腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠对日间腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的观察

殷文渊，　王　苑，　沈莉丽，　周姝婧，　闻大翔

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，　上海　浦东新区　200127 2.上海市闵行区中心医院麻醉科，　上海　闵行区　　200127)



腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠对日间腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的观察

殷文渊1，王苑1，沈莉丽2，周姝婧1，闻大翔1

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，上海浦东新区200127 2.上海市闵行区中心医院麻醉科，上海闵行区200127)

【摘要】目的：旨在研究超声引导下的腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响。方法：70例患者按照随机数字表法分为两组：PS组(单纯适用帕瑞昔布钠组)和PS+TAP组(腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布组)。记录出PACU、术后6h以及术后24h的视觉模拟(VAS)评分、术后恶心呕吐(PONV)评分和曲马多的需求量。结果：和PS组相比，PS+TAP组在术后6h VAS评分降低,差异具有统计学意义(P<0.05)，在出PACU和术后24h这两组没有统计学差异；并且PS+TAP组患者在术后6h和术后24的PONV评分低于PS组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：超声引导下的腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛可以减轻腹腔镜胆囊切除术的术后疼痛。

【关键词】腹横筋膜阻滞；帕瑞昔布钠；腹腔镜胆囊切除术；术后镇痛

腹腔镜胆囊切除术(LC)是当今临床上常用的微创手术。传统的镇痛方式采用阿片类药物和非甾体类抗炎药(NSAIDS)。NSAIDS分为选择性环氧化酶(COX)抑制剂和非选择性COX抑制剂两种。帕瑞昔布钠是临床上常用的选择性COX-2抑制剂，相关研究表明其可以有效地缓解LC术后疼痛[1]。腹横筋膜(TAP)阻滞最早由2001年在Rafi等在TAP层面注射局麻药，发现其可以提供良好地腹壁镇痛。在超声引导下此种方式可以得到更好的优化[2]。然而LC术后疼痛是多样性的，单一的镇痛方式不能完全缓解此种疼痛。本研究旨在比较超声引导下TAP阻滞联合帕瑞昔布钠对LC术后镇痛的效果。

1对象与方法

1.1一般资料：选取2015年2月至8月在我院接受日间LC手术的患者70例。患者按照随机数字表法分为两组：PS组(帕瑞昔布钠组，n=35)和PS+TAP组(帕瑞昔布钠联合TAP组，n=35)。PS组在麻醉诱导时接收帕瑞昔布钠40mg/2mL静注；PS+TAP组在麻醉诱导时接收帕瑞昔布钠40mg/2mL静注，随后在超声引导下行双侧肋缘下TAP阻滞，每侧注射0.5%罗哌卡因20mL。其中美国麻醉师分级在Ⅰ～级Ⅱ，患者年龄在20～60岁，体质指数(BMI)15～25。术前有麻醉药过敏，存在外周神经病变，肝肾功能损伤，出凝血障碍，术前三个月内服用NSAIDS和阿片类镇痛药的患者排除在外。本研究获得医学伦理委员会以及患者知情同意。

1.2TAP阻滞方法:麻醉诱导后，患者处于平卧位。资深麻醉医生在超声引导下，进行双侧腹部TAP穿刺：安尔碘棉球清洁患者皮肤，选用Sonosite超声，将6～15MHz的探头用无菌套包裹，放置于患者肋弓下缘，识别腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌以及腹膜。将21G，0.8×100mm的神经刺激针沿着探头的方向进针。当神经刺激针到达腹横筋膜表面时，快速注射药物20mL/每侧，B超观察药物的浸润情况。20min后进行手术。

1.3观察指标：记录术前、划皮后10min、术毕以及出PACU患者收缩压、舒张压和心率。记录出PACU，术后6h和24h的视觉模拟评分法(VAS)：0级表示无痛，10级表示难以忍受的剧痛。记录出PACU，术后6h和24h的术后恶心呕吐评分(PONV)：1级为无恶心呕吐，2级为有恶心但无呕吐，3级为呕吐明显但无呕吐物，4级为严重呕吐，有胃内容物吐出，药物难以控制。若术后VAS评分>4，则静注曲马多50mg/次，记录曲马多给予的总量。

2结果

2.1预计完成70例，实际完成68例，其中2例(每组各有一例)术中转开腹手术。实际完成治疗的两组患者在年龄、体重、身高以及手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在术前、划皮后10min、术毕和出PACU时，收缩压、舒张压和心率差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1、表2)。

表1　两组患者一般情况对比

表2　患者的血流动力学指标对比

表3　两组患者VAS评分PONV评分和曲马多需求量对比

与PS组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.2实验发现PS+TAP组患者的VAS评分在出PACU和术后24h时与PS组相比差异无统计学意义，然而术后6hVAS评分低于PS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。PS+TAP组患者术后PONV评分在出PACU时与PS组相比差异无统计学意义(P>0.05)；然而在术后6h和24h时其PONV评分低于PS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。PS+TAP组和PS组相比，对曲马多的需求量在术后6h和术后24h偏少，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

