伤椎置钉与不置钉短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的比较

熊俭，宋志会

(广东省东莞康华医院骨科，广东东莞523080)

伤椎置钉与不置钉短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的比较

熊俭，宋志会

(广东省东莞康华医院骨科，广东东莞523080)

目的比较伤椎置钉与传统伤椎不置钉后路短节段固定治疗腰椎爆裂性骨折的临床疗效及影像学结果。方法2009年2月至2013年2月共70例患者纳入本研究，根据伤椎是否置钉将患者分为置钉组(采用短节段椎弓根螺钉固定伤椎上下椎体，联合伤椎置钉，33例)和不置钉组(采用短节段椎弓根螺钉固定伤椎上下椎体，而伤椎不置钉，37例)。比较两组患者手术时间、出血量(术中失血量+术后引流量)、住院天数、围手术期并发症、术后24个月时Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、术后伤椎高度矫正率、术后24个月伤椎高度矫正丢失率、术后Cobb角矫正率及术后24个月Cobb角矫正丢失率。结果两组患者手术时间、出血量、住院天数、术后并发症发生率、术后伤椎高度矫正率、术后Cobb角矫正率及术后24个月ODI等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组患者术后24个月伤椎高度矫正丢失率及术后24个月Cobb角矫正丢失率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，伤椎置钉与伤椎不置钉，临床疗效相似，但是伤椎置钉能够有效恢复并维持椎体高度、减少术后后凸畸形矫正丢失，是治疗胸腰椎爆裂性骨折的适宜选择。

胸腰椎骨折;骨折内固定;短节段椎弓根螺钉固定系统

胸腰椎爆裂性骨折采用短节段椎弓根螺钉固定(椎弓根螺钉植入伤椎上下椎体)被学者广泛应用［1-3］。然而，也有学者认为短节段椎弓根螺钉固定，其固定强度相对不足，如果患者同时存在骨质疏松、椎体前柱损伤缺乏支撑、椎弓根螺钉位置不正、术中椎板切除等，则将进一步危及短节段椎弓根螺钉固定的强度，随着随访时间延长，伤椎高度将逐渐丢失、复发后凸畸形，从而导致腰部疼痛发生［1，4-5］。为防止这些发生，一些学者建议采用短节段椎弓根螺钉固定时，联合椎体成形术、椎体后凸成形术或伤椎置钉等方法增加椎体前柱的支撑作用，以增强其固定强度［1，4，6-7］。为了进一步评估伤椎置钉方法的有效性，本研究回顾分析我院采用后路短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折，伤椎置钉与不置钉患者的临床资料，旨在比较两者术后临床疗效及影像学结果。

1 资料与方法

1.1患者选择标准纳入标准:a)年龄大于等于18岁者; b)单节段胸腰椎爆裂骨折者;c)ASIA分级为E者;d)随访资料完整者;e)随访时间大于等于24个月者。排除标准:a)开放性骨折者;b)合并下肢及骨盆骨折者;c)病理性骨折者;d)既往有发生脆性骨折史或骨密度(T值)小于-2.5者;e)失访与死亡者。

2009年2月至2013年2月，共108例在我院行后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折患者，按上述选择标准，排除38例，剩下70例患者纳入最终分析。根据伤椎是否置钉，将患者分为置钉组(采用短节段椎弓根螺钉固定伤椎上下椎体，联合伤椎置钉，33例)和不置钉组(采用短节段椎弓根螺钉固定伤椎上下椎体，而伤椎不置钉，37例)。

1.2 一般资料置钉组:男性24例，女性9例;年龄18～61岁，平均(39.1±12.7)岁;体重57～79 kg，平均(62.7± 8.5)kg;身高156～181 cm，平均(161.2±12.8)cm;体重指数20～31 kg/m2，平均(21.7±12.6)kg/m2;骨折节段:T113例，T127例，L117例，L26例;致伤原因:车祸伤9例，压砸伤2例，高处坠落伤22例;骨折按Denis分型:ⅡA型5例，ⅡB型18例，ⅡC型6例，ⅡD型4例;伤后至手术时间1～7 d，平均(3.9±1.5)d。

不置钉组:男性27例，女性10例;年龄18～62岁，平均(40.4±15.7)岁;体重56～78 kg，平均(62.4±7.6)kg;身高155～179 cm，平均(160.2±11.9)cm;体重指数19～31 kg/m2，平均(21.6±11.9)kg/m2;骨折节段:T112例，T128例，L119例，L28例;致伤原因:车祸伤9例，压砸伤4例，高处坠落伤24例;骨折按Denis分型:ⅡA型8例，ⅡB型22例，ⅡC型5例，ⅡD型2例;伤后至手术时间1～7 d，平均(3.8±2.1)d。

