黄芪桂枝五物汤加味联合尿激酶治疗急诊急性心肌梗死效果观察

杜亚康

(河南省三门峡市中医院，河南 三门峡 472000)



黄芪桂枝五物汤加味联合尿激酶治疗急诊急性心肌梗死效果观察

杜亚康

(河南省三门峡市中医院，河南 三门峡 472000)

[摘要]目的探讨黄芪桂枝五物汤加味联合尿激酶在急诊急性心肌梗死患者溶栓治疗中的抗过氧化损伤作用。方法将70例急诊急性心肌梗死患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各35例。对照组采用尿激酶溶栓治疗，观察组在此基础上采用黄芪桂枝五物汤加味治疗。对比2组心肌氧化应激变化及不良反应情况。结果2组治疗后中医症候积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组t0时刻SOD、GSH、MDA水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；t1-3时刻SOD、GSH水平比t0时刻显著降低，而MDA比t0时刻显著上升；观察组t1—3时刻SOD、GSH水平均较对照组显著升高(P均<0.05)，而t1—3时刻MDA水平均较对照组显著降低(P<0.05)；治疗后2组心功能指标均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善幅度更显著(P<0.05)；观察组心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)，2组其他不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论黄芪桂枝五物汤加味联合尿激酶在急诊急性心肌梗死患者溶栓治疗中能够显著降低氧化应激反应指标水平，降低过氧化损伤程度，增强治疗效果，改善心功能和中医症候，减少心血管不良事件发生。

[关键词]黄芪桂枝五物汤；尿激酶；急性心肌梗死；溶栓治疗；抗过氧化损伤

急性心肌梗死是最严重的心脏疾病，具有起病急骤、进展迅速、预后极差等临床特征，给患者的生命带来严重威胁。溶栓疗法是治疗急诊急性心肌梗死患者的常用方法，可以促使梗塞血管早期、充分再开通[1]。尿激酶是静脉溶栓治疗中的常用药物，但是在尿激酶溶栓治疗过程中，可能发生出血、再灌注性心律失常、一过性低血压等疾病，其中再灌注性心律失常是常见并发症，由氧化应激导致心肌细胞损伤引发[2]。中医认为，急性心肌梗死为胸痹心痛急危重症，常因阳气不足、年老体衰、七情内伤、过食肥甘、气滞血瘀、痰浊化生、血脉凝滞、寒邪侵袭等引发，严重者导致心脉突然闭塞、中断气血运行，乃“本虚标实”所致，故而急性期治疗应以标实为主。以往研究表明[3]，在尿激酶静脉溶栓治疗中联合中药治疗效果显著。笔者观察了黄芪桂枝五物汤加味治疗在急诊急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗中的疗效和作用机制，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2013年3月—2015年3月收治的70例急诊急性心肌梗死患者，西医诊断参照中华医学会心血管病分会于2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》[4]以及ACC/AHA 2007年和ESC 2008年相关指南：①剧烈胸痛，且持续时间超过30 min，含服硝酸甘油(NTG)无缓解；②体表心电图显示相邻至少2个导联的ST段抬高超过0.1 mV；③心肌损伤标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白以及心肌特异肌钙蛋白升高水平≥正常高值的2倍(同时符合前两项即刻确诊，以免因等到心肌损伤标志物结果而延误治疗时机)。中医诊断标准参照《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急症诊疗规范》[5]相关标准，①主症：胸闷胸痛，且无缓解；②次症：喘促、心悸、自汗、头晕、气短、乏力、舌淡暗、苔白腻、不能平卧、脉细涩或无力。同时符合主症和次症中的4项即可确诊。患者均于发病后12 h内入院接受治疗；年龄30～75岁；无溶栓治疗禁忌证。排除合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或精神系统疾病者；合并严重创伤、心脏机械并发症者；存在抗凝治疗禁忌证如糖尿病视网膜病变、活动性溃疡或出血、严重贫血者；同时参与其他研究实验者；合并有感染、创伤、慢性炎症或妊娠及哺乳期妇女。采用随机数字表法分为2组：对照组男20例，女15例；年龄42～75(58.67±6.79)岁；发病到接受溶栓治疗时间(2.54±0.37)h；合并高血压12例、糖尿病16例、高脂血症8例。观察组男19例，女16例；年龄42～75(58.59±6.68)岁；发病到接受溶栓治疗时间(2.49±0.39)h；合并高血压15例、糖尿病13例、高血脂症10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究已经获得我院伦理委员会批准，且所有受试者均签署同意书。

