锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效观察

王　璐，谷　雨

(湖北民族学院附属民大医院，湖北 恩施 445000)



锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效观察

王璐，谷雨

(湖北民族学院附属民大医院，湖北 恩施 445000)

[摘要]目的比较锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法将172例复杂胫骨平台骨折患者随机分为2组，锁定钢板组86例采用锁定钢板内固定治疗，双切口双钢板组86例采用双切口双钢板内固定治疗，比较2组手术时间、住院时间、术后并发症发生情况。结果锁定钢板组手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间均显著短于双切口双钢板组(P均<0.05)，2组术中出血量、住院时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后1年，2组Rasmussen评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种术式治疗复杂胫骨平台骨折的有效性与安全性相当，但锁定钢板内固定方案在手术时间、骨折愈合时间以及完全负重时间较双切口双钢板内固定方案更具优势，故建议将锁定钢板内固定作为复杂胫骨平台骨折的首选术式。

[关键词]胫骨平台骨折；锁定钢板；双切口双钢板；Rasmussen评分

复杂胫骨平台骨折是临床常见的关节内复杂骨折，若处理不当将会对患者膝关节正常生理功能产生影响，同时也容易产生膝关节内翻、关节稳定性差及创伤性关节炎等并发症，严重影响患者功能恢复及后期生活质量，因此对复杂胫骨平台骨折患者给予最佳的治疗对提高患者膝关节功能，降低病残率至关重要[1]。迄今为止，手术仍为治疗复杂胫骨平台骨折的主要方法，其中双切口双钢板内固定与锁定钢板内固定是临床治疗复杂胫骨平台骨折常用的手术方式，但是关于两种方法治疗复杂胫骨平台骨折的效果仍存在一定的争议[2-3]。2011年2月—2014年3月，笔者比较了此两种术式治疗复杂胫骨平台骨折的效果，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期本院收治的172例复杂胫骨平台骨折患者，均经X射线片或CT检查确诊，具有复杂胫骨平台骨折的典型临床症状及体征，且均为闭合骨折；患者均自愿参与本研究并签署我院伦理委员会出具的知情同意书。排除合并有锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗禁忌证者；有椎管内麻醉禁忌证；有严重心肝肾等重要脏器功能缺失而对手术治疗不耐受者；过敏体质者；孕育期妇女。采用随机数字表法将患者分为2组：锁定钢板组86例，男56例，女30例；年龄18～72(42.4±11.5)岁；骨折位于左膝57例，右膝29例；SchatzkerⅤ型40例，Ⅵ型46例；合并半月板损伤19例，膝交叉韧带损伤18例，内外侧副韧带损伤8例。双切口双钢板组86例，男54例，女32例；年龄18～73(42.6±10.8)岁；骨折位于左膝56例，右膝30例；SchatzkerⅤ型41例，Ⅵ型45例；合并半月板损伤20例，膝交叉韧带损伤19例，内外侧副韧带损伤6例。2组性别、年龄、骨折部位、Schatzker分型、合并损伤情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具可比性。

1.2治疗方法所有患者入院后接受常规的术前处理，如消肿止痛、抬高患肢、行跟骨牵引以及脱水治疗等，改善局部血液循环，积极预防骨筋膜室综合征等并发症，并妥善完成术前的各项检查项目，待软组织肿胀消退后再择期实施手术治疗。

