关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿22例报道

孙正明，田昕，易智，凌鸣，刘时璋，常彦海，雷鹏真

(陕西省人民医院骨二科，陕西西安710068)

关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿22例报道

孙正明，田昕，易智，凌鸣*，刘时璋，常彦海，雷鹏真

(陕西省人民医院骨二科，陕西西安710068)

目的研究关节镜下治疗合并关节内病变腘窝囊肿的方法及其疗效。方法2010年1月至2014年3月，采用关节镜对22例合并关节内病变的腘窝囊肿患者进行治疗，其中女性14例，男性8例;年龄39～75岁，平均50.3岁。左膝15例，右膝7例。先处理关节内病变，然后找到内侧间室与关节腔之间的通道口，将其处理成新鲜创面并稍扩大引流出囊液。根据Rauschning和Lindgren分级方法和lysholm膝关节评分判定疗效。结果22例腘窝囊肿患者均伴有关节内疾患，其中骨关节炎11例，内侧半月板撕裂6例，外侧半月板撕裂3例，关节软骨损伤2例。术后3～5 d出院。随访时间12～18个月，平均15个月，所有病例囊肿均未复发。Rauschning和Lindgren分级结果:术前Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例;术后0级17例，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例;与术前相比术后疗效差异有统计学意义(P＜0.001)。lysholm膝关节评分结果:术前为(64.3±11.5)分，术后为(83.9±12.5)分，与术前相比术后疗效差异有统计学意义(P=0.001)。结论关节镜下治疗合并关节内病变的腘窝囊肿具有微创、恢复快、复发率低的优点。

关节镜;膝关节;腘窝囊肿

腘窝囊肿又叫Baker囊肿，是骨科常见疾病，往往伴有半月板损伤、关节退变、骨关节炎等关节内病变。传统上多采用经后方腘窝开放手术治疗，但创伤大，易形成瘢痕，恢复慢;此外不能处理关节腔疾患，术后较易复发。随着膝关节镜技术的广泛应用，关节镜已被使用治疗腘窝囊肿［1-3］。2010年1月至2014年3月，我们对22例腘窝囊肿伴膝关节内症状患者采用膝关节镜下治疗，获得良好的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组22例，男8例，女14例;年龄39～75岁，平均50.3岁。左膝15例，右膝7例。发现囊肿1～19个月，平均7个月。膝部疼痛11例(包括合并膝部肿胀5例，膝部弹响8例)，打软腿5例，交锁征6例。22例患者都行膝关节X线、MRI和腘窝部超声确定为囊肿性质的包块且关节内存在病变。根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法［4］，术前分级为Ⅰ级2例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例。

纳入标准:a)腘窝囊肿合并有关节内病变(如半月板损伤、软骨损伤、滑膜炎);b)之前腘窝囊肿没有行手术治疗;c)无关节韧带严重损伤及下肢力线显著异常者;d)Kellgren-Lawrence分级0～Ⅲ级(0级2例，Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例);e)术前2周无抗炎镇痛药物治疗者;f)无严重的心肺等内科疾病影响手术者。

1.2方法仰卧位，采取连续硬膜外阻滞麻醉，大腿根部气囊止血带止血，常规前内及前外关节镜入路，检查膝关节内组织结构明确病变部位和类型。切除明显增生及影响术野的滑膜;修整成形损伤的软骨;部分切除撕裂的半月板;打磨影响关节活动的骨赘。关节镜下病变:11例骨关节炎，6例内侧半月板后角撕裂，3例外侧半月板撕裂，2例关节软骨损伤。

我们利用如下几种方法寻找囊肿与关节腔的通道口:a)关节镜从前外侧入路进入后内侧胫股间室，屈曲膝关节，仔细观察膝关节后内侧是否有淡黄色液体自道口流出;若无淡黄色液体流出，用探钩在膝关节后内侧探刮寻找道口。b)有5例内侧半月板后角损伤的患者，在切除损伤半月板后，发现淡黄色囊液自道口流出。找到通道口后，用刨刀将道口处理成新鲜创面并稍扩大以利于囊液流出，反复屈伸挤压膝关节直至无囊液流出为止。大量生理盐水冲洗膝关节，弹性绷带加压包扎，术后第1天开始股四头肌锻炼，术后3～5 d出院。

1.3疗效及统计学方法根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法和lysholm膝关节评分(优:95～100分;好:85～94分;中:65～84分;差:小于65分)来对患者术前、术后进行评估。Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级方法，0级:无疼痛和肿胀，活动不受限;Ⅰ级:轻度肿胀和/或在剧烈活动后在腘窝处有紧束感，轻微活动受限;Ⅱ级:正常活动后肿胀和疼痛，活动受限小于20°;Ⅲ级:休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限大于20°。采用SPSS 17.0统计软件包进行分析。手术前后分级比较采用秩和检验，膝关节评分比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组患者住院时间4～10 d，平均5 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤。22例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。未见囊肿复发(B超或MRI检查)，患者膝关节临床症状均明显缓解。术后根据Rauschning等［4］评价标准:0级17例，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例;手术前后差异有统计学意义(见表2)。根据lysholm评分进行手术前后膝关节功能的评价，术前(64.3±11.5)分，术后(83.9±12.5)分，手术前后差异有统计学意义(P=0.001)。