3讨论

LC术后疼痛是由多因素造成，可能与手术的切口痛，气腹引起的腹膜和膈肌牵拉、局部缺血和酸中毒引起的局部改变，高碳酸血症引起交感神经兴奋使炎症反应放大效应有关或者手术引起的胆囊床创面痛[3]。然而目前研究表明没有单一的NSAIDS药物可以安全有效地解除此类手术带来的术后疼痛。作为区域阻滞方式的一种，TAP阻滞对于减轻气腹引起的牵引痛和手术引起的胆囊床的创面疗效甚微。

本实验发现诱导时注射帕瑞昔布钠40mg随后在超声引导下行双侧肋下腹横筋膜阻滞与单纯使用帕瑞昔布钠相比在术后6h可以有效的缓解患者的VAS评分。这说明此种多模式镇痛能有效的减轻LC的术后疼痛。帕瑞昔布钠经肝脏水解代谢成为伐地昔布，这是一种选择性地COX-2抑制剂[4]。帕瑞昔布通过血脑屏障抑制中枢神经系统的COX-2从而减少前列腺素的合成，最终达到抗炎效果[5]。超声引导下TAP阻滞是腹腔镜手术的主要镇痛方式。通过超声的定位，局麻药可以注射到腹横筋膜层面，上面覆盖T6～L1神经。有研究证实TAP可以阻滞T8～L1/L2的神经传入。本实验中，TAP阻滞了TT8～T1的痛觉神经传入，同时帕瑞昔布抑制外周和中枢前列腺素的合成，减少炎性反应，从而达到有效的多模式镇痛效果。然而此种多模式镇痛效果在出PACU时和术后24h与单纯使用帕瑞昔布相比，没有统计学差异，镇痛效果不明显优于单纯给药组。这可能与出PACU时TAP阻滞注射的局麻药没有完全起效有关。并且随着现代LC外科技术的提高，患者在术后24h已经不再是痛觉高峰期，所以这两组患者在术后24hVAS评分无差异。

有研究表明70%的患者在术后发生PONV[6]。本实验观察到TAP联合帕瑞昔布钠可以有效地减少术后6h和术后24h的PONV评分。虽然有研究表明TAP可以降低术后恶心和呕吐的发生率，本实验的结果可能是因为TAP联合帕瑞昔布组患者在术后6h和术后24h对曲马多的需求量比单纯帕瑞昔布组低，所以术后恶心和呕吐的发生率相对较低。

【参考文献】

[1]周冬初,刘梁,黄鹏,等.注射用帕瑞昔布的药理作用与临床应用[J].中国医院用药评价与分析,2013,13(1):90～92.

[2]陈红生,徐兴国,曹苏.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志,2015,9(1):156～157.

[3]王美青,潘寅兵,钱燕宁.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因及对策[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11):1126～1129.

[4]刘芳芳,田蜜,陈爽,等.帕瑞昔布钠复合罗哌卡因局部伤口持续镇痛用于开胸手术后镇痛效果观察[J].河北医学,2014,20(12):2012～2015.

[5]陈念平,祝胜美.选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠临床研究现状[J].医学研究杂志,2012,41(3):175～178.

[6]Retraction note.Reduction of postoperative nausea vomiting and analgesic requirement with dexamethasone for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(7):2094.

【基金项目】上海自然科学课题基金项目，(编号：11ZR1423200)

【通讯作者】闻大翔

【文章编号】1006-6233(2016)06-0886-04

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.003

Comparison of Ultrasound-guided Transversus Abdominis Plane Block and Parecoxib Sodium for Postoperative Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy

YINWenyuan,WANGYuan,etal

(RenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicineinShanghaiJiaotongUniversity,ShanghaiPudongDistrict200127,China)

【Abstract】Objective: To evaluate the effect of multi-module analgesia of transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium and its efficacy with only parecoxib sodium usage in decreasing postoperative pain in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC) during general anesthesia.Method: 70 patients were randomly and blindly divided into two groups: PS group (parecoxib sodium only) and PS+TAP group (transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium). The visual analog scale (VAS) and postoperative nausea and vomiting (PONV) were recorded in the post-anesthesia care unit (PACU), 6 hours after the LC, 24 hours after LC. By the way, the usage of tramadol was recorded at the time points as well.Results: Compared with PS group, PS+TAP decreased the VAS score significantly 6 hours after LC (P<0.05). There were no differences of VAS scores in the PACU and 24 hours after LC between PS and PS+TAP groups. Moreover, PS+TAP group reduced the PONV scores compared with PS group in 6 hours after LC and 24 hours after LC (P<0.05).Conclusion: Transversus abdominis plane block combined with parecoxib sodium provide significant effect on reducing VAS and PONV scores, and improve patients outcome after ambulatory LC.

【Key words】Transversus abdominis plane block;Parecoxib sodium;LC;Postoperative analgesia