两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

王臻，张斌，韩镔，涂柯涵，胡轩，欧阳明

(扬州大学医学院附属六合医院骨一科，江苏南京211500)

两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

王臻，张斌，韩镔，涂柯涵，胡轩，欧阳明*

(扬州大学医学院附属六合医院骨一科，江苏南京211500)

目的评价股骨近端加压锁定钢板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效。方法自2009年10月至2014年1月对102例老年股骨转子间骨折患者分别采用PF-LCP(48例)和PFNA(54例)进行内固定治疗，比较两种方式的治疗效果。结果102例患者均获得12～16个月随访，平均(14.2±1.5)个月。手术时间、术中出血量和髋关节Harris评分两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，PFNA组优于PF-LCP组;术后引流量、骨折愈合时间及并发症发生率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。结论PF-LCP和PFNA都是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法，但PFNA疗效优于PF-LCP，临床上值得优先考虑。

股骨转子间骨折;股骨近端锁定钢板;防旋股骨近端髓内钉;老年人

转子间骨折(Intertrochanteric fracture，ITF)是老年骨质疏松性骨折的好发部位，约90%发生于65岁以上的老年人，随着我国人口老龄化加剧，此类骨折发生率明显升高［1］。由于老年患者常合并不同程度骨质疏松，极易引起股骨转子间粉碎性骨折，手术治疗的优点已得到大多数医生的认同［2］。目前，临床上对于该类骨折可采用髓外固定法和髓内固定法，疗效各有特点。我院于2009年10月至2014年1月，分别采用股骨近端锁定钢板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗102例Jensen-EvansⅡA、ⅡB及Ⅲ型老年股骨转子间骨折患者，对其疗效进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2009年10月至2014年1月我院收治的有完整随访资料的老年股骨转子间骨折患者共102例。纳入标准:a)老年患者，年龄大于等于65岁;b)按Jensen-Evans分类法，属于不稳定性的ⅡA、ⅡB及Ⅲ型骨折;c)均为闭合性新鲜骨折，伤前生活均能自理。排除标准:a)年龄小于65岁;b)开放性骨折;c)陈旧性骨折或病理性骨折;d)合并有胫腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁骨折或股骨颈骨折;e)严重心脑肾、血液系统、肿瘤等疾病［3］。

根据采用的内固定方式分为PF-LCP组和PFNA组。其中PF-LCP组48例，男性24例，女性24例;年龄为67～93 (78.5±6.7)岁;Jensen-Evans分型，ⅡA型22例，ⅡB型15例，Ⅲ型11例;合并内科基础疾病44例。PFNA组54例，男性26例，女性28例，年龄65～91(78.6±8.4)岁;Jensen-Evans分型，ⅡA型25例，ⅡB型18例，Ⅲ型11例;合并内科基础疾病49例。两组患者在性别、年龄、Jensen-Evans分型及基础疾病方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者术前一般资料的比较

1.2治疗方法所有患者入院后均给予胫骨结节牵引，牵引重量为体重1/7，尽量维持患肢外展中立位并恢复肢体长度。完善术前检查，积极治疗内科基础疾病，待病情平稳后在3～7 d内手术治疗，所有手术均由同一组医师完成。

PF-LCP组患者采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位，患肢置于骨科手术牵引床上，适当纵向牵引，维持患肢外展、内旋位。闭合复位或有限切开复位满意后，取股骨近端外侧切口，用克氏针临时固定转子间骨折块后，将股骨近端解剖锁定板放置股骨外侧，尽量与骨面贴服，近端按照锁定螺钉角度依次拧入3枚锁定螺钉，远端以3枚以上双皮质锁定螺钉固定，活动患肢体见骨折固定牢固，再次C型臂透视确定接骨板位置及颈干角位置满意后，缝合切口［3］。

PFNA组麻醉及体位同PF-LCP组。C型臂透视位置满意后，于大转子顶端做约4 cm切口，以大转子顶点或稍偏外侧为进针点，插入导针。C型臂透视确认导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓，旋入长度合适的PFNA髓钉，调整髓钉的插入深度，连接导向器，经套筒插入股骨颈内导针，至股骨头关节面下5～10mm。测深、扩外侧皮质，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态打入，锁定螺旋刀片，螺旋刀片以位于股骨颈中下部分为宜，远端螺钉行静力性固定，再次C型臂透视确认后缝合切口［4］。

1.3术后处理两组患者术毕均放置引流，术后24 h拔除。术后积极治疗原有内科基础疾病，静滴抗生素预防感染，抗凝治疗至术后2周。清醒后指导患者行股四头肌等长收缩活动及踝、趾关节跖屈背伸活动，促进患者下肢肌张力的恢复，加强下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。术后2～ 3周指导患者借助拐杖或者助行器进行行走锻炼，由不负重逐渐过渡到部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.4疗效评价评价指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间以及术后并发症等。术后第1、3、6个月分别复查X线片，了解骨折愈合情况。术后第12个月，参照髋关节功能Harris评分标准，从疼痛、功能、关节活动度及畸形程度等四个方面对两组患者的髋关节进行评价。

