尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折

周敏，苏琦，樊滔，廖春来，辜海洋，肖承滢

(解放军第188医院创伤骨科，广东潮州521000)

尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折

周敏，苏琦，樊滔，廖春来，辜海洋，肖承滢

(解放军第188医院创伤骨科，广东潮州521000)

目的探讨经尺骨鹰嘴截骨入路应用双钢板治疗肱骨髁间骨折的临床疗效，分析影响手术疗效的相关因素。方法自2011年5月至2014年3月收治肱骨髁间骨折患者21例，男性15例，女性6例;年龄17～61岁，平均年龄34.7岁。左侧13例，右侧8例。受伤原因:交通事故伤14例，高处跌落伤5例，摔伤2例。按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。均采用尺骨鹰嘴截骨入路切开复位双钢板内固定术。结果21例患者均获得11～36个月随访，平均15个月，骨折均获骨性愈合。根据改良Cassebaum肘关节功能评分法进行评分，优12例，良6例，可2例，差1例，优良率85.7%。结论经尺骨鹰嘴截骨入路显露骨折充分，双钢板固定肱骨髁间骨折牢固可靠，可满足患者进行早期关节功能锻炼。手术时机的把握、手术入路、坚强内固定、解剖复位、尺神经的合理处理、术后早期功能锻炼是获得良好手术效果的关键。

肱骨髁间骨折;内固定;双钢板;切开复位;治疗效果

肱骨髁间骨折是严重的肘部创伤，因常常为粉碎性且解剖结构特殊，使得骨折的复位及固定非常困难，手术操作难度大。如处理不当不仅妨碍关节功能恢复，还可能伴发肢体畸形及创伤性关节炎。我院自2011年5月至2014年3月采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折21例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组21例，男性15例，女性6例;年龄17～61岁，平均年龄34.7岁。左侧13例，右侧8例。受伤原因:交通事故伤14例，高处跌落伤5例，摔伤2例。闭合性骨折19例，开放性骨折2例，均为新鲜骨折。所有病例均无神经血管损伤。骨折按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。术前均常规行肘关节正侧位X线片检查。

1.2治疗方法2例开放性骨折均急诊行清创、骨折复位内固定术。其余闭合骨折均于伤后1～5 d手术。采用臂丛麻醉，患者取侧卧位，上气囊止血带。取肘后正中切口，长14～16 cm，全层分离内外侧皮下组织，从尺神经沟内游离尺神经，橡皮条牵引保护。沿肱三头肌腱两侧分离至肱骨内、外上髁，远端至尺骨鹰嘴。截骨前先用克氏针自距鹰嘴尖0.5 cm处向髓腔钻两孔，以利复位、固定。截下的鹰嘴连同肱三头肌向近端掀起即可显露肱骨远端。优先处理髁间骨块，整复关节面，用克氏针临时固定，变髁间骨折为髁上骨折。处理髁上骨折部位，复位满意后将髁部与肱骨干用多枚克氏针临时固定。取肱骨远端锁定钢板或重建钢板预弯塑形，肱骨内、外侧分别用钢板将髁上与滑车固定在一起。再将截断的鹰嘴复位，用尺骨鹰嘴钢板或双克氏针加钢丝张力带固定。检查尺神经张力及神经与钢板的关系，如神经张力较大或发现神经与钢板摩擦则加行尺神经前置术。彻底止血，冲洗伤口后留置引流管，关闭切口。术后24～48 h拔除引流管。

2 结果

本组21例经11～36个月随访，平均15个月。所有病例均在3～6个月愈合，平均4个月。根据改良Cassebaum肘关节功能评分法进行评分，优:伸肘15°、屈肘130°，肘关节无症状;良:伸肘30°、屈肘120°，肘关节无或有主观症状;可:伸肘40°、屈肘120°，肘关节有症状;差:伸肘40°、屈肘小于90°，肘关节功能受限。其中优12例(C1型6例，C2型3例，C3型3例)，良6例(C2型1例，C3型5例)，可2例(C2型1例，C3型1例)，差1例(C3型)，优良率85.7%。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

图1 左侧肱骨髁间骨折术前X线片

图2 左侧肱骨髁间骨折术后X线片

术后并发症:1例开放性骨折术后浅表软组织感染，经换药处理后痊愈;1例C2型骨折术后出现异位骨化，手术取出骨化部分后功能评定为可，2例C3型骨折关节软骨破坏严重，1例功能评定为可，1例功能评定为差。无骨折不愈合、截骨不连、内固定断裂、关节腔感染、迟发型神经炎等并发症发生。

