老年股骨转子间骨折不同手术方法比较研究

沈宁江，林坚平，王广积，黎早敏，陈剑飞，林庆彪

(海南省人民医院骨科中心，海南海口570311)

老年股骨转子间骨折不同手术方法比较研究

沈宁江，林坚平，王广积，黎早敏，陈剑飞，林庆彪

(海南省人民医院骨科中心，海南海口570311)

目的比较动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、解剖型锁定钛板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法527例老年股骨转子间骨折中DHS治疗182例，LCP治疗201例，PFNA治疗71例，人工股骨头置换73例。结果

DHS、LCP、PFNA、人工股骨头置换组手术时间相当，差异无统计学意义(P＞0.05);PFNA组术中出血量明显少于DHS、LCP、人工股骨头置换组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但卧床时间DHS、LCP组明显长于PFNA、人工股骨头置换组，差异均有统计学意义(P＜0.05);末次随访Harris评分标准评定优良率DHS组明显低于LCP、PFNA、人工股骨头置换组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论PFNA是治疗老年股骨转子间骨折理想的内固定方式，人工股骨头置换适用于75岁以上高龄不稳定型转子间骨折并且合并重度骨质疏松的患者。

股骨转子间骨折;动力髋螺钉;解剖型锁定钛板;防旋型股骨近端髓内钉;双极人工股骨头置换

随着我国人均寿命的延长，老年人骨质疏松发生率呈上升趋势，低能量损伤容易导致股骨转子间骨折。该部位骨折非手术治疗卧床时间长，易引起下肢深静脉血栓、褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，即使骨折愈合，多残留髋部畸形，严重影响活动能力。此类患者采用何种治疗手段尚存在争议［1-2］。作者自2002年1月至2014年6月对527例老年股骨转子间骨折患者分别采用了动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、解剖型锁定钛板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定和加长柄双极人工股骨头置换治疗，现将比较研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组527例，其中男258例，女269例;年龄60～101岁，平均78.8岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型24例，Ⅱ型87例，Ⅲ型231例，Ⅳ型180例，Ⅴ型5例。骨质疏松Singh指数Ⅰ级22例，Ⅱ级96例，Ⅲ级298例，Ⅳ级111例。DHS治疗182例，LCP(2006年开始应用)治疗201例，PFNA(2012年开始应用)治疗71例，人工股骨头置换73例。

1.2治疗方法术前常规全面检查心脑肺肾功能及血糖等，积极治疗内科基础疾病，全面评估心脑肺肾功能及全身情况。采用全麻或连续硬膜外麻醉。DHS内固定:取股骨近端外侧切口，骨折复位后，安置内固定装置［3］(见图1～2)。LCP内固定:取股骨近段外侧切口，骨折复位后安置钛板，拧入锁定螺钉［3］(见图3～4)。PFNA内固定:患者仰卧于骨科手术牵引床上，固定健肢，患肢处于内收位固定于牵引床，C型臂X线机透视下进行骨折闭合复位。大转子顶端做一小切口，分离臀中肌，显露大转子，自大转子顶点开口并插入导针，透视确定导针位于髓腔内，沿导针扩髓，钉入主钉，位置满意后，安装防旋刀片，通过同一瞄准器置入远端锁钉，最后安装主钉尾帽(见图5～6)。人工股骨头置换:取髋关节后外侧切口，常规截骨，取出股骨头，复位骨折块后用固定钳临时固定骨折块，扩髓，插入相应假体柄作为转子部髓内支撑，用钢丝捆扎或锚钉线固定大、小转子骨块，保留股骨矩。选择生物型或骨水泥型加长柄双动股骨头，复位关节，缝合关节囊(见图7～8)。

图1 DHS治疗转子间骨折术前X线片

1.3术后处理术后常规放置引流管24～48 h。继续治疗内科原有的疾病，围手术期抗骨质疏松治疗并预防下肢深静脉血栓形成，按无痛病房管理模式个体化、多模式镇痛，根据骨折的类型和手术方式指导术后康复锻炼。DHS和LCP内固定者术后6～8周患肢不负重扶拐下地行走，术后3个月拍片显示骨折愈合后弃拐负重。PFNA和人工股骨头置换者术后1周扶助行器行走。

图2 DHS治疗转子间骨折术后X线片

图3 LCP治疗转子间骨折术前X线片

图4 LCP治疗转子间骨折术后X线片

1.4观察指标与统计学处理观察指标为手术时间、术中出血量、卧床时间及末次随访Harris评分标准评定的优良率。统计学处理:数据应用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料采用(±s)表示并采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图5 PFNA治疗转子间骨折术前X线片

图6 PFNA治疗转子间骨折术后X线片

图7 加长柄人工股骨头置换治疗转子间骨折术前X线片

图8 加长柄人工股骨头置换治疗转子间骨折术后X线片

表1 DHS、LCP、人工股骨头置换组观察指标(±s)

