不同甲氨蝶呤给药途径联合微创保守手术对输卵管妊娠的效果对比

吕晓琳，艾浩，朱艳，陈方旭

(锦州医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 锦州 121000)

不同甲氨蝶呤给药途径联合微创保守手术对输卵管妊娠的效果对比

吕晓琳，艾浩Δ，朱艳，陈方旭

(锦州医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 锦州 121000)

目的 比较不同甲氨蝶呤(MTX)给药途径联合微创保守手术在输卵管妊娠妇女中的应用效果。方法 选取2012年6月～2015年5月期间在锦州医科大学附属第一医院妇产科收治的112例行MTX注射联合腹腔镜保守治疗的输卵管妊娠患者，根据给药途径分为术前组(n=62)和术中组(n=50)。比较2组的术前基线资料、手术相关资料、血β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)情况、术后患侧输卵管通畅状况及妊娠状况。结果 2组术前基线资料与术后6个月、1年的妊娠状况比较，差异无统计学意义。所有患者术后均未出现持续性异位妊娠，术前组的手术时间、术中失血量、血β-HCG降至正常的时间均显著低于术中组(P<0.05)，术后3 d、1周的血β-HCG水平下降率均显著高于术中组(P<0.05)。术前组术后2、4个月患侧的输卵管通畅状况均显著优于术中组(P<0.05)。结论 与术中用药相比，微创保守手术之前应用MTX可显著缩短手术时间，减少失血量，有利于保护输卵管功能，是有生育要求的输卵管妊娠妇女的理想治疗方案。

甲氨蝶呤；腹腔镜手术；输卵管妊娠

输卵管妊娠指受精卵因各种原因种植于输卵管内，临床上最常见的异位妊娠(ectopic pregnance，EP)类型，约占其中的97%[1]，可引起破裂导致腹腔内大出血而危及孕妇的生命，其是孕早期妇女的主要死因，严重危害了生育期妇女的健康。近年来，输卵管妊娠的发病呈现年轻化的趋势，未婚、未育者的比例显著上升，故要求保留生育功能的患者越来越多，故选择何种恰当的保守性治疗来尽可能减少其对输卵管的结构及功能的损害是摆在临床医生面前的一大难题。保守性治疗包括期待治疗、甲氨蝶呤(MTX)等药物治疗、开腹或微创手术的保守治疗3种方法，目前临床上常采用MTX注射联合腹腔镜微创保守治疗的联合治疗方案，但对于MTX的给药途径和时机仍有争议。对此，本研究比较术前单次肌注MTX与术中局部注射MTX这2种给药途径对输卵管妊娠妇女的应用效果，旨在探讨更加合适的联合治疗方案，为临床应用提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月～2015年5月期间在锦州医科大学附属第一医院妇产科收治的112例行MTX注射联合腹腔镜保守治疗的输卵管妊娠患者作为研究对象。纳入标准：符合异位妊娠的诊断标准[2]，阴道彩超提示附件区可见块最大直径不超过5 cm的液性或混合性无搏动包块；年龄18～35岁，有生育要求；术前血β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)<5000U/L，血常规、血生化及凝血功能正常；临床及随访资料完整可靠，术后随访时间≥1年。排除标准：输卵管间质部、卵巢、腹腔、宫颈部等出现妊娠；有MTX或腹腔镜手术的禁忌症；对碘过敏。本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：MTX注射：全部112例患者中62例患者在术前肌肉注射MTX50 mg/kg，2 d后行腹腔镜保守性手术，归为术前组；其余50例患者在腹腔镜保守手术过程中取出妊娠物后，局部注射溶有20 mg MTX的2 mL 0.9%NaCl至妊娠部位的浆肌层，归为术中组。

腹腔镜保守手术：全部患者均行气管插管及静脉全麻，在脐周上/下缘行一8～12 mm的横切口，腹腔内充气直至压力达到12～15 mmHg，以直径10 mm的Trocar穿刺针进行腹腔穿刺，然后置入腹腔镜，然后在麦氏点、反麦氏点行第2、3穿刺口，然后进行保守性手术，包括：①输卵管伞端挤出术(适用于输卵管伞端妊娠者)：腹腔镜下钳夹输卵管壶腹部，顺次向伞端进行数次挤压，从伞端挤出血凝块与妊娠物，然后将其从操作孔取出，用吸引器吸出积血，再用1 L 0.9%NaCl溶液彻底洗净盆、腹腔；②输卵管开窗取胚术(适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠)：取与输卵管纵轴平行方向，沿着妊娠部位最肿胀及最薄弱处充分电凝长约1～2 cm，切开输卵管，充分暴露并取出妊娠囊，用0.9%NaCl溶液反复冲洗管腔，若有活动性出血则用双极电凝止血。再次检查无误后撤出相关器械，排空气体、缝合穿刺孔后结束手术。