两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数、致伤原因、骨折节段、骨折分型、及伤后至手术时间等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.3手术方法两组患者均在全身麻醉下手术。患者取俯卧位，后正中切口，显露伤椎及其上下各一个椎体的后关节突。采用Weistein法确定椎弓根入钉点，置入椎弓根螺钉(不置钉组患者，伤椎不置入椎弓根螺钉，即4钉固定;置钉组患者，伤椎置入椎弓根螺钉，即6钉固定)，安放适度预弯的连接棒，透视下通过体位复位或撑开复位椎体骨折，再安装横形连接杆。两组患者均未行椎板切除术及椎间融合术。术毕冲洗、置负压引流管、逐层缝合、包扎切口。

1.4围手术期处理术前30 min，静脉给予头孢三代抗生素1个计量，术后再用2 d。引流管于术后2 d拔除。根据患者耐受情况，鼓励其术后2 d在胸腰椎支具保护下下床活动。卧床期间进行腰背肌锻炼。3个月后除去胸腰椎支具。

1.5疗效评价指标

1.5.1临床评估比较两组患者手术时间、出血量(术中失血量+术后引流量)、住院天数、围手术期并发症及术后24个月时Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)。

1.5.1影像学评估根据术前、术后即刻及24个月时患者脊柱X线片及CT检查，测量两组患者伤椎前缘高度、Cobb角、伤椎高度矫正率(=伤椎前缘高度/正常椎体前缘高度× 100%)、伤椎高度矫正丢失率［=(术后即刻伤椎高度矫正率-术后24个月伤椎高度矫正率)/术后即刻伤椎高度矫正率×100%］、Cobb角矫正率［=(术后即刻Cobb角-术前Cobb角)/术前Cobb角×100%］、Cobb角矫正丢失率［=(术后即刻Cobb角-术后24个月Cobb角)/术后即刻Cobb角× 100%］。

1.6统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差表示，若符合正态性，两组间比较采用独立样本t检验，否则采用Chi-square检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准取双侧α=0.05。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中未发生并发症。两组患者手术时间、出血量、住院天数、术后并发症发生率、术后伤椎高度矫正率、术后Cobb角矫正率及术后24个月ODI等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组患者术后24个月伤椎高度矫正丢失率及术后24个月Cobb角矫正丢失率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，详细数据见表1。

表1 两组患者术后临床疗效和影像学结果比较

典型病例一为57岁男性患者，坠落伤致L1椎体爆裂性骨折，行后路短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉固定，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示L1椎体爆裂性骨折

图2 术前CT及MRI检查示椎体粉碎性骨折，椎管骨块占位

图3 术后正侧位X线片示L1椎体完全恢复高度

典型病例二为45岁女性患者，坠落伤致L1椎体爆裂性骨折，行后路单纯短节段椎弓根螺钉固定，手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨论

后路短节段椎弓根螺钉固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折，因手术创伤小、手术时间短、融合较少的脊柱运动节段，仍是目前最常用的治疗方法［4，8］。但在后路短节段固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折时，就伤椎是否置钉，目前学术界尚存争议［8-10］。为进一步阐明椎弓根螺钉联合伤椎置钉或不置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效与影像学结果，本研究对我院采用此两种方法治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料进行比较，发现对于单节段胸腰椎爆裂性骨折，尽管伤椎置钉与否不影响总体临床疗效，但是伤椎置钉具有术后伤椎高度矫正丢失率低(P=0.001)、Cobb角矫正丢失率低(P=0.005)等优点。

图4 术前正侧位X线片示L1椎体爆裂性骨折

图5 术后即刻正侧位X线片示L1椎体完全恢复高度

图6 术后24个月正侧位X线片示椎体高度部分丢失

近年来，多数学者报道，采用单纯短节段椎弓根螺钉(伤椎不置钉)治疗胸腰椎爆裂性骨折，术后易出现畸形复发、矫正度丢失等缺点［2，5］。由于残留后凸畸形，引起体前缘应力显著增高，进而导致椎弓根螺钉承受过多的应力负荷，最终导致螺钉松动移位、螺钉及连接棒断裂等并发症［2，4］。为分散短节段椎弓根单个螺钉应力，减少螺钉松动、断裂等并发症，一些学者建议增加固定节段，但是缺点是牺牲更多的脊柱运动节段及增加手术创伤等，不利于患者术后康复及加速邻近节段退变，进而引起一系列腰疼等并发症［1-2，11］。

