经皮撬拨复位结合弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折

龙虎成，王远辉，叶里子，葛建华，鲁晓波

(四川医科大学，四川泸州646000)

经皮撬拨复位结合弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折

龙虎成，王远辉，叶里子，葛建华，鲁晓波*

(四川医科大学，四川泸州646000)

目的探讨克氏针经皮撬拨复位结合稳定型弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈O'BrienⅡ型、Ⅲ型骨折的临床疗效。方法2008年9月至2015年4月，笔者用克氏针经皮撬拨复位结合弹性髓内钉内固定术治疗儿童桡骨颈骨折28例，其中男17例，女11例;年龄5～14岁，平均7.5岁。按O'Brien分型，Ⅱ型19例，Ⅲ型9例。术后患肢背侧长臂石膏固定3周，3周后拆除石膏行功能锻炼，6个月拔除弹性髓内钉。针对术后患肢X线片及取出内固定后的肘关节功能进行评定。结果所有患儿均获随访，随访时间14～79个月，平均40.5个月。28例桡骨颈骨折均未出现感染、断钉、桡骨小头坏死、尺桡骨上端骨性连接等并发症。术后患肢X线片Métaizeau评价结果，良好26例，较好2例，优良率100%。术后至少12个月后JOA肘关节功能评分优良率96.4%。结论克氏针经皮撬拨复位结合弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折具有微创、复位后固定牢靠、保护骨骺及周围神经血管的特点，预后好，并发症少，为儿童桡骨颈骨折，特别是O'BrienⅡ型及Ⅲ型骨折的治疗提供了一种可靠的选择。

桡骨颈骨折;儿童;弹性髓内钉;撬拨复位

桡骨颈骨折多发生于4～14岁的儿童。由于多数的桡骨颈骨折发生在干骺端，也可发生在骺板处［1］，故为避免影响患肢生长发育及功能，选择合适的治疗方式显得尤为重要。自2008年9月至2015年4月，笔者结合克氏针经皮撬拨复位与弹性髓内钉内固定治疗28例儿童桡骨颈骨折，回顾分析发现，该术式在关节外和髓内两个维度上复位，又在髓内进行固定，能有效地达到预期效果，并可早期行功能锻炼，减少并发症，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年9月至2015年4月，笔者用克氏针经皮撬拨复位结合弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折28例，男17例，女11例;年龄5～14岁，平均7.5岁。右侧19例，左侧9例。伤后至手术时间为38～226 h，平均97 h;按照O'Brien分型［2］，其中Ⅱ型成角30°～60°19例;Ⅲ型为成角大于60°并完全移位9例。所收集病例均为单纯桡骨颈骨折，不伴肘关节脱位或肱骨、尺骨骨折，亦无明显桡神经及周围血管损伤症状。

1.2手术方法患儿全身麻醉后，取仰卧位，患肢外展于托手架，术区常规消毒铺巾，助手适度内翻患肘以扩大肱桡关节，主刀从患肘外后方避开桡神经，在C型臂X线机透视下将克氏针经皮平行桡骨头骨折缘插入骨折片与桡骨干之间，利用杠杆原理向上翘拨桡骨小头，配合手法旋转前臂，以纠正骨折成角畸形，使桡骨颈骨折远近端的骨折线相平行，临时固定患肢及克氏针的位置。C型臂透视定位桡骨远端骺板位置，并确认桡骨小头骨折片移位情况。在前臂背侧、桡骨远端茎突上约2 cm处用尖刀开0.5～1 cm创口，开孔骨锥避开肌腱、神经血管穿破一侧骨皮质制造一个斜向上45°的斜孔后，在C型臂透视下植入已适度预弯尖端的钛制弹性髓内钉(所选髓内钉直径为患肢桡骨髓腔直径的1/3～1/2)，使弹性髓内钉尖端通过骨折线并勾住桡骨小头，注意需在C型臂透视下，将髓内钉预弯的尖端指向骨折近端的移位方向。此时再用持钉器控制髓内钉尖端的旋转，以纠正被勾住的桡骨小头的剩余侧方移位。复位满意后取出克氏针，轻敲持钉器以固定，剪断髓内钉时应注意避免卡压神经血管、肌腱，远端保留约0.5 cm置于皮下，缝合创口，无菌敷料包扎，患肢长臂石膏外固定于功能位，颈腕带悬吊。