1.2治疗方法入院后均立即进行18导联心电图检查，并给予止痛、吸氧及镇静等基础治疗，行免疫十项、凝血功能、血常规、心肌酶、血糖、肾功能、心肌损伤标志物、血浆脑钠肽检查，给予拜阿司匹灵(拜耳医药保健有限公司，规格：0.5 g，国药准字J20130078)300 mg、阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，规格：20 mg，国药准字H20051407)40 mg、氯吡格雷(赛诺菲(杭州)制药有限公司，规格：75 mg，国药准字H20056410)600 mg口服，同时给予硝酸类药物静脉滴注。所有患者均按照《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》采用静脉溶栓治疗(本地区尚无条件常规开展急诊冠脉介入治疗)：注射用尿激酶(烟台北方制药有限公司，规格:50万IU，国药准字H20044848)150万IU融入100 mL生理盐水，30 min内滴注完毕，溶栓结束后12 h皮下注射低分子肝素钠(德国安万特制药有限公司，规格：60 mg，国药准字X20000392)5 000 IU，每12 h 1次，连续使用5 d，并给予拜阿司匹灵100 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，持续治疗14 d。观察组在上述治疗基础上给予黄芪桂枝五物汤加味治疗，组方：黄芪30 g、白芍15 g、当归15 g、丹参15 g、川芎15 g、延胡索15 g、桂枝12 g、炒白术12 g、人参9 g、薤白9 g、黄连9 g、瓜蒌9 g、三七6 g、生姜6 g、大枣6 g，水煎至300 mL，早晚各服150 mL，持续治疗14 d后观察治疗效果。

1.3观察指标

1.3.1心功能指标所有患者均于治疗前和治疗14 d后行超声心电图检查，采用彩色超声诊断仪(型号iE33，购自美国飞利浦公司)，探头选用S5-1，频率设置为1.7～3.4 MHz，在胸骨左缘第3和4肋间进行左室长轴切面扫描，测定3个连续的心动周期下的左室舒张末内径(LVDD)、左室收缩末内径(LVESD)，计算平均值，并测定左室射血分数(LVEF)。

1.3.2氧化应激指标检测治疗后即刻(t0)、2 h后(t1)、4 h后(t2)、6 h后(t3)氧化应激指标水平，包括超氧化物歧化酶(SOD)、还原型谷胱甘肽(GSH)及丙二醛(MDA)，分别采用对应试剂盒(均由南京建成生物研究所提供)按照具体操作步骤在无菌规范条件下完成检测。

1.3.3临床疗效依据2002年《中药新药临床研究指导原则》(试用版)[6]相关标准进行判定。显效：体征和症状均明显改善，且中医症候积分减少超过70%；有效：体征和症状均有所好转，且中医症候积分减少30%～70%；无效：体征和症状均无好转迹象，中医症候积分减少0～30%；加重:体征和症状均呈现加重趋势，中医症候积分未减少。其中中医症候积分包括胸闷、胸痛、心悸、喘促、气短、乏力等症状，均按照0～6分制进行评定，各项得分总和即为中医症候积分，分值越高表示病情越严重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.4心血管不良事件及不良反应发生情况心血管不良事件指从静脉溶栓后即刻至3个月间发生的心血管性死亡、胸痛、靶血管重建、心力衰竭、脑卒中、再次心肌梗死等。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 18.0行数据处理，计数资料均用卡方(2)检验，用例(%)表示，等级比较采用秩和检验；计量资料用t检验，用均数±标准差±s)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.12组治疗前后心功能指标比较治疗前2组心功能指标LVDD、LVESD和LVEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组LVDD和LVESD均明显降低(P均<0.05)，而LVEF均显著升高(P均<0.05)，且治疗后观察组各项指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后心功能指标比较±s)

2.22组各时刻氧化应激指标水平比较2组t0时刻SOD、GSH、MDA水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；t1—3时刻SOD、GSH水平比t0时刻显著降低，而MDA比t0时刻显著上升；观察组t1—3时刻SOD、GSH水平均较对照组显著升高(P均<0.05)，而t1—3时刻MDA水平均较对照组显著降低(P均<0.05)。见表2。

