基层医护人员责任伦理认识度现状分析

刘志军

摘要：采用调查问卷、实地访谈及观察医护人员的日常诊疗行为发现，绝大多数医护人员对责任伦理内涵了解较少，但在医疗活动中却自觉或不自觉地用责任伦理内容指导和规范着自己的临床诊疗行为。责任伦理是医护人员更好规范自己诊疗行为的良好准则，医院应进一步深化教育，使之成为医护人员的自觉行为，并应用到每个临床诊疗环节之中。

关键词：医护人员；责任伦理；认识度；医患关系；伦理欠缺；伦理预测；预后判断；医疗纠纷

中图分类号：R589.21 文献标识码：A 文章编号：1673-1573（2016）01-0031-04

“责任伦理”的概念最初由德国著名哲学社会学家马克斯·韦伯于20世纪初提出，他认为行为者履行责任的行为在时间上是一个过程，因此它要求行为人在行为发生之前就能预见行为完成之后可能产生的结果，并努力克服其中负面的东西[1]。责任伦理不但要求为自己的目标作出决定，而且敢于为行为后果承担起责任。医护人员责任伦理是指医护人员在医疗活动中应当对自己的医疗言语和行为后果有一个基于医学、生物学及伦理学上的预见，预见自己的行为给患者及家属带来的不良伦理学后果并有效避免。责任伦理在医疗行为中的约束，可以使医护人员的医疗行为更加科学化、规范化、人性化，减少医疗行为可能给患者及家属带来的不良后果。因此医护人员责任伦理意识如何，对和谐医患关系构建有着重大意义。

一、资料与方法

为了解医护人员责任伦理意识现状，课题组选取了河北省两个地区三所三级医院、两所二级医院进行了问卷调查、实地访谈（见表1），人员涉及医生与护士。本次共发放问卷1 360份，其中三级医院820份，二级医院540份。调查共收回有效问卷1 284份，其中医生682份，护士602份，对所得数据采用统计学处理，采用趋势卡方检验，P<0.05被认为有统计学意义。

二、结果

1. 医生和护士在危重病人救治前考虑因素有明显差异（P=0.006），进一步分析发现26.2%的护士最多想到的是责任，医生较多的考虑到包括风险等其他因素，差异有统计学意义（χ2=12.535，P<0.05，见表2）。

2. 86%的医护人员不了解责任伦理的内涵（χ2=4.884，P<0.05，见表3）。

3. 医疗活动中，40%的医护人员伦理评价环节缺失（χ2=6.097，P<0.05，见表4）。

4. 医生与护士对责任伦理在医疗活动中的作用的观点有显著差异（χ2=9.078，P=0.028），82%的医护人员认为责任伦理在医疗活动中具有重大作用，并且医生较护士的比例高，差异有统计学意义（见表5）。

5. 医护人员的医疗行为与科室经济指标关系分析差异有统计学意义（见表6）。

6. 85%的医护人员在发生纠纷被问责时首先做的是理清责任（χ2=5.042，P=0.080，见表7）。

三、讨论

1. 调查显示（见表2），部分医护人员在从事诊疗活动前，考虑较多的是即将进行的这种诊疗行为给自己带来的潜在风险，而不是面对患者救治发自内心的责任驱使。在医疗行为选择后果评估预测时的着眼点，更多考虑的是如何把自己所面临的风险降到最低，这种潜意识的自身防范和风险评估，使得医护人员践行“尽一切努力救治患者”的医疗宗旨大打折扣，减少了一些风险过大、没有成功把握的救治尝试，放弃了一些可能生还或使疾病改观的机会，患者的诉求和利益不能达到最大化。究其原因是在当前日益紧张和互不信任的医患环境条件下，医护人员为了避免陷入医疗纠纷和被伤害的困境，在医疗行为选择时，不得不采取先保护自身后维护患者权益的、有悖责任伦理的行为路径，陷入有违责任伦理的怪圈。

2. 通过调查发现（见表3），大部分医护人员并不知道责任伦理的确切定义和内涵，在访谈中，多数人表示第一次听到责任伦理这一概念。之所以出现这种结果，是由于学校伦理教育缺失和医院伦理文化构建不足等因素导致的。现在很多医学院校不再单独开设伦理课程，也有些学校将伦理课程与其他课程融合或改为选修课，使得学生伦理知识系统教育不够。工作后，很多医院又过分重视硬件文化建设，软文化建设特别是伦理文化建设，很容易被医院管理者忽略。

3. 调查结果及统计学数据分析显示（见表4），医护人员对自己的医疗行为后果预测有伦理欠缺。在医疗行为中医护人员考虑最多的是病人的生理疾病预后，而从伦理角度去分析可能产生的后果却有明显不足，很多人对特殊病种如截肢等会有伦理考虑，但在一些普通病种治疗时，却很少做伦理评价。在医疗实践中，由于医护人员工作对象的特殊性及其工作性质前瞻性、预防性、整体性和连续性的特点，要求医护人员在履行每一项职责前，应该有行为后果伦理预测和判断，只有前期进行充分伦理判断和预测，其行为后果的正确性和妥当性才会进一步增高。

4. 虽然医护人员并不知道，也不理解责任伦理的确切定义内涵，但是医护人员在诊疗活动中，大多数凭直觉意识到责任伦理在医疗活动中具有重要意义并且在不自觉地遵循着责任伦理原则（见表5），他们在医疗活动中对自己行为所产生的后果都有预后预测，尽管这种预测多限于生理疾病预后的预测，但从责任伦理角度看，医护人员已经将伦理原则运用于医疗行为之中，将这种疾病预后判断，作为治疗一个步骤，这是一种不自觉的行为，是一种潜意识支配下的医疗行为，是一种不自觉的行为习惯。