表1 DHS、LCP、人工股骨头置换组观察指标(±s)

组别手术时间(min)术中出血量(mL)卧床时间(d)末次随访Harris评分优良率(%) 74.8±7.5 456.8±35.6 7.0±1.2 91.1 75.3±6.8 331.2±10.5 43.5±3.6 61.5 LCP组71.6±5.2 320.5±9.8 42.8±3.2 90.9 PFNA组67.2±4.2 120.5±7.8 7.0±0 96.3人工股骨头置换组DHS组

DHS、LCP、PFNA、人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、卧床时间及末次随访Harris评分标准评定优良率见表1。DHS、LCP、PFNA、人工股骨头置换组手术时间相当，差异无统计学意义(P＞0.05);PFNA组术中出血量明显少于DHS、LCP、人工股骨头置换组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但卧床时间DHS、LCP组明显长于PFNA、股骨头置换组，差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访Harris评分标准评定优良率DHS组明显低于LCP、PFNA、人工股骨头置换组，差异有统计学意义(P＜0.05)。DHS组182例，随访156例，随访时间3～12年，发生股骨头切割17例，内固定松动22例，髋内翻畸形21例，内固定失败率达38.5%。LCP组201例，随访176例，随访时间2～8年，发生髋内翻畸形10例，钛板断裂3例，内固定失败率达7.4%。PFNA组71例，随访67例，随访时间1～2.5年，2例发生股骨头切割，内固定失败率达3.0%。人工股骨头置换组73例，均安全度过围手术期出院。随访47例，随访时间1～9年，26例患者于术后1～7年因心、脑血管疾病死亡。

3 讨论

股骨转子间骨折多见于骨质疏松老年患者，由于股骨转子部周围血管网分支多，骨折很少出现不愈合现象，但容易发生髋内翻畸形，且高龄患者长期卧床易引起并发症，从而增加了医疗费用和死亡率。因此早期手术复位内固定恢复肢体功能已成为大多数骨科医生一致观点，合理选择内固定方法是治疗转子间骨折的关键。

3.1 DHS治疗老年股骨转子间骨折低能量损伤即能导致老年股骨转子间骨折，DHS为角度固定的侧方滑动加压钢板，具有静力及动力加压的作用，使骨折端靠拢并获得稳定，其设计符合股骨近端生物学特点，同时还具有滑动和加压双重功能，故DHS具有操作简单、固定可靠、技术成熟等优点，适用于稳定的转子间骨折，疗效较好，过去在临床上广泛应用，是股骨转子间骨折内固定治疗的主要手段［4］。但它属于髓外固定，力臂较长，钢板位于负重线外，且手术创伤较大，当用于粉碎性不稳定转子间骨折时，钢板位于负重线外使得固定螺钉承受剪切力大，并且DHS近端固定在股骨颈内是单螺钉固定，抗旋转力较差。老年股骨转子间骨折患者常常合并有骨质疏松，会出现主钉切割股骨头，导致内固定松动、髋内翻畸形等并发症，从而会引起手术失败。Haidukewych报道［5］，使用DHS治疗转子间骨折合并骨质疏松的患者，失败率可达42%～56%。张一鹏等分析［6］，股骨转子间骨折DHS内固定失败原因，主要为骨质疏松、骨折复位质量差、患者年龄大等。本组DHS治疗182例，随访156例，出现股骨头切割17例，内固定松动22例，髋内翻畸形21例，内固定失败率达38.5%。因此，DHS对稳定型股骨转子间骨折，并且Singh指数在Ⅳ～Ⅴ级患者疗效好。对于不稳定型骨折，Singh指数在Ⅱ～Ⅲ级者，可选用LCP或PFNA固定。

3.2 LCP治疗老年股骨转子间骨折LCP具有无需塑形、手术时间缩短、操作简便的优点。LCP设计的近端解剖弧形结构能够与股骨近端很好的帖服，其结构类似于内固定支架，锁定螺钉具有较好的抗拉力和锚合力，能够有效避免骨折断端的旋转和术后肢体长度短缩，同时降低了钢板对骨膜的压力，较少破坏骨膜血运，有利于骨折愈合。LCP近端采用多钉从不同角度拧进股骨颈和股骨头，锁定的结构使得螺钉固定可靠并且不易滑出。LCP近端的螺钉比DHS主钉要细，使得前者较后者对股骨头颈部骨质破坏较小。综上所述，LCP更适用于老年骨质疏松性骨折和复杂粉碎性骨折［7］。本组LCP治疗老年股骨转子间骨折201例，术后随访176例，其中发生髋内翻畸形10例，钛板断裂3例，未发生股骨头切割病例，LCP失败率为7.4%。分析其原因可能与患者过早负重有关。LCP虽然固定较为牢固，其生物力学强度强于DHS，但LCP仍属于偏心固定，其强度又不如髓内固定［8］，故下地时间不宜过早。