表2　2组各时刻氧化应激指标水平比较

组别nMDA/(mmol/L)t0t1t2t3观察组359.36±2.0612.48±3.01①④17.96±4.17①②④21.34±4.75①②③④对照组359.33±2.1218.32±3.15①30.98±4.54①②46.33±5.86①②③

注：①与t0时刻比较，P<0.05；②和t1时刻比较，P<0.05；③和t2时刻比较，P<0.05；④与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗效果比较观察组和对照组治疗前中医症候积分分别为(30.26±3.18)分和(32.15±3.15)分，治疗后分别为(10.82±1.09)分和(15.67±1.26)分，2组治疗后积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。2组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组治疗效果比较　例(%)

2.42组心血管不良事件和不良反应发生率比较观察组仅有1例发生出血，对照组有1例出血，2例过敏，均经对症处理后消失，不良反应发生率分别为2.86%和8.57%，2组比较无明显差异(P>0.05)；观察组心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3讨论

急性心肌梗死主要是在冠脉病变的基础上，造成斑块破裂和局部血栓形成，或冠状动脉发生急性闭塞，血供中断或急剧减少，从而引起局部发生缺血、缺氧性损伤，导致心肌坏死[7]。该病临床特点主要有发病迅速、病情发展迅速、且较为严重，病死率较高，好发于中老年人群。患者心肌受损导致收缩功能减弱，常出现不同程度血压降低，严重者甚至发生心源性休克。病发后，患者胃肠蠕动减慢，常发生恶性心律失常、心力衰竭等并发症，且病情恢复缓慢，严重影响生存质量。中医认为急性心肌梗死属“胸痹真心痛”范畴，《素问·藏气法时论》中有语“寒气入经而稽迟，泣而不行”“故卒然而痛”，可知胸痹真心痛中医病机乃正气亏虚、饮食不节、情志失调、寒邪侵袭，导致痰浊、气滞血瘀、寒凝痹阻心脉，严重者疼痛剧烈，常呈压榨样绞痛，或伴有呼吸不畅、心悸气短、惊恐不安、冷汗自出、面色苍白等症。现代众多医家认为[8]，胸痹真心痛病机以气滞血瘀日久，气机骤闭、蕴毒腐肉为主，故而邪滞较甚、正虚较重。气血中断运行，可知心胸猝然大痛，故而胸痹真心痛总的病机乃本虚标实，急性发作期则以标实为主，乃再灌注损伤之责。本虚者，先天禀赋不足、年迈体弱，或伤于情志，则血气不足；标实者，膏粱厚味、情志刺激，或寒邪侵袭，则气滞血瘀、络脉痹阻、痰瘀互结。

表4　2组心血管不良事件发生率比较　例(%)

溶栓治疗是急诊急性心肌梗死最常用、也最有效的治疗手段，溶栓疗法依据给药途径可分为静脉内溶栓和冠脉内溶栓两种[9]。其中冠脉内容栓成功率为68%～89%，但是由于需要经冠状动脉插管，可能会延误病机。静脉溶栓治疗应用范围更为广泛，成功率为50%～90%，不需要插管治疗，可以保证在最短的时间内将溶栓药物由静脉注入，以保证迅速控制病情。尿激酶是常用的静脉溶栓治疗药物，通过将血液中的纤维素及纤维素原溶解，从而促使冠脉再通，保证心肌重新得到充足的灌注，进而降低大面积心肌坏死发生率，改善预后。有学者指出[10]，在急性心肌梗死发病和溶栓治疗过程中，氧化应激和炎症反应起到重要作用。其中氧化应激是指患者机体内氧化作用和抗氧化作用失去平衡，导致内皮细胞损伤。氧自由基在氧化应激过程中起着不可替代的介导作用，由于活性氧族的生物学活性远远超过抗氧化系统，导致机体产生过氧化损伤。其中SOD是清除自由基的重要物质，具有特殊的生理活性，能够消除机体在新陈代谢过程中产生的有害物质，可减轻因因氧化应激导致的细胞损伤，还可修复受损细胞。GSH是一种重要的抗氧化损伤物质，可以维持细胞原有状态，尤其对氧化应激具有显著的拮抗作用。MDA是脂类物质发生过氧化反应的最终产物，主要由机体内过多的不饱和脂肪酸和氧自由基反应产生，该因子水平不仅能够反应氧自由基生成状态，还可指示机体过氧化反应程度。故而，在急诊急性心肌梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗过程中，SOD和GSH水平由于发生氧化应激反应而明显升高，而MDA水平显著降低。为了缓解机体氧化应激反应，减轻心肌细胞再灌注损伤程度，有学者提出[11]，在尿激酶静脉溶栓治疗基础上采用中药治疗效果显著。

