人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复头皮缺损伴颅骨外露

邹平志, 刘 斌, 姜任武, 刘伟峰, 杨剑锋

作者单位：411100 湖南 湘潭，湘潭市中心医院 烧伤整形外科



人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复头皮缺损伴颅骨外露

邹平志, 刘 斌, 姜任武, 刘伟峰, 杨剑锋

作者单位：411100 湖南 湘潭，湘潭市中心医院 烧伤整形外科

目的 探讨人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复头皮软组织大范围全层缺损伴颅骨外露的临床疗效。方法 自2012年9月至2014年4月，对8例颅骨外露的患者采取人工真皮覆盖联合创面封闭式负压引流技术行负压引流。结果 8例患者皮片全部存活。随访6～12个月，皮肤弹性好，无溃疡，无水疱发生。结论 人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复头皮软组织大范围全层缺损是一种简单有效的好方法。

人工真皮; 创面封闭式负压引流技术; 颅骨外露; 植皮; 修复重建

由高压电烧伤、皮肤撕脱伤、皮肤肿瘤切除后，或其他原因所致的大面积头皮缺损伴骨外露是头颅创面修复的难点。自2012年9月至2014年4月，湘潭市中心医院烧伤整形外科收治8例大面积全层头皮缺损患者，采用人工真皮联合创面封闭式负压引流技术(vacuum assisted closure， VAC)进行修复，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共8例。男性1例，女性7例；年龄30～72岁。头皮撕脱伤、高压电烧伤4例，头部肿瘤切除术后2例，头部瘢痕切除术后2例。缺损面积为9.0 cm×11.0 cm～25.0 cm×27.0 cm，均伴有颅骨外露。

2 手术方法

皮耐克®(皮能快愈敷料PELNAC，日本郡株式会社)，由广州市济源生物科技有限公司提供。VAC的使用材料主要由聚氨基甲酸酯泡沫胶敷料或者聚乙烯醇泡沫敷料组成(美国环宇公司)。

所有患者均在全身麻醉下进行手术。头皮撕脱伤、高压电烧伤的缺损面积达10.0 cm×12.0 cm～25.0 cm×27.0 cm，均有颅骨外露。入院后在无明显手术禁忌证，插管全身麻醉后彻底清创处理，将皮耐克覆盖于缺损创面、VAC负压引流，待创面肉芽组织长出后再行植皮手术。

肿瘤患者均为头皮恶性肿瘤，按恶性肿瘤术式要求扩大切除皮肤及皮下组织，去除骨膜至颅骨，未进行颅骨钻孔，直接将皮耐克覆盖于颅骨创面，VAC负压引流。待创面肉芽组织长出后，取大张中厚皮片移植，封闭创面。

瘢痕患者均为头皮撕脱伤术后萎缩性瘢痕。全身麻醉后，以距瘢痕边缘0.5 cm处做切缘，完整切除瘢痕及皮下组织，尽量保留骨膜；对头顶部不同面积的颅骨外露，未进行颅骨钻孔，直接将皮耐克覆盖于颅骨创面。待创面肉芽组织长出后，取大张中厚皮片移植，封闭创面。

3 结果

8例患者的皮片全部存活。对所有患者随访6～12个月，皮肤弹性好，无溃疡、水疱等并发症发生，患者满意。

4 典型病例

例1，患者女性，42岁，头发卷入机器致头皮撕脱2 h入当地医院。从两侧眶上、鼻根至头枕部撕脱,两侧额部及耳郭全层组织缺损，缺损面积为25.0 cm×27.0 cm；部分额顶颅骨暴露，面积约5.0 cm×6.0 cm。急诊清创，头皮回植手术，术后1周，回植皮肤全部干酪样坏死，皮下积脓、恶臭。转入我科，全身麻醉后，彻底清创处理，术中见颞浅血管己经完全栓塞,但颅骨滋养孔有明显的渗血，较为活跃，将皮耐克覆盖于颅骨创面，简单的丝线进行缝合固定，VAC负压引流2周。拆除VAC及皮耐克外层硅胶膜，见创面肉芽组织生长良好，于大腿处取大张中厚皮片移植于创面(图1)。6个月后随访，皮片色泽、质地良好。

例2，患者女性，72岁，头顶部黑色素瘤，全身麻醉后，行恶性肿瘤扩大切除术，术中切除全层头皮软组织，剃除骨膜，颅骨外露，缺损面积为13.0 cm×18.0 cm。未进行颅骨钻孔，直接将皮耐克覆盖于颅骨创面，VAC负压引流2周。拆除VAC及皮耐克外层硅胶膜，见创面肉芽组织生长良好，色泽红润，取中厚皮，移植于创面，10 d后伤口完全愈合(图2)。

例3，患者女性,54岁，因头皮撕脱伤术后瘢痕溃疡38年,头部黑色肿块2年余入院。全身麻醉后，以距黑色肿块边缘1.5 cm处做切缘，完整切除瘢痕及皮下组织，尽量保留骨膜，头顶部有颅骨外露，全层皮肤缺损面积为12.0 cm×14.0 cm，骨外露面积为4.0 cm×6.0 cm。未进行颅骨钻孔，直接将皮耐克覆盖于颅骨创面。待创面肉芽组织长出后，取大张中厚皮片移植，封闭创面(图3)。12个月后随访，皮片色泽、质地良好。