1.2.1双切口双钢板组采用腰硬联合麻醉，指导患者取仰卧位，于小腿上段后内侧及前外侧行双切口，保持两切口宽度不低于8 cm，并将皮肤及皮下组织逐层切开至充分显露骨折断端；彻底清理关节腔内的骨折碎片与瘀血块，先采用复位钳对骨折块实施牵引复位，确保胫骨内侧柱支撑力线获得良好恢复后再采用克氏针行临时固定。若患者存在关节面塌陷的情况，应首先经“开骨窗”或骨折端骨折间隙采用骨刀等器械将塌陷关节面撬起以恢复关节面平整度，必要时可先对骨缺损部位进行植骨处理以获得最佳的解剖复位。接着再采用复位钳并克氏针与胫骨干临时固定，若患者存在干骺端骨折的情况，则在复位时应首先将骨膜剥离子插入被压缩后的干骺端松质骨深层，接着再轻轻向上施压以松动骨块，待骨块松动后换用较宽的骨打入器，轻敲并让关节面顶起后行略过度复位，当胫骨平台关节面获得解剖复位后再采用克氏针给予临时固定。将关节面置于C臂X线机下观察，复位满意后采用自体髂骨或者人工异体骨进行填塞植骨并压实。最后再根据骨折情况选用长度适宜的固定钢板(通常内侧采用T型钢板，外侧采用L型或高尔夫钢)，术毕冲洗切口并放置引流管行负压引流，逐层缝合手术切口，弹性绷带加压包扎。

1.2.2锁定钢板组手术麻醉方法同上，术中指导患者取平卧位，对患肢上气囊止血带。切口选择在膝前外侧或前正中位置。打开关节腔后对腔内的碎骨块及凝血块进行彻底清理，同时对可能存在的交叉韧带及半月板等部位损伤情况进行全面探查。完成上述清理及探查操作后再将半月板翻起并将关节面暴露充分。接着采用骨膜剥离器撬拔断端骨折块，直到关节面平整，此时将患者自体髂骨或异体骨植入空虚处，同时采用克氏针给予临时固定。之后再对外侧平台关节面行复位操作，经“骨开窗”将塌陷关节面及关节面软骨抬高至与正常水平接近的位置，必要时可适当在骨缺损处打压植入自体骨。完成解剖复位操作后再采用复位钳及克氏针与胫骨干进行临时固定。若患者合并有干骺端骨折需一并对干骺端行解剖复位处理；对合并有半月板严重损伤且难以修复的患者应予以切除。手术全程尽可能避免过多剥离骨膜及骨折块游离。当在C臂下观察到关节面平整度恢复满意后即可将锁定钢板置入，同时将1～3枚自攻锁定钉于近端拧入并直达对侧，通过这样的固定处理以确保双侧胫骨平台获得更加稳定的支撑效果。接着再将远端螺钉拧入，在恰当时候再将克氏针拔除。完成手术后同前法进行引流、缝合及包扎操作。

1.2.3术后处理2组均在手术1 d后开展膝关节被动活动，术后2 d拔除引流管，术后3 d开展膝关节主动活动，术后4～14 d在膝关节功能训练器(CPM)辅助下开展膝、踝关节的屈伸功能锻炼，术后1个月引导患者下地进行无负重扶拐行走锻炼，术后3个月视患者恢复情况开展渐进负重扶拐行走锻炼，术后4个月根据患者骨折愈合情况进一步增加负重，同时注意步态训练。2组随访均不低于1年，随访其间密切关注其康复进度。

1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间、完全负重时间、术后并发症发生情况。术后1年参考Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分[4]对患者膝关节功能进行评价：Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分以总分30分计，Rasmussen评分>27分为优，>20～27分为良，>10～20分为可，≤10分为差。

2结果

2.12组围术期指标比较锁定钢板组手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间均明显短于双切口双钢板组(P均<0.05)；2组术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组围术期指标比较

2.22组术后并发症发生情况2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组术后并发症发生情况　例(%)

2.32组Rasmussen评分疗效比较术后1年2组Rasmussen评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

由于胫骨平台髁部分布有大量的松质骨，而皮质骨相对较薄弱，故一旦承受较大外力则很容易发生骨折。同时基于膝关节及其整体结构的复杂性与特殊性，因此在所受外力不同的情况下，胫、股骨髁所接触的区域也必然存在差异，而最终的损伤部位及损伤程度也存在较大的差异[5]。复杂胫骨平台骨折属于高能量损伤，多为严重暴力、高处坠落创伤引起的，多有半月板、韧带损伤以及关节面塌陷、周边劈裂等，治疗难度大，因此手术方式的选择一直都是创伤骨科医生时常可能会遇到的棘手问题[6]。切开复位固定在解决骨折端解剖复位、达到更坚强的内固定效果以及便于塌陷骨折复位后植骨等方面均有其不可取代的优势作用，进而有望帮助患者尽早顺利开展负重及相关功能锻炼，最终达到加快膝关节功能恢复的目的[7-8]。