3.3 PFNA治疗老年股骨转子间骨折PFNA是AO针对老年骨质疏松患者研制而成的股骨转子间骨折新型髓内固定系统。PFNA的结构特点和优势表现在采用了尽可能长的尖端及凹槽设计，固定时只需要在打入主钉后，在股骨颈打入1枚螺旋刀片，其螺旋刀片具有加压和抗旋转两种作用［9］。PFNA螺旋刀片打入后，压紧骨松质形成钉道，骨量丢失少，且其尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，使股骨头颈获得坚强的固定。PFNA打入的螺旋刀片，其骨质横切面显示的是四边形骨质隧道，而不是圆形骨隧道，且拥有较粗的直径，一般在髓内很少发生摆动，起到了很好的稳定及抗旋转作用。本组PFNA内固定治疗71例，创伤小，出血明显少于其他三组，术后卧床时间短，仅2例发生股骨头切割，内固定失效率为3.0%，术后优良率高。但PFNA组手术时间与其他三组相当，主要是时间花费在反复透视上，透视次数明显多于其他三组，对手术医师尤其是对无任何防护的患者来说是一种潜在的损害。

3.4加长柄双极人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折75岁以上高龄患者骨折愈合能力明显变差，伤后生存时间短，还常常患有较严重的骨质疏松和内科疾病，卧床越久，活动越少，骨质疏松的程度就越严重，还可能加重内科并发症致患者死亡。内固定行髋部重建不同程度地存在容积性骨缺损，为减少手术困难，人工关节置换术成为一种较好的选择。高龄患者及家属仅要求尽早下床、生活自理即可，双极人工股骨头置换即能满足患者及家属的需要，并且手术操作简单，创伤小，出血少，手术时间短，较为安全，不需要选择全髋关节置换。另外，本组股骨转子间骨折多为粉碎性骨折，致股骨近端力学支撑作用不足，再加上骨质疏松的存在，很可能导致人工关节假体稳定性差而导致手术失败，为了弥补这一缺陷，笔者采用生物型或骨水泥型加长柄人工股骨头假体，其柄的长度在170～190 mm之间，能够起到假体远端稳定作用，保障患者术后早期下床活动。作者提出人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折的适应证是:a)年龄大于75岁;b)伴有明显骨质疏松，Singh指数在Ⅲ级以上，预计内固定难以固定者;c)不稳定性骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅳ型;d)伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走者;e)全身情况较差或伴有心、肺功能不全但能耐受麻醉和手术者。

综上所述，DHS、LCP、PFNA、加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折平均手术时间相仿，但PFNA术中出血少，末次随访优良率明显高于DHS组，内固定失败率明显低于LCP和DHS的失败率，是较理想的内固定方式。人工股骨头置换也是一种安全有效的治疗方法，适用于75岁以上高龄不稳定型骨折并且合并重度骨质疏松的患者。

［1］蒋冬升，毕郑钢.老年股骨转子间骨折不同手术方法比较(综述)［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(6)：516-518.

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［3］沈宁江，王广积，林坚平，等.DHS和LCP内固定治疗青壮年股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2014，20(4)：312-314.

［4］Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fracture with dynamic hip scrw［J］.Ann Acad Med Singapore，2011，40(11)：482-486.

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［6］张一鹏，刘伟新，梁献会.DHS治疗股骨转子间骨折失败原因分析［J］.实用骨科杂志，2014，20(1)：165-168.

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The Efficacy Analysis of Different Surgical Methods in Treatment of Senile Intertrochanteric Fractures

Shen Ningjiang，Lin Jianping，Wang Guangji，et al

(Orthopedic Center，People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China)

Objective To compare the efficacy of dynamic hip screw(DHS)，anatomical locking compression plate (LCP)，proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty in the treatment of senile intertrochanteric fractures.Methods 527 elderly patients with intertrochanteric fracture had undergone surgery，with 182 cases of DHS，201 cases of LCP，71cases of PFNA and 73 cases of hemiarthroplasty respectively.Results The averaged operative time were similar in four groups，and the difference was not statistically significant(P＞0.05).Blood loss was significantly less in PFNA group than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Bed rest time in DHSgroup and LCP group were significantly longer than that in PFNA and hemiarthroplasty group，with statistically difference(P＜0.05).According to Harris assessment criteria at final follow-up time，the excellent and good rate of DHSgroup was obviously lower than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion PFNA is an ideal internal fixation method in treating senile intertrochanteric fractures.Hemiarthroplasty applicable to patients elder than 75 years with unstable intertrochanteric fracture type and severe osteoporosis.

intertrochanteric fracture;dynamic hip screw;locking compression plate;proximal femoralnailantirotation;bipolar hemiarthroplasty

R683.42

B

2015-09-02

1008-5572(2016)01-0006-05

顾叶(1981-)，男，主治医师，苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，215500。