3 讨论

肱骨髁间骨折非手术治疗往往达不到治疗目的，容易出现肘关节僵硬、骨不连、骨折处不稳定等并发症［1］。所以应当行切开复位以重建由内、外侧柱和滑车构成的三角，恢复关节面的平整，辅以坚强内固定使患者能早期进行功能锻炼以减少术后并发症。但肱骨远端解剖比较复杂，其前方有重要的血管、神经通过，后方有尺骨鹰嘴覆盖，且存在约30°前倾和6°～8°的外翻，故手术暴露及骨折复位困难;肱骨髁上骨质扁薄、髁部骨质疏松，即使年轻患者内固定物也难以获得较好的把持力，故骨折固定困难。因此，肱骨髁间骨折的手术难度较大。

3.1手术入路肱骨髁间骨折的手术入路是影响术后关节功能恢复的关键因素之一［2］。经肘后入路避开了肱骨远端前方重要的血管、神经组织，已为大多数人所接受，常用的有肱三头肌劈开入路、经肱三头肌舌形瓣入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌劈开入路对肌纤维损伤较小，但对内、外髁的显露较差，只适用于无移位的关节内骨折或髁上骨折［3］。经肱三头肌舌形瓣入路是后方入路的经典方式，但该入路术后肱三头肌与肱骨下端及周围组织易发生广泛黏连与挛缩，形成的瘢痕组织充填在鹰嘴窝及其周围，从而限制了关节的正常活动［4］，而且术后存在肱三头肌撕裂、无力及愈合不良等并发症。由于肌纤维连接愈合需要一定时间，限制了术后早期进行功能锻炼，也会影响肘关节功能恢复。经尺骨鹰嘴截骨入路去除了尺骨近端及肱三头肌对整个肱骨远端及髁间的遮挡，显露肱骨远端关节面效果最理想。Wilkinson等［5］在尸体上进行解剖研究发现，尺骨鹰嘴截骨入路可显露肘关节面达57%，肱三头肌舌型肌瓣入路达46%，而肱三头肌劈开术只有35%。同时经尺骨鹰嘴截骨入路避免肱三头肌损伤，保存机械装置的连续性，有利于关节早期功能锻炼。虽然人为造成的骨折存在截骨后固定失败或截骨不连等风险，但处理肌肉愈合失败要比处理截骨后的骨不连麻烦的多。我们在尺骨鹰嘴截骨时采用尖端指向远端的“V”形截骨，加大了截骨面以利于截骨愈合。截骨位置为距离鹰嘴尖2.5～3 cm，出口位于滑车沟的裸露区，此处关节面最窄，对鹰嘴的损伤最小。术中先用小摆锯截骨，注意当锯至近鹰嘴关节面时如果用骨刀强行撬开，可能会凿下大片的软骨，此时应用细骨刀小心操作避免伤及关节面。本组1例C2型骨折在鹰嘴截骨时因操作粗暴损伤了关节面，术后功能评定为可。本组病例中未发生截骨不愈合及内固定松动等其他因截骨引起的并发症。

3.2内固定的选择内固定必须使三角的每一边足够稳定，任何一边不稳定将显著削弱整个手术的重建效果，难以支撑术后肘关节运动。交叉克氏针、螺钉固定操作简单、经济实惠，但是这些内固定相对薄弱，术后需辅助外固定制动，不利于术后早期功能锻炼。单块钢板结合螺钉固定手术创伤相对较小，但固定不及双块钢板及“Y”型钢板牢固。而“Y”型钢板由于鹰嘴窝的限制，移动范围有限，当螺孔下有骨折线或骨缺损时难以应用，只适合较为规则的“T”形或“Y”形骨折，且骨折块较大并较完整。双钢板能提供持续、稳固的固定，增加了固定强度，有效防止骨折再移位，允许早期功能锻炼，有效改善关节功能，从生物力学强度来看最为稳定［6-8］。

