数(Kt/V)、肌酐清除率(TCcr)。

2结果

2.1实施CQI前后患者营养指标水平对比:实施CQI后患者各项营养指标水平提高，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1　实施CQI前后患者营养指标水平对比±s)

表2　实施CQI前后患者透析充分性指标水平对比±s)

2.2实施CQI前后患者透析充分性指标水平对比:实施CQI后患者腹膜Kt/V、Ccr水平明显升高，总Kt/V、Ccr水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；残肾Kt/V、Ccr水平无改变，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3实施CQI前后患者炎症指标水平及心血管事件情况对比:实施CQI后患者hs-CRP水平明显降低，腹膜炎发生率及心血管事件发生率均降低，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3　两组患者炎症及心血管事件情况对比

3讨论

随着近年来我国人口老龄化问题的逐渐严重及高龄人群糖尿病、高血压等基础疾病发病的增加，终末期肾病发生率开始快速增加，腹膜透析这种肾脏替代治疗方法在临床的应用也随之增多[2]。腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为半透膜，来清除体内的毒素、水分等，以维持体内水盐代谢及酸碱平衡，是目前尿毒症患者的常规治疗方法之一，但这种治疗方式需要长期持续，患者需要承受疾病、治疗以及经济负担等诸多压力。

腹膜透析常会伴有多种并发症出现，而其中心血管事件常会造成较严重后果，是腹膜透析患者致死的首要因素，甚至在各种致死原因中可达到50%以上[3]。高龄、营养不良、炎症、透析不充分等均会增加心血管事件的发生可能，尤其对于机体状况较差的高龄患者，不仅这些危险因素的严重程度通常更高，而且也会伴随更多的危险因素。因此与年轻患者相比较而言高龄患者生存率更低，如何提高老年患者透析质量，降低心血管事件，是临床上进一步研究的重点话题。本研究对维持性腹膜透析老年患者的营养、炎症、透析充分性等指标以及心血管事件发生情况进行了具体观察，以求通过对CQI的临床效果观察，进一步分析其对心血管事件改善效果。 CQI进入临床以来，以其科学、合理、有效的管理模式逐渐受到认可与重视，并快速的在慢性疾病临床防治中得到广泛应用。部分国内腹膜透析中心在临床上开展CQI，已经在纠正贫血、控制腹膜炎、改善钙磷代谢紊乱等方面获得理想的成绩[4]。这种质量管理、改进体系通过对以往临床经验及患者情况的总结分析，设计制定出更为合理、科学的质量改进措施，进一步改善透析流程，并加强对各个环节质量的控制；而后在各环节中将制定好方案监督强化落实，并对落实后效果进行检验，以便不断的持续性改进，形成良好的应用效果。有报道显示，CQI能够有效改善腹膜透析患者的营养状况，并减少腹膜炎发生率[5]。

本研究结果显示，实施CQI后患者营养及透析充分性指标水平明显提高，炎症指标水平明显降低，腹膜炎、心血管事件发生率减少，P<0.05，差异有统计学意义。由此可见，对老年腹膜透析患者实施CQI，能够有效改善其营养状况，减少炎症反应，增强透析充分性，尽可能避免心血管事件发生，具有理想的临床应用效果，对改善老年腹膜透析患者临床状况有着重要的意义。

【参考文献】

[1]王蕾,李缨.持续质量改进对提高老年腹膜透析患者生活质量的效果[J].中国老年学杂志,2015,13(18):5266～5267.

[2]程霞,程东生,汪年松,等.持续质量改进对腹膜透析患者营养不良状况的影响[J].上海护理,2013,13(2):37～39.

[3]王葳,周巍,韩国锋,等.112例老年腹膜透析患者死亡原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,19(7):606～608.

[4]孙亦兵,卫志锋.腹水超滤及腹膜透析对尿毒症合并难治性腹水的治疗作用[J].河北医学，2014，20(12)：2055～2056.

[5]罗敏虹，袁丽萍，曾海鸥，等.腹膜透析患者蛋白质-能量消耗对腹膜炎的影响[J].临床和实验医学杂志，2015,14(2)：95～98.

【基金项目】中国人民解放军医疗成果项目，(编号：2009229)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0920-04

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.014

The Effect of Continuous Quality Improvement for Elderly Nutrition Peritoneal Dialysis Patients Dialysis Adequacy Inflammation and Cardiovascular Events

SUNQi,HUYuqing,HONGYuefen,etal

(KidneyCenterofNo. 174HospitalPeople'sLiberationArmy,FujianXiamen361003，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical effect and influence of continuous quality improvement(CQI)for peritoneal dialysis in elderly patients. Methods: 23 cases of elderly patients with peritoneal dialysis during the selection of our hospital to carry out the CQI were selected. And the nutrition of patients, inflammation, dialysis adequacy and cardiovascular events before and after the CQI were observed. Results: Nutrition and dialysis adequacy index level in patients after the implementation of CQI increased significantly, inflammation index level significantly decreased, peritonitis, significantly reduce the incidence of cardiovascular events, P < 0.05. The difference was statistically significant. Conclusion: For elderly patients with peritoneal dialysis, CQI can effectively improve the nutrition and inflammation, strengthen the dialysis adequacy, reduce cardiovascular events.

【Key words】Peritoneal dialysis;Continuous quality improvement;Dialysis adequacy;Cardiovascular events