典型病例一为66岁女性患者，右膝疼痛2年，加重伴腘窝发现包块1年，经手术后疼痛显著缓解，术后随访12个月囊肿未见复发(见图1～2)。典型病例二为50岁男性患者，左膝疼痛伴腘窝发现包块9个月，经手术后疼痛显著缓解，术后随访13个月囊肿未见复发(见图3～4)。

图1 术前MRI示腘窝囊肿明显

图2 术后8个月MRI示半月板信号异常但腘窝囊肿消失

图3 术前MRI示腘窝囊肿明显

图4 术后13个月MRI示关节腔内存在积液但腘窝囊肿消失

3 讨论

本组病例的结果显示，对于伴有关节内病变的腘窝囊肿，通过有效地处理关节内病变，同时引流囊液并对通道口进行新鲜创面化处理，取得了良好的治疗效果。Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级和lysholm膝关节评分，与术前相比术后疗效差异有统计学意义。

腘窝囊肿的形成往往与关节内病变相关，骨关节炎、类风湿性关节炎、半月板撕裂、游离体、前交叉韧带撕裂、关节内创伤及关节内感染等均可能是导致腘窝囊肿发生的原因。此外，研究发现许多腘窝囊肿与关节腔相通［5-6］，通道口有束带或一层皱襞形成活瓣样结构;关节内滑液只能单向进入滑囊，但不能进入关节腔，导致了囊肿的形成。Ko等［6］认为，扩大膝关节腔后间室连接孔约5 mm可将单向流动逆转为双向流动，先治疗关节内病变，消除异常关节积液生成的原发因素，再扩大关节腔与后方滑囊间的通道，取得较好的疗效。华英汇等［7］采取Ko等提出的方法对35例腘窝囊肿患者进行治疗，也收到了良好的疗效。本组术前根据MRI和B超选择的患者全部伴有关节内疾患。

首先，处理关节内病变我们和Ko等人的观点一致，只有彻底处理关节内病变才能消除滑液异常增多，阻断腘窝囊肿复发最重要的病理学基础。本组22例患者全部合并关节内病变，术中首先彻底处理关节内病变，然后处理囊肿，术后随访中也没发现其囊肿复发，证实了处理关节内病变是腘窝囊肿治疗的关键。

但是，扩大膝关节腔后间室连接孔5 mm×5 mm即可将单向流动变为双向流动这种治疗理论我们有不同的观点，我们认为只要把通道口处理成新鲜创面，稍扩大使囊液容易引流出即可，不宜将通道口处理过大。因为囊液被引流出去，术后膝关节会被加压包扎数日，被刨刀处理的通道口由于新鲜创面会瘢痕愈合而封闭;此外，残留的囊腔也可能会充满血液而机化闭合。只要囊腔闭合，即使关节内再次存在病变，囊肿复发的概率也很低。如典型病例二术后13个月的MRI示，关节腔内虽然存在明显积液，但未见腘窝囊肿复发。我们认为Ko等人处理通道口的方法最终可能有三种结局: a)5mm×5mm连接孔使膝关节腔和囊肿之间由单向囊液流动变为双向流动;b)通道口由于新鲜创面会瘢痕愈合而封闭;c)其新鲜创面可能因不能完全愈合而形成很小的通道口，导致再次进入其中的滑液不易流出，囊肿复发。本组病例我们仅在通道口造成新鲜创面使滑液容易引出即可，术后随访疗效满意且未见囊肿复发。

此外，对于Kellgren-LawrenceⅣ级的患者关节内病变严重，即使手术切除腘窝囊肿仍无法改变关节内严重广泛的软骨病变，不能显著改善患者的关节功能。因此，我们选择X线片分级为Kellgren-Lawrence0～Ⅲ级的患者进行研究。

综上所述，我们的结果及经验表明，对合并关节内病变的腘窝囊肿治疗，首先处理其关节内病变是治疗的关键;其次引流出滑液并将通道口造成尽可能小的新鲜创面也是良好疗效的重要保证。我们对关节腔和囊肿之间通道口的处理方法和理论依据，需要进一步扩大样本量及术后更长时间的随访来验证。

［1］Wang S，Chen PQ，Zhu ZK，et al.Treatment of poplitealcyst by arthroscopy in 20 cases［J］.Zhongguo GuShang，2012，25(6)：447-450.

［2］Cho JH.Clinical results of direct arthroscopic excision of popliteal cyst using a posteromedial portal［J］.Knee SurgRelat Res，2012，24(4)：235-240.

［3］王江涛，刘玉杰，王俊良，等.局部麻醉全关节镜下腘窝囊肿摘除联合膝关节清理术的疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28(8)：933-937.

［4］RauschningW，Lindgren PG.Popliteal cysts(Baker's cysts)in adults.I.Clinical and roentgenological results of operative excision［J］.ActaOrthop Scand，1979，50 (5)：583-591.［5］Sansone V，de Ponti A，Paluello GM，et al.Popliteal cysts and associated disorders of the knee.Critical review with MR imaging［J］.Int Orthop，1995，19(5)：275-279.

［6］Ko S，Ahn J.Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst［J］.Arthroscopy，2004，20(1)：37-44.

［7］华英汇，陈世益，翟伟韬，等.关节镜下治疗窝囊肿35例报道［J］.中国运动医学杂志，2006，25(3)：297-313.

R687

B

孙正明(1975-)，男，副主任医师，陕西省人民医院骨二科，710068。

2015-07-10

1008-5572(2016)01-0067-03

*本文通讯作者：凌鸣