扩张器预置皮瓣预防颅骨修补材料外露

白晓东, 柳晓杰, 刘维维, 王佳哲, 马 斌

作者单位：100039 北京，武警总医院 烧伤整形科



论 著

扩张器预置皮瓣预防颅骨修补材料外露

白晓东, 柳晓杰, 刘维维, 王佳哲, 马 斌

目的 观察预留扩张器后，扩张皮瓣预防颅骨修补材料外露的效果。方法 自2010年3月至2014年3月，对6例颅骨缺损患者首先在颅骨缺损旁埋置扩张器，待皮肤充分扩张后，再行钛网修补缺损。结果 6例患者术后随访1年，均愈合良好，无钛网外露。结论 对颅骨缺损先行皮肤扩张，然后行颅骨修补术，是预防修补材料外露的有效方法。

皮肤扩张; 颅骨修补; 皮瓣

去骨瓣减压是救治脑部重患的常见治疗措施。长期颅骨缺损不利于患者的康复，因此，有必要及时进行颅骨修补。颅骨修补虽然是常见的神经外科手术[1-2]，但由于安置钛网后头皮张力高，使得头皮瓣愈合不佳[3]，为此，我们考虑预先埋置皮肤扩张器，使皮肤扩张后能提供“额外”的“多余”头皮[4]，用以修复和替代邻近的缺损，再进行颅骨修补，以避免钛网外露。自2010年3月至2014年3月，武警总医院烧伤整形科首先采用预留扩张器进行常规注水扩张，获得足量额外头皮后，再放置钛网，共修复颅骨缺损6例患者，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共6例患者。男性3例，女性3例；年龄18～50岁。其中，车祸伤后颅骨缺损3例, 头部钝击伤后颅骨缺损2例，脑膜瘤术后颅骨缺损1例；共埋置圆形扩张器6个(500 ml/个，上海东月医疗保健用品有限公司)。

2 手术方法

2.1 扩张器的埋置 埋置部位选择在邻近颅骨缺损的部位，头皮下有健康颅骨。在无头皮缺损的情况下，根据颅骨缺损处相邻正常皮肤的面积选择相应扩张器的容量和形状，应最大限度地选择大容量扩张器。如伴有头皮缺损，一般缺损面积与扩张其容积的比值不低于1∶4。采用局部肿胀液注射，小切口埋置，若有头皮缺损，切口要远离缺损处，分离腔隙边缘应距缺损边缘1 cm以上。扩张器置入帽状腱膜下，分离腔隙略大于扩张器容量，以便铺展扩张器。术后常规放置负压引流，72 h拔除。扩张器壶一般内置，避免扩张腔隙感染。拆线后1周开始注水，每3～4天注水1次，以患者稍感局部疼痛及局部皮肤略显苍白为度；总注水量为扩张器额定的容量。达到注水标准后，稳定1周行颅骨修补手术。

2.2 Ⅱ期手术皮瓣设计与切取 根据颅骨修补的创面形状以及头部血管走行方向综合考虑，一般设计直接推进皮瓣和旋转推进皮瓣，与颅骨修复同期完成创面修复。颅骨修补采用钛网修补，四周钛钉固定，在其上直接覆盖扩张后的皮瓣，分层严密缝合。

3 结果

本组共6例患者。术后皮瓣均Ⅰ期愈合，无钛网外露，切线瘢痕不明显，无秃发区，外观满意。术后随访1年，外观正常，愈合良好。

4 典型病例

患者女性，45岁，于2012年3月以颅骨缺损入院。颅骨缺损面积100 cm×100 cm。在健侧皮下颅骨外膜表面置入500 ml扩张器，注水扩张6个月，共注水600 ml；于9月行颅骨修补术，术后愈合良好，外观满意(图1)。

图1 颅骨缺损行扩张器置入手术前后对比 a.术前 b.术后2周

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of skull defect repair with preset expansion. a. preview. b. postview at 2 weeks.

5 讨论

头部是容易受到损伤的暴露部位，车祸及其他外伤后，去骨瓣减压能有效降低颅内压，挽救患者的生命，但是遗留了颅骨缺损。目前，颅骨缺损修补术常采用数字化钛网修补技术，但由于头部外伤后因瘢痕形成及头皮回缩等原因，导致头皮张力高，以至于修补后钛板外露，造成患者的痛苦和经济损失。张力高的原因在于组织量相对不足，头皮外伤后瘢痕化，虽然在置入钛板前完整，但是在置入后，由于局部出现切口不愈合，长久造成钛板外露，头皮下感染，因此不得不取出植入物。对于外伤后颅骨外露，为解决组织量不足的问题，常用的方法是“拆东墙补西墙”，植皮结合皮瓣成为首选。常用的方法有扩张皮瓣[5-7]、人工真皮[8-9]、局部皮瓣修复[10-11]、颞浅动脉及其吻合支为蒂的头皮瓣[12]、游离皮瓣[13]，其中扩张皮瓣有其外形好、修复质量高的优点。有鉴于此，我们预置入扩张器，采用扩张后皮瓣修复，以预防钛板外露。

皮肤扩张术是松动周围皮肤，产生额外的头皮量，解决颅骨修补时组织量过紧的问题，与直接皮瓣移植结合植皮相比，无供区破坏，不产生新的瘢痕，修复后的皮肤与正常皮肤组织的颜色、质地、感觉及功能完全相同，其治疗效果大大优于植皮术。在手术适应证方面，颅骨缺损大的病例为本手术的适应证。如何选择合理的扩张器容量和置入部位是术前应该充分考虑的内容[14]。我们认为，应该在正常颅骨表面置入尽可能大的容量扩张器，防止术中组织量不足。头部扩张器一般较其他部位更易于扩张，因头皮特点厚韧且血供丰富，而扩张器有正常颅骨支撑作用，能保证迅速有效地扩张，其并发症较少；但如果操作不当，仍有许多并发症发生，如感染、血肿、皮瓣坏死、扩张器外露以及术后毛发缺失等。所以，精细操作，仔细止血，严格无菌操作，是预防并发症发生的关键。

在颅骨修补同时，合理设计扩张后的头皮皮瓣是修补手术成功的关键。 我们通常设计直接推进皮瓣、旋转推进皮瓣[15]。术中，皮瓣内层纤维包膜不必去除，可以做表浅切线切开；将蒂部纤维层予以切开，可以扩大皮瓣延展度。但要保证缝合张力不高，皮瓣血供无障碍，才能防止皮瓣边缘坏死的发生。

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Prevention of the exposure of skull repair materials with flap after expansion

BAIXiao-dong,LIUXiao-jie,LIUWei-wei,WANGJia-zhe,MABin.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theGeneralHospitaloftheChinesePeopleArmedPoliceForce,Beijing100039,China)

Objective To observe the effect of flap with preset expansion on prevention of the exposure of skull repair materials. Methods From March of 2010 to March of 2014, 6 patients with scull defects were implanted the skin expansion instrument around the skull defect firstly and then, skull defects were repaired by titanium net after complete expansion. Results All patients were followed up for 1 year, they were satisfied with good healing and no titanium exposure. Conclusion It is the effective method to prevent the exposure of skull repair material by the flap with preset expansion.

Skin expansion; Skull repair; Flap

国家发改委卫星示范专项基金资助[发改办高技(2013)2140号]

作者单位：100039 北京，武警总医院 烧伤整形科

白晓东(1969-)，男，山西太原人，主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.007

R782.2;R622

A

1673-7040(2016)01-0018-03

2015-09-10)