5 讨论

头皮全层缺损骨外露中，中、小面积缺损可采取局部皮瓣覆盖、皮片移植或皮肤扩张器等方法进行修复，而大面积的皮肤缺损，特别是合并有其他重大疾病时，修复则比较棘手[1-3]。本组8例患者中，大面积头皮撕脱伤、高压电烧伤患者由于周边皮肤、血管受碾压或电击伤损伤较严重，缺少局部转移皮瓣的血管供源，如采取游离皮瓣进行创面修复，出现皮瓣坏死坏、感染等并发症概率较高，且手术难度大，供区损伤大，外观比较臃肿。肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者，多伴有身体素质差，难以耐受大型皮瓣手术，且术后复发率高。如上述2种类型患者采颅骨钻孔术，待肉芽组织长出时再进行植皮手术进行创面封闭，则治疗周期长，皮片直接存活于缺少缓冲软组织的颅骨上，皮肤薄如纸片，弹性差，不耐磨，容易反复溃破形成皮肤过度角质化，甚至形成瘢痕癌；即使手术切除后，瘢痕皮肤周边血管、皮肤、软组织萎缩，大面积切除创面也很难进行局部皮瓣、游离皮瓣修复，如再次进行颅骨钻孔植皮手术，其结果只会给患者带来无尽的痛苦。曾经有学者报道用人工真皮在修复颅骨外露伴头皮全层缺损中获得了较好的临床疗效[4-5]。

皮耐克是由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，厚度为3 mm，具有多孔三维结构，主要成分为猪腱的无末端胶原。有研究表明，皮耐克贴附后2～3周，来自创面的毛细血管芽和成纤维细胞等借助胶原海绵的网状支架结构，有序长入其中，纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织侵入皮耐克的胶原蛋白海绵层，胶原蛋白逐渐被降解，并被新生的肉芽组织所代替，构建血运良好的类真皮组织[6]，肉芽组织生长良好，颗粒均匀。而传统的颅骨钻孔术后，肉芽生长缓慢，需要等待 3个月左右方能进行植皮手术。同时皮耐克可构建真皮层的真皮模板[7]，起到良好的缓冲作用，中厚皮片移植于创面容易成活，皮肤弹性好，耐磨。VAC主要由聚氨基甲酸酯泡沫胶敷料或者聚乙烯醇泡沫敷料组成，能扩张创面肉芽组织毛细血管，促进局部生长因子的渗透，从而加强血管内皮细胞增生，促进血管芽增生，提高局部血氧含量，启动局部微环境内细胞修复信号，达到改善微循环，为肉芽组织的在真皮支架中的成长提供充足营养的作用[8-9]。患者中，即使外露颅骨未进行打磨及钻孔，将皮耐克进行穿刺引流，外用VAC负压引流后[10-12]，仍具有强烈的吸附作用，可去除过多炎性积液及坏死组织[13]，诱导真皮重建，并提供机械保护和保持创面湿润环境，有效地促进颅骨创面肉芽生长，为皮片移植提供良好的基础[14-15]。

图1 人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复头皮撕脱伤前后对比 a.术前 b. 皮耐克覆盖 c.皮耐克覆盖术后14 d d.植皮术后50 d 图2 人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复肿瘤术后头皮缺损前后对比 a.术前 b.肿块切除术后 c.皮耐克覆盖 d.VAC覆盖中 e.皮耐克覆盖21 d f.植皮术后10 d 图3 人工真皮联合创面封闭式负压引流技术修复瘢痕切除后头皮缺损前后对比 a.术前 b.肿块切除术后 c.皮耐克覆盖 d.VAC覆盖中 e.皮耐克覆盖21 d f.植皮术后10 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of scalp avulsion repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage. a. preview. b. coverage with PELNAC. c. postview at 14 days after PELNAC coverage. d. postview 50 days after skin grafting. Fig 2 Comparison between preview and postview of scalp defect after tumor excision repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage.a. preview. b. wound after tumor excision c. coverage with PELNAC. d. coverage with closed negative pressure drainage.e. postview at 21 days after PELNAC coverage. f. postview at 10 days after skin grafting. Fig 3 Comparison between preview and postview of scalp defect after scar excision repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage. a. preview. b. wound after lump excision. c. coverage with PELNAC. d. coverage with closed negative pressure drainage. e. postview at 21 days after PELNAC coverage. f. postview at 10 days after skin grafting.

人工真皮与VAC在修复大面积头皮缺损伴颅骨外露的过程中，良好的负压吸引能使人工真皮与暴露的颅骨良好粘贴，人工真皮通过诱导与重构形成真皮模板，能够提供一个较厚耐磨的颅骨组织， 移植皮片存活率高，皮肤弹性、质量好，手术风险小，无需皮瓣供区，无功能和外观的损失，以最小的代价达到相对较好的创面修复效果。

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Application of closed negative pressure drainage combined with artificial dermis in the repair of scalp defects with skull exposure

ZOUPing-zhi,LIUBin,JIANGRen-wu,LIUWei-feng,YANGJian-feng.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,XiangtanCityCentralHospital,Xiangtan411100,China)

Objective To explore the treatment of large full-thickness defect of scalp soft tissue with skull exposure and closed negative pressure drainage combined with artificial dermis. Methods From September 2012 to April 2014, 8 patients with skull exposure after scalp avulsion were repaired by covering the exposed skull with artificial dermis, followed by closed negative pressure drainage. Results The flaps in all 8 cases survived primarily. Follow-up was performed for 6 to 12 months. Satisfactory cosmetic and functional results were obtained in all patients. Conclusion The method of artificial dermis combined closed negative pressure drainage technology is easy and effective for the repair of large full-thickness defects of scalp soft tissue.

Artificial dermis; Closed negative pressure drainage; Scalp exposure; Skin grafting; Repair and reconstruction

邹平志(1982-)，男，湖南新化人，主治医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.015

R622

A

1673-7040(2016)11-0687-04

2016-07-05)