1.5统计学处理应用SPSS18.0统计学软件，计量资料用(s)表示。两组患者之间的计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究所有患者均获随访，随访时间12～16个月，平均(14.2±1.5)个月。两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间及Harris评分见表2，在手术时间、术中出血量及Harris评分方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05);在术后引流量及Harris评分方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组并发症比较，PF-LCP组:髋内翻1例，肢体短缩2例，内固定物断裂4例，切口感染1例，总发生率16.7%;PFNA组:髋内翻1例，肢体短缩1例，股骨头切割2例，切口感染1例，总发生率9.3%。PF-LCP组术后并发症发生率较PF-LCP组高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

典型病例一为78岁男性患者，右股骨转子间骨折(Jensen-EvansⅢ型)，行PF-LCP固定，手术前后影像学资料见图1～2。典型病例二为75岁男性患者，左股骨转子间骨折(Jensen-EvansⅢ型)，行PFNA固定，手术前后影像学资料见图3～4。

表2 两组患者术中、术后各指标及术后6个月Harris评分的比较(s)

表2 两组患者术中、术后各指标及术后6个月Harris评分的比较(s)

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)骨折愈合时间(周)Harris评分(分) PF-LC组48 109.3±35.3 378.1±141.8 150.2±107.9 19.2±4.5 81.7±8.4 PFNA组54 88.8±36.5 285.8±187.2 129.8±146.4 21.3±3.5 85.8±9.3统计值0.005 0.007 0.439 0.512 0.024 2.878 2.772 0.778 0.733 2.299 P值

3 讨论

图1 右股骨转子间骨折术前X线片

图2 右股骨转子间骨折术后1个月X线片

图3 左股骨转子间骨折术前X线片

图4 左股骨转子间骨折术后1个月X线片

股骨转子间骨折是一种临床常见的、好发于老年人群的骨折类型［5］。随着社会老龄化程度的加剧，老年股骨转子间骨折的发生率也在逐年增加。由于老年人常合并骨质疏松及多种内科基础疾病，自身体质差且多数骨折为不稳定型骨折，保守治疗极易发生髋内翻、肢体缩短以及多种卧床并发症，严重影响患者预期寿命及生活质量［6-7］。目前认为，除患者身体条件不能耐受麻醉与手术外，均应积极手术治疗。治疗目的是稳定骨折端，以便患者早期离床活动，从而有效降低致残率和病死率。目前，老年不稳定型转子间骨折的手术治疗方案主要包括髓外固定、髓内固定及关节置换等，各有其适应证及优缺点［8］。

PF-LCP是根据股骨近端外形设计的髓外锁定固定系统，股骨颈内3枚呈“品”字形分布的螺钉形成内固定支架，对股骨头颈部把持力强，可以有效分散应力;同时，钢板和锁定螺钉形成的内固定支架具有较高的角度稳定性，避免骨折端移位，对骨质疏松骨折可提供较强的稳定固定，使螺钉松动发生率明显降低;并且，PF-LCP与骨皮质不需要紧密接触，能够最大限度地保护骨折端血供，有利于骨折愈合和早期活动，减少关节僵硬。因此，适合于各型股骨转子间骨折。然而，由于PF-LCP属于髓外偏心固定方式并且力臂较长，对于股骨矩缺损的Jensen-EvansⅡB型以上不稳定性骨折，容易造成应力过度集中于钉板结合部，导致钢板疲劳性折弯或断裂［9］。

PFNA包括1枚防旋的颈螺钉、1枚承重的髋螺钉和1枚较长的髓内钉，结构相对简单，尤其适用于股骨颈细小的老年女性患者。其防旋螺钉植入时不需先钻孔，术中无松质骨丢失，出血也较少。螺旋刀片打入后，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集，减少了对股骨颈的切割作用，对于促进骨折愈合具有一定优势［10］。螺旋刀片锁定后，自身不会再旋转，其形成的长方形骨隧道对股骨头也有较好的把持力和抗旋转作用。另外，PFNA采取轴心固定，力臂内移缩短，可以承受较大应力，有效减少内固定装置断裂的发生率，有利于患者早期下床负重锻炼。

本研究对在我科行PF-LCP和PFNA内固定的老年不稳定性股骨转子间骨折患者进行回顾性分析，结果显示，PFNA内固定术具有手术时间短、术中出血少、关节功能好及并发症相对较少等优点，是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折一种有效的手术方法，值得在临床实践中优先考虑。

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R683.42

B

2015-07-10

王臻(1978-)，男，主治医师，扬州大学医学院附属六合医院骨一科，211500。

1008-5572(2016)01-0061-03

*本文通讯作者：欧阳明