生物力学研究表明，短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，可以显著增加脊柱的稳定性［1，6，12］。Guven等［12］报道术中伤椎置钉，可更容易获得骨折复位及矢状面畸形的矫正。有学者研究表明，相比长节段固定，短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，不但可以减少固定节段，而且可以最大限度维持脊椎的活动节段、分散每个椎体承受的负荷，且伤椎置钉术后可重建伤椎力学性能、减少内固定应力负荷，从而减少术后内固定断裂等并发症［8，13］。相比单纯短节段椎弓根螺钉(伤椎不置钉)，伤椎置钉可以更好地恢复并维持伤椎高度、减少术后后凸畸形矫正丢失及内固定失败的发生，因此被越来越多的学者推荐使用［1，7-9，14-15］。ökten等［8］比较伤椎置钉短节段内固定与传统短节段内固定治疗胸腰椎骨折的疗效，发现前者在改善后凸畸形及矢状面畸形、恢复并维持椎体前缘高度等方面优于后者。McNamara等［16］研究认为，如果伤椎不置钉，经平均术后22.5个月的随访，相比术后即刻，后凸畸形矫正度将丢失9°。本组结果与既往学者研究相似，如本组患者经24个月随访，伤椎置钉组患者伤椎高度矫正丢失率及Cobb角矫正丢失率，均显著低于伤椎不置钉组。

综上所述，虽然短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，伤椎置钉与伤椎不置钉的临床疗效相似，但是伤椎置钉能够有效恢复并维持椎体高度，减少术后后凸畸形矫正丢失，因此理论上其长期临床疗效较优，是治疗胸腰椎爆裂性骨折的适宜选择。

［1］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14)：1503-1507.

［2］Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction：treatmentby posterior bisegmental correction/ fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation［J］.ActaNeurochir(Wien)，2005，148(3)：299-306.

［3］刘鸿，罗勇，粱轶，等.经后路短节段固定联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折临床疗效观察［J］.吉林医学，2015，36(4)：728-729.

［4］Cho DY，LeeWY，Sheu PC.Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation［J］.Neurosurgery，2003，53(6)：1354-1361.

［5］Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment［J］.Spine，2006，31(25)：2881-2890.

［6］Norton RP，Milne EL，Kaimrajh DN，et al.Biomechanical analysis of four versus six screw constructs for shortsegment pedicle screw and rod instrumentation of unstable thoracolumbar fractures［J］.Spine J，2014，14(8)：1734-1739.

［7］Grossbach AJ，Viljoen SV，Hitchon PW，et al.Vertebroplasty plus short segment pedicle screw fixation in a burst fracturemodel in cadaveric spines［J］.JClinNeurosci，2015，22(5)：883-888.

［8］ökten Ai，Gezercan Y，özsoy KM，et al.Results of treatment of unstable thoracolumbar burst fractures using pedicle instrumentation with and without fracture-level screws［J］.ActaNeurochir(Wien)，2015，157(5)：831-836.

［9］杨斌辉，欧阳振，刘继超，等.后路经伤椎置钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折脱位［J］.实用骨科杂志，2013，19(1)：56-58.

［10］曾小军，赵宙.伤椎置钉和跨伤椎固定治疗胸腰椎相邻两椎体骨折的比较［J］.实用骨科杂志，2013，19 (7)：579-583.

［11］丁少成，曹家俊，魏学忠，等.后路长节段与短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27(6)：690-695.

［12］Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures［J］.JSpinal Disord Tech，2009，22(6)：417-421.

［13］盛雷，莫臣强.后路短节段与长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效比较［J］.海南医学，2015，26(6)：819-821.

［14］史晓林，刘磊，张昊，等.伤椎单侧置钉植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的临床研究［J］.实用骨科杂志，2015，21(3)：243-246.

［15］柳超，王雷，田纪伟，等.椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗合并骨质疏松症的胸腰段爆裂骨折［J］.中华医学杂志，2013，93(25)：1993-1996.

［16］McNamara MJ，Stephens GC，Spengler DM.Transpedicularshort-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures［J］.JSpinal Disord，1992，5(2)：183-187.

R683.2

B

2015-07-12

熊俭(1979-)，男，主治医师，广东省东莞康华医院骨科，523080。

1008-5572(2016)01-0046-04