1.2.2 研究方法与随访：收集并比较2组患者的临床及随访资料，包括：①术前基线资料：年龄、体重指数(BMI)、停经天数、血β-HCG的水平、包块大小、有无异位妊娠史等；②手术相关资料：手术时间、术中失血量、术后有无出现持续性异位妊娠(即术后血β-HCG水平升高或术后1 d水平下降<50%或术后12 d水平下降<10%)等；③血β-HCG情况：术后3 d、1周的血β-HCG的水平较术前的下降率、血β-HCG降至正常的时间等；④术后2、4个月检测其患侧的输卵管通畅状况；⑤术后6个月、1年的妊娠状况。

2 结果

2.1 2组的术前基线资料比较 结果表明，2组的年龄、BMI、停经天数、血β-HCG的水平等术前基线资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组的术前基线资料比较

2.2 2组的手术相关资料与血β-HCG情况比较 结果表明，所有患者术后均未出现持续性异位妊娠，术前组的手术时间、术中失血量、血β-HCG降至正常的时间均显著低于术中组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d、1周的血β-HCG水平的下降率均显著高于术中组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组的手术相关资料与血β-HCG情况比较

2.3 2组患侧的输卵管通畅状况比较 结果表明，术前组术后2、4个月患侧的输卵管通畅状况均显著优于术中组，差异有统计学意义(Z=2.473,P=0.013;Z=2.607,P=0.009)。见表3。

表3 2组的患侧的输卵管通畅状况比较[n(%)]

2.4 2组术后6个月、1年的妊娠状况比较 结果表明，2组术后6个月、1年的妊娠状况比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 2组术后6个月、1年的妊娠状况比较[n(%)]

3 讨论

随着人工流产率的升高，年轻妇女中输卵管妊娠越来越常见，其多有保留生育的要求，故保守性治疗的应用率更高，并且近年来阴道彩超技术越发成熟、测定血β-HCG可早期诊断异位妊娠，故对输卵管妊娠患者而言，保守性治疗更加常用[3]。目前MTX肌肉注射联合腹腔镜保守手术是临床上常用的保守性治疗方案，其中MTX是抗叶酸类药物，可结合细胞内的二氢叶酸还原酶来抑制二氢叶酸活化为四氢叶酸，从而干扰蛋白质和核酸的合成，分裂胚胎滋养叶细胞，最终引起胚胎死亡，是临床上异位妊娠的常用药物[4-5]。临床上MTX主要通过肌注、静滴或局部注射给药，相对于外科手术，MTX药物治疗的并发症明显减少，但由于妊娠包块的吸收不全，单纯采用MTX治疗的失败率较高，大约有1/10～1/4的患者仍需要接受外科治疗，延长了住院时间，成功率较低，容易发生持续性异位妊娠，增加了其经济与精神负担[6-7]。保守性手术包括输卵管伞端挤出术与输卵管开窗取胚术，其保留了患侧输卵管的结构与功能，适合于有生育要求的、生命特征稳定、无明显内出血的年轻妇女，尤其是对侧输卵管有病变或已被切除者。腹腔镜手术具有具有微创、住院天数少、术后恢复快等优点，在临床上应用范围越来越广，随着其技术的推广和临床医师手术经验的丰富，腹腔镜手术逐渐替代传统开腹手术，成为治疗异位妊娠的主要方法。因此，临床上对有生育要求的输卵管妊娠妇女而言，MTX联合腹腔镜保守治疗是常用的治疗方案之一。马建芳等[8]研究表明与单纯微创保守治疗相比，腹腔镜保守性手术联合MTX的治愈率更高、住院天数更短、血β-HCG的水平下降至正常的时间更短、术后持续性异位妊娠发生率更低，1年半内宫内再次妊娠率更高，其推荐这种联合治疗方案作为有生育要求的异位妊娠妇女的首选治疗方法。戴红艳等[9]研究表明与单次MTX肌注相比，腹腔镜联合局部注射MTX的术后1、4、14d的血β-HCG的水平更低，药物副作用也更小。但较少研究比较术前和术中应用MTX对微创保守手术的疗效和安全性。