5. 统计显示（见表6）医护人员很多医疗行为都与医院下达的指标有很大关系，这种导向不可避免的会导致大处方、过度医疗等问题的发生，长此以往使部分医护人员职业伦理价值观发生偏移，这种偏移导致患者对医护人员医德更加不信任，2014年《半月谈》第1期医患关系病中——我切身感受的医患关系调查结果解析中显示，有20%的被访问者认为医德滑坡的根源在于医护人员的自身道德修养不足，正是这种偏移导致的直接结果。之所以这样，一是因为医院在政府拨款不足的情况下，为了生存发展不得已给科室下达效益指标，损毁了医院公益形象。二是部分医务工作者为利唆使，过度检查、过度医疗、甚至为自己私利收取回扣，等等，影响了医护人员在公众中的形象。endprint

6. 在医疗纠纷发生后，为防止医闹和患者及亲属侵害，医护人员和医院的第一反应是选择厘清责任（见表7），尽量将医院和医护人员应承担的责任降到最低点。由于医学专业特殊性，医患之间信息明显不对称再加上患者自身医学专业知识缺乏，患者通常不会相信医院和医护人员所做的责任分析，有时甚至发生一些暴力事件。正因为此，多数医护人员在责任分析时选择了责任推卸，这样做虽违背责任伦理原则，但也是不得已而采取自我保护行为。近期媒体报道深圳医生不建议给患儿输液，家属不理解，殴打医生事件正是医患之间责任伦理选择的困惑所在。

四、思考

1. 医院文化不仅仅是硬文化、团体文化等的建设，还需加大伦理文化特别是责任伦理文化建设。一所医院只有伦理意识特别是责任伦理意识深入每一位医护人员心中，医疗活动才能真正体现出以人为主体，医护人员才能给予患者充分的理解、同情和尊重，才能时时想到病人的权利，以亲情事医，以友情事医，对患者的内心世界和伦理结果给予高度关注。医院应以责任伦理为教育切入点，要求医护人员以医患共同决策为目标，让患者和医护人员一起讨论和决定医疗程序，给患者足够生物和伦理选择权，在科学和伦理方面解决医患之间因对医疗行为理解的差异[2]。

2. 进一步建立、完善和强化责任伦理在医疗技术事实和医疗行为中的步骤。医院应明确不同岗位的相关伦理要求，可以尝试要求医护人员将责任伦理与医疗技术后果写入病历之中，同时制定医护人员伦理规范，如制定临床带教伦理要求规范、临床检查治疗伦理要求规范、医护人员伦理职业道德规范、特殊科室（肿瘤科）伦理执行规定等，在实施中应尽量将伦理规范要求细化、规范化，步骤化，明确医护人员操作前应完成的责任伦理步骤，让责任伦理理念深入人心，让责任伦理落实在每一个环节，形成全员责任伦理文化氛围，确保患者安全。

3. 接连不断的伤医事件，对医护人员心身造成了很大负面影响，医护人员在履行自己职责时还要防范来自患者及家属的意外伤害。医患双方责任是对等的，医护人员履行责任伦理义务，社会就必须为医护人员人身和心理提供保护，只有医护人员自身安全能得以保障，才能全身心地投入工作；才能在病人治疗及救助中，将病人利益放在第一位；才能真正将责任伦理的真谛“我再无旁顾，这就是我的立场[3]。”落实到病人的救治中。只有这样，患者的利益才能最大化，医患之间的关系才会更加和谐。

4. 政府要实现自己的责任伦理，加大医疗卫生事业的公共财政投入。医疗卫生事业是公益事业，涉及到广大人民群众的切身利益，各级政府要加强公共财政对医疗卫生的投入，有条件的应达到卫生事业投入占同级经常性财政支出比例的5%以上。财政的补助可以使医院和医护人员更加全身心地投入到医疗和医院管理中去，减少医院为生存、为发展而不得已将效益放在首位的局面，减少由此导致的过度检查过度医疗等方面的负影响。同时医院和政府也要承担监管责任，控制总体医疗费用，提高医疗技术劳务收费，减低检查费用，使医院的经济收入主要来源于诊断、救治护理、服务等环节，切断医护人员灰色利益链。

5. 制定医护人员责任伦理实施规范，医院应明确以患者知情、参与、选择、共同决策为原则，明确医学诊疗活动中患者的主体地位，维护医患双方的权益[4]。在医疗行为各个环节如临床新技术应用、病人知情权实施、医护人员行为伦理规范、优质护理伦理延伸及医护人员治理方案自由裁量选择等医疗活动中，用伦理去规范医护人员行为，医务管理部门可以尝试围绕医学伦理核心要求普及伦理查房，护理部门可以积极改进服务流程、改善服务态度和方式，开展临床护理伦理宣教，用规范形成医生、患者、护士三方面的责任伦理品质管理圈。

6. 健全完善医院伦理委员会，伦理委员会是调整医学伦理冲突的新型组织形式，作为维护医患之间公平和公正的中介力量，它可以引导医患双方都遵循自己的伦理道德规范，在自己责任伦理行为规范内行使自己的权利，同时他的介入将有助于填补医患之间的不信任鸿沟，可以为临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务及临终患者维持或终止生命方案的选择；器官移植供需双方利益风险取舍；人工生殖技术适用范围的把握等方面提供伦理咨询和支持。

参考文献：

[1]王海明.新伦理学[M].北京：商务印书馆，2001：317-318.

[2]高兆明.制度伦理与制度“善”[J].中国社会科学，2007，（6）：41-52.

[3]季拜华.文化建设应纳入医院管理考评标准[J].中国医学伦理学，2008，21（1）：63-64.

[4]赵玮，梁慧敏，那晓伟，等