表3　2组Rasmussen评分疗效比较　　　例(%)

双切口双钢板内固定手术方式目前已获得国内多数学者的认可[9]。此种手术方式主要是采用内外两侧螺钉交叉的固定模式，可确保骨折在矢状面与冠状面均能获得较高的稳定性，不仅可以预防骨折块向内塌陷的情况，而且也能避免胫骨平台成角畸形，另外对关节面平整度的恢复以及维持膝关节与下肢正常力线均非常有益，更是充分利用了中心性固定的生物力学优势[10]。该术式也能在一定程度上降低患者晚期创伤性关节炎的发生率，并为患者早期开展膝关节功能锻炼创造有利条件[11]。但是由于双切口双钢板内固定手术操作涉及软组织的大量剥离，很容易对骨折断的血运状况造成不良影响，同时术后将面临较高的切口感染、皮肤坏死、骨折愈合延期以及骨不连等风险[12]。另外该术式切口暴露相对比较大，再加上所应用的钢板及螺丝钉也比较多，故手术时间也会有所增加。

锁定钢板的板内设计可与螺丝钉尾部螺纹形成相互扣锁作用的螺纹结构。与传统的接骨板固定效果比较，不仅可获得较强的剪切力，而且螺钉也更不易发生松动、拧脱或拔出，其整体支撑力量更加可靠，固定成功率较高[13]。锁定钢板的固定主要是依靠其自身所具有的交锁结构来达到连接的目的，并非依赖于螺钉与骨的摩擦作用，其中术中采用自攻型螺钉对骨折另一端加以固定，不仅可增强对关节面的支撑作用，同时对提高整体稳定性也具有显著的作用，且骨折端、钢板以及螺钉中的任何一方所形成的应力作用都不会对骨折稳定性产生过大影响，也不会造成复位角度丢失的情况发生，从而可以促进患者尽早开展功能锻炼[14]。既往临床经验提示，固定螺钉一旦发生松动甚至拔出等情况，难免会发生骨折二次复位丢失，尤其对合并有骨质疏松症患者及粉碎骨折患者[15]。此外锁定钢板还具有一个比较特殊的设计创意，那就是其钢板主体与锁定螺钉不会成完全垂直的几何结构关系，通常保留有5°偏差。该设计的主要意图是为最大程度降低对骨膜所造成的损伤。一般情况下，常规采用的接骨板只有在与骨面达到接触紧密的条件下方可发挥作用，因此一旦承受沿骨纵向压力，则螺丝钉与钢板很难避免再次位移的发生。而锁定钢板在其骨接触面是几乎不存在压力的，故其对骨膜的损伤一般较轻微，这对维持骨膜血运及缩短骨折愈合时间均非常有益。值得一提的是，即使患者发生有干骺端与胫骨干交界处粉碎骨折，在采用锁定钢板内固定开展治疗时可有效免除碎骨块进行广泛骨膜剥离，故可进一步缩小手术创伤，同时也能很好避免某些术后并发症的发生，该点颇符合当前所提倡的微创理念。

本研究结果显示，2组术中出血量、住院时间、评分优良率和术后并发症发生率比较差异均无统计学意义，提示两种术式对复杂胫骨平台骨折治疗的有效性和安全性相当；锁定钢板组手术时间、骨折愈合时间以及完全负重时间均明显短于双切口双钢板组，提示锁定钢板较双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折在整体上具有一定的优势，建议将锁定钢板内固定作为复杂胫骨平台骨折的首选术式。但是应注意，锁定钢板的主要缺陷在于钢板仅用于胫骨平台一侧，故若患者有较为严重的双侧平台粉碎骨折甚至同时伴有塌陷的情况，则将暴露其不足，因此对于此类患者应谨慎使用。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.028

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)19-2130-03

[收稿日期]2015-12-26