本研究回顾性分析并比较了术前和术中用药的效果，结果表明在2组术前基线资料相比无显著差异的同时，术前组的手术时间、术中失血量、血β-HCG降至正常的时间均显著低于术中组，术后3d、1w的血β-HCG的水平的下降率均显著高于术中组(P<0.05)。对于腹腔镜保守性手术而言，术中失血量与绒毛的活动性有关，新鲜的绒毛组织的局部血供更佳丰富，术中更容易出现渗血，此时需要反复的电凝止血，这就增加了输卵管不可逆的结构破坏与功能损害的风险，容易造成二次损害，从而影响了其术后患者的生育功能，因此，如何减少术中出血、避免过多的电凝止血尤为重要。与术中给药相比，术前应用MTX进行预处理能更好地抑制滋养液细胞的生长，甚至导致局部细胞重悬分裂坏死，脱离管壁，术中更容易被0.9%NaCl溶液冲洗掉，缩短了手术持续时间，减少了失血量，有利于保护输卵管的残留功能[10]，故术前组术后2、4个月患侧的输卵管通畅状况均显著优于术中组(P<0.05)。值得注意的是，所有患者均未出现持续性异位妊娠，持续性异位妊娠的发生可导致保守性手术的失败，常需要医生切除患侧输卵管，其发生与绒毛的活性、病灶的清除程度及输卵管的浸润深度有关，结果可见2种给药途径均能较少地预防持续性异位妊娠的发生，术前应用MTX可较好地抑制绒毛活性，清除效果好，而术中组患者清除妊娠物后再应用MTX，可促进残存的绒毛组织坏死，从而预防持续性异位妊娠的发生[11]。此外，2组术后6个月、1年的妊娠状况比较，差异无统计学意义，提示2组患者的远期效果未发生明显差异，这可能与例数较少有关，故术前与术中应用MTX对微创保守手术的远期疗效及患者的妊娠状况的影响有待大样本的多中心研究所证实。

综上所述，与术中用药相比，微创保守手术之前应用MTX可显著缩短手术时间，减少失血量，有利于保护输卵管功能，是有生育要求的输卵管妊娠妇女的理想治疗方案。

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(编校：王俨俨)

Efficacy comparison between different route of methotrexate administration combined with laproscopy in salpingocyesis

LV Xiao-lin, AI HaoΔ, ZHU Yan, CHEN Fang-xu

(Department of Obstetrics and Gynecology, Jinzhou Medical University First Affiliated Hospital, Jinzhou 121000, China)

ObjectiveTo compare the effect between the different route of methotrexate (MTX) administration combined with laproscopy in the treatment of patients with salpingocyesis. Methods112 patients with salpingocyesis receiving MTX administration combined with laproscopy from June 2012 to May 2015 in department of obstetrics and gynecology of Jinzhou medical university first affiliated hospital were enrolled and divided into preoperative group (n=62) and intraoperative group(n=50). Preoperative baseline data, information related to the operation, serum human chorionic gonadotropin (β-HCG) level, the condition of postoperative tubal patency of affected side and the status of the pregnancy were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in preoperative baseline data and pregnancy condition postoperative 6 months and 1 year between two groups. No persistent ectopic pregnancy occurred postoperatively. Operation time, intraoperative blood loss and the time of serum β-HCG returning to the normal level in preoperative group were significantly lower than that in intraoperative group (P<0.05), rate of descent of serum β-HCG postoperative 3 days and 1 week were significantly higher than that in intraoperative group (P<0.05). Tubal patency of affected side postoperative 2 and 4 months in preoperative group were significantly better than that in intraoperative group (P<0.05). ConclusionCompared with intraoperative medication, application of MTX before minimally invasive conservative surgery could significantly shorten the operation time, decrease the blood loss, which is beneficial to protect the function of fallopian tube, so it is the ideal of salpingocyesis patients with childbearing requests.

methotrexate; laproscopy;salpingocyesis

国家自然科学基金(81173443)

吕晓琳，女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科，E-amil：lvxiaolin02@163.com；艾浩，通信作者，男，博士，主任医师，研究方向：妇科，E-mail：fcah@163.com。

R714.22+1

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.15