按肱骨远端双柱结构概念，传统AO学派认为双钢板互成90°放置于肱骨外侧柱和内侧柱的后面，固定的刚度和抗疲劳度最强。但也有多项生物力学研究证实，平行钢板具有更好的稳定性［9］。而Shin等［10］的研究表明，双钢板相互垂直或平行放置均可获得良好的结果，两组的治疗结果没有明显差异。我们认为双钢板无论是平行放置还是垂直放置都可以，但应该尽量使螺钉固定尽可能多的骨块且尽量让螺钉都通过钢板孔。近些年，锁定钢板应用越来越普遍，锁定螺钉与钢板组合锁定后有很强的角稳定性，较普通螺钉固定更牢固，适用于干骺端和关节端粉碎骨折，即使患者存在骨质疏松也能提供足够的稳定性。因接骨板与骨之间有一定的距离，对骨膜血供影响小，可促进骨质愈合，减少骨坏死及骨不连的发生。但当骨折较为复杂时无法多角度置钉影响了锁定钢板的应用，尚需要进一步改进，设计适用于肱骨远端解剖的锁定钢板。本组中均采用双钢板内固定，患者术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。

3.3影响手术疗效的其他因素

3.3.1手术时机对于开放性骨折，合并骨筋膜室综合征或血管损伤，必须进行急诊手术。闭合骨折有学者也认为需早期手术，即在软组织炎性渗出、水肿高峰期前手术，可减少软组织的损伤，从而减少术后感染、关节软组织挛缩黏连及骨化性肌炎等术后并发症的发生，有利于术后关节功能的恢复［4］。本组中开放性骨折者行急诊手术，其他闭合骨折均在伤后1～5 d手术。除1例开放性骨折术后浅表软组织感染外，手术切口均一期愈合，无皮瓣坏死、关节腔感染等并发症发生。虽然肱骨髁间骨折肿胀和软组织挫伤都比较严重，但无需等肿胀消退后再进行手术，以免延误手术时机，增加患者肘功能丧失的概率。

3.3.2骨折复位关节面的复位是获得良好效果的重要条件，将直接影响到肘关节功能。而干骺端是决定骨固定是否稳定的关键因素。我们一般将髁间大的骨片复位后用克氏针临时固定，无法复位的小骨片予以清除，以防游离骨片进入关节腔。关节面复位满意后改用钢板螺钉固定，检查每个螺钉，确保没有穿透关节面。滑车间及肱骨小头有骨缺损处取自体髂骨充分植骨，应尽量避免滑车变窄，否则可改变其在尺骨鹰嘴半月切迹中的合适位置，从而影响肘关节伸屈活动。

3.3.3尺神经的处理在鹰嘴截骨前，应先显露尺神经并加以保护防止误伤。术中减少尺神经的牵拉。术中经尺神经沟的螺钉一定要埋入骨内，防止术后对尺神经的挤压和刺激。是否常规前置尺神经，目前尚存在争议。Ruan等［11］认为术前有尺神经损伤，前置比原位松解术后功能恢复的概率更高，建议常规行尺神经移位。但Chen等［12］回顾性比较了尺神经前移与否和术后尺神经炎发生的关系，认为尺神经前置没有必要。我们常规在闭合伤口前检查尺神经张力及神经与钢板的关系，如果检查神经张力较大或活动时发现神经与钢板摩擦则加行尺神经前置术，以防止迟发型尺神经炎，否则不予处理。笔者认为，术中排除了尺神经摩擦、卡压因素无需常规处理行尺神经前置，毕竟尺神经前置术本身也会产生并发症，况且改变了原有的解剖关系，也不利于早期关节功能的锻炼。本组9例同时行神经前置术，所有病例均无医源性神经损伤。

3.3.4术后康复锻炼在骨折的治疗中，不但要创造条件促进骨折愈合，而且要恢复患者的肢体功能。手术复位、固定并不意味着治疗的结束，术后系统的康复也是治疗的一部分。术后功能锻炼是防止肘关节内黏连、关节僵硬、恢复关节功能不可缺少的措施。术后的康复训练必须不影响骨折局部稳定性，不出现内固定松动，根据具体情况制定完善、合理且具有针对性的康复计划。我们强调术中尽量固定牢固，术后早期功能锻炼。术后1周内由于骨折周围组织一般比较肿胀，主要进行上臂肌肉的等长收缩及前臂肌肉的等张收缩，以改善局部血运，减轻肿胀，防止上臂肌肉萎缩及腕关节僵硬。1周后应行主动的肘关节屈伸锻炼防止关节僵硬，康复训练以患者不觉疼痛为度且不宜负重。术后6周，复查X线片显示骨折连接进展满意，开始进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的体积和力量。骨折端临床愈合后，应加大肘关节主动活动，尽量使关节活动度恢复到正常范围，根据患者情况逐步恢复正常生活、学习。

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R683.41

B

2015-07-13

周敏(1972-)，男，副主任医师，解放军第188医院创伤骨科，521000。

1008-5572(2016)01-0050-04