1.3术后处理及随访指标术后患肢用长臂石膏外固定，维持肘关节于功能位，并用颈腕带悬吊5～7 d后换为长臂管型石膏外固定，以保证患肢在消肿后能得到有效外固定，固定期间嘱患儿活动掌指关节及指间关节。管状石膏持续外固定2周后拆除，并嘱患儿行适量的肘关节康复训练，以免肘关节僵硬，有条件者到医院康复科行康复锻炼。对比患儿术前、术后当天、术后1、3、6、9个月等定期复查的患肢X线片，并按Metaizeau的整复标准［3］评价，去除内固定后至少6个月后对比患肢与健侧的提携角、肘关节屈伸、前臂旋转功能等情况，并按JOA肘关节功能评分标准［4］进行评估。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件包进行分析。计量资料以(s)表示，随访患者健、患侧肘关节及前臂旋转活动度比较采用成组t检验，检验水准等于0.05。

2 结果

所有患儿均获随访，时间14～79个月，平均40.5个月。术后患肢X线片按Metaizeau的整复标准评价，本组28例中，良好26例，较好2例，优良率100%(见表1)。末次随访按JOA肘关节功能评分标准进行评估，本组28例中，优25例，良2例，一般1例，优良率96.4%(见表2)。末次随访时，患儿肘关节屈伸功能及前臂旋转功能与健侧比较，均示P＞0.05，差异均无统计学意义(见表3);本组桡骨颈骨折术后3～4周复查患肢平片均示骨折愈合好，无桡骨头缺血坏死、骺板早闭、关节周围异位骨化或桡神经深支损伤等并发症。

表1 患儿术后按Metaizeau整复标准评价(例)

表2 末次随访患儿按JOA肘关节功能评分标准评价(例)

3 讨论

治疗桡骨颈骨折需根据患者年龄、发病时间、骨折分型、是否伴随尺骨或肱骨骨折等因素综合分析来选择治疗方式。常用的方法有:手法复位石膏外固定、切开复位克氏针内固定、肱骨小头贯穿固定、手法复位弹性髓内钉内固定等，笔者选择克氏针经皮撬拨复位结合弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折取得理想效果。

3.1治疗方法儿童桡骨颈骨折复位不良可影响患肢生长发育及关节功能。在治疗方式的选择上，O'Brien分型Ⅰ型骨折通过保守治疗，通常效果良好［5］。Ⅱ型及Ⅲ型桡骨颈骨折X线片上常表现为骨骺呈“歪戴帽”状，手法难以解剖复位，或外固定后易再移位［6］，传统的切开复位克氏针斜行固定，或经过肱骨小头贯穿固定，优良率仅为50%左右［7］。因其容易破坏桡骨头周围血供及骨膜的完整性，术后易致桡骨小头缺血坏死、关节周围异位骨化、骨不愈等并发症［8］，且切开关节囊破坏了关节周围韧带及软组织对骨折复位后的固定作用而致术后易发生再移位。克氏针斜行固定还影响肘关节早期功能锻炼，过晚拔除克氏针易断针或难以拔出，拔针过早又可能使骨折再移位。

表3 末次随访患儿肘关节屈伸及前臂旋转范围(s，°)

表3 末次随访患儿肘关节屈伸及前臂旋转范围(s，°)

侧别屈曲伸直旋前旋后健侧140.0538±4.9751 8.9784±2.3347 87.4495±3.2271 85.8461±3.0175患侧139.8495±4.8473 8.7518±2.1684 86.9461±3.1598 85.3162±2.9184 t值0.15236 0.37631 0.58931 0.66807 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

笔者治疗O'BrienⅡ型及Ⅲ型桡骨颈骨折时发现，部分病例通过弹性髓内钉旋转复位也能使骨折达到良好的复位，但可能引起以下问题:弹性髓内钉尖端反复旋转复位可导致骨骺损伤，甚至发生桡骨小头坏死，也可因复位方向的局限而致骨折断端对位对线较差［9］。另外单独使用克氏针经皮复位也很难达到或接近解剖复位(手术时为避免损伤骨骺，不能一味追求解剖复位而多点反复撬拨)，且复位后因无相对牢靠的内固定而易再次移位。综合以上考虑，我们将克氏针经皮撬拨复位与弹性髓内钉内固定结合起来治疗O'BrienⅡ型及Ⅲ型的儿童桡骨颈骨折。

3.2该方法的优点［10-11］a)微创，瘢痕小、康复快、感染率低、美观影响小;b)闭合复位对周围组织干扰小，桡骨颈周围骨膜、韧带相对完整，利于维持骨折复位，也避免切开后损伤桡神经;c)弹性髓内钉无须扩髓，不破坏骨膜和骨折处血供，降低了骨不愈合、桡骨头缺血坏死的发生率;d)通过三点支撑，能有效抵抗断端的剪切、扭转力，并维持纵向稳定［12］，可早期活动，避免外固定时间过长而引起关节僵硬等并发症; e)弹性髓内钉在髓腔内不会形成应力遮挡，锻炼时骨折两端可受压，根据Wolf定律，骨折两端的压力可加速骨折的愈合和塑形;f)和坚强内固定相比，弹性髓内钉提供骨折远近端的微动可促使骨痂的形成，利于骨折愈合［13］;g)弹性髓内钉预弯的尖端利于髓内钉的插入、勾住并旋转复位、固定骨折块，避免再移位;h)手术方式简单易推广，骨折愈合后取内固定容易。