胸痹真心痛损伤责于本虚标实，乃体虚重病、正气得耗、脉络损伤、营卫不和、气滞血瘀、胸阳不展所致。故治以扶正祛邪、益气活血、温经通痹、化痰泻毒。黄芪桂枝五物汤以黄芪、桂枝、生姜、大枣、芍药为方，具有益气温经、充足营卫、和血通痹之良效。以此为基础，加用当归、丹参、川芎、三七、人参、薤白、炒白术、黄连、延胡索、瓜蒌等，以化痰泻毒、益气活血；方中黄芪为君药，补气营卫、甘温益气；桂枝和白芍共为臣药，可养血和营、助阳化气、通痹温经；当归、丹参、川芎、延胡索、三七共为佐药，润肠通便、活血通络、养血益气；生姜疏散风邪，大枣益气养血，二者合用，又能充足营卫，以助黄芪、芍药、桂枝之功；瓜蒌、薤白化痰泄浊、通瘀和血；人参养心益气，黄连清热解毒，诸药合用，自无瘀滞耳。现代药理研究证实[12]，黄芪中含有大量的黄芪多糖，可对粒细胞的趋化作用起到全程抑制作用，以减轻和微血管内皮黏附后造成炎性介质大量释放，从而导致内皮严重损伤；桂枝能够降低心肌缺血再灌注治疗中室颤发生率，恢复自主心律，改善心脏功能；白芍可扩张冠脉血管；生姜可减少过氧化物形成，降低氧化应激损伤，还可强烈抑制血小板聚集，防止血栓形成。由此可知，黄芪桂枝五物汤加味治疗既可抗过氧化损伤，保护心肌细胞，又可改善微循环，提高有效灌流量，改善心脏功能，从而改善急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗患者的预后效果，促进快速恢复。本研究结果显示，治疗后观察组中医症候积分较对照组显著降低，且心功能指标及术后2 h、4 h、6 h各项氧化应激指标均较对照组显著改善，心血管不良事件发生率低于对照组。表明黄芪桂枝五物汤加味治疗在急诊急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗中效果显著，不仅可以减轻过过氧化损伤程度，还可增强治疗效果、降低心血管不良事件发生率，改善心脏功能，且无明显不良反应，具有推广应用价值。

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Observation of effect of Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase on emergency acute myocardial infarction

DU Yakang

(Sanmenxia Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sanmenxia 472000, Henan, China)

Abstract:Objective It is to explore the anti-peroxidation of Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase in the thrombolytic therapy for emergency acute myocardial infarction(AMI). Methods 70 patients with emergency AMI were randomly divided into observation group and control group by random number table method, each group had 35 cases. The control group was treated with thrombolytic therapy with urokinase, the observation group was added with Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction on the basis of treatment in control group. The changes of oxidative stress of myocardium and side effects were compared between the two groups. Results The Chinese medical syndrome scores all significant decreased in both groups after treatment (P<0.05), and the decrease in observation group was more significant (P<0.05). There was no significant difference in total effective rate between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in SOD, GSH, MDA at t0 between the two groups (P>0.05), The levels of SOD and GSH at t1-3were lower while MDA was higher than that at t0 in both groups (P<0.05). The levels of SOD and GSH at t1-3were higher while MDA was lower in observation group than that in control group (P<0.05). The cardiac function indexes were improved significantly after treatment in both groups (P<0.05), and the improvements were better in observation group (P<0.05). The occurrence rates of cardiac side events in observation group was lower than that in control group (P<0.05), but there was no significant difference in other side effect between the two groups(P>0.05). Conclusion Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase could significantly decrease the levels of oxidative stress indexes, relieve peroxidation injury, improve curative effect and cardiac function, Chinese medical syndrome, decrease side effects in the thrombolytic therapy for emergency AMI.

Key words:Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction; urokinase; acute myocardial infraction; thrombolytic therapy; anti-peroxidation injury

[作者简介]杜亚康，男，副主任医师，主要从事心内科临床工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.008

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)19-2075-04

[收稿日期]2015-11-25