3.3使用该术式时的注意事项a)开髓过程中应使用C型臂定位，避免损伤桡骨远端骺板;b)操作力求一次成功，避免髓内钉反复进退而致骨折近端空洞化、固定不可靠［14］;c)髓内钉钉尾在骨窗外保留0.5 cm为宜，避免局部皮肤激惹及发生假性囊肿［15］;d)桡骨为非承重骨，故1枚弹性髓内钉有足够生物力学稳定性，但应予患肢功能位石膏外固定防旋; e)克氏针经皮撬拨可2～3点配合以达到良好复位，但不可为求复位在过多点撬拨而损伤骨骺;f)为避免损伤从Frohse腱弓下穿过的桡神经深支，经皮克氏针应穿到桡骨尺侧面; g)该术式不适合关节面骨折、陈旧性骨折［16］、粉碎性骨折及伴有桡神经损伤的桡骨颈骨折，因桡神经若卡压在骨折断端中，闭合复位将加重神经损伤。

综上所述，克氏针经皮撬拨复位结合ESIN治疗儿童桡骨颈骨折具有微创、复位后固定牢靠、保护骨骺及周围神经血管的特点，预后好，并发症少，为儿童桡骨颈骨折，特别是O'BrienⅡ型及Ⅲ型骨折的治疗提供了一种可靠的选择。

［1］Canale ST，Beaty JH.坎贝尔骨科手术学［M］.王岩，译.北京：人民军医出版社，2013：1278.

［2］Staheli LT.实用小儿骨科学［M］.潘少川，译.北京：人民卫生出版社，2007：457.

［3］Metaizeau JP，Lascombes P，Lemellel JL，et al.Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning［J］.Pediatr Orthop，1993，13(3)：355-360.

［4］Japanese Orthopaedic Association.Mannual of evaluation criteria and guidelines［M］.Tokyo：Japanese Orthopaedic Association，1996：33-45.

［5］Zhang YZ，Guo MK，Zheng ZL，et al.Clinical observation on the different treatments targeted at different types of radial head fracture and radial neck fracture［J］.Zhonghua Waike Zazhi，2009，47(12)：896-898.

［6］潘洪阁，牛会彬，回栋梁，等.弹性髓内钉、经皮克氏针联合撬拨复位治疗儿童桡骨颈O'BrienⅢ型骨折［J］.中国伤残医学，2013，20(9)：116-117.

［7］罗永忠，吴波，赵新刚，等.弹性髓内钉联合经皮撬拨治疗JudetⅢ/Ⅳ型儿童桡骨颈骨折的临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2014，25(8)：758-759.

［8］Falciglia F，Giordano M，Aulisa AG.Radial neck fractures in children：resultswhen open reduction is indicated［J］.JPediatr Orthop，2014，34(8)：756-762.

［9］王孝辉.经皮撬拨复位固定、切开复位固定及弹性髓内钉间接固定治疗儿童严重移位桡骨颈骨折的疗效比较［J］.中国骨与关节外科，2012，4(6)：501-504.

［10］孙建华，张新虎，周连军，等.闭合复位弹性髓内钉固定术与切开复位克氏针固定术治疗儿童桡骨颈骨折疗效比较［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26 (6)：661-665.

［11］周江军，张懿城，赵敏，等.儿童桡骨近端骨折不同内固定疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24 (10)：907-908.

［12］董伊隆，蔡春元，张雷，等.弹性髓内钉治疗儿童O' BrienⅢ型桡骨近端骨骺损伤的临床应用［J］.中国骨伤，2012，25(7)：602-604.

［13］Aslani H，Tabrizi A，Sadighi A，etal.Treatment of Pediatric Open Femoral Fractures with External Fixator Versus Flexible Intramedullary Nails［J］.Arch Bone Jt Surg，2013，1(2)：64-67.

［14］杜香平，王保利，吴欣乐，等.Métaizeau法治疗儿童桡骨颈骨折的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2014，25(10)：935-939.

［15］张亚鹏，姚杰，孙军.弹性髓内钉在儿童桡骨颈骨折治疗中的优点［J］.江西医药，2012，47(1)：46-47.

［16］陈姬，王苏明，刘兴存，等.弹性髓内钉治疗儿童中重度桡骨颈骨折［J］.四川医学，2013，34(6)：811-813.

R683.41

B

2015-06-26

龙虎成(1989-)，男，研究生在读，四川医科大学，646000。

1008-5572(2016)01-0058-04

*本文通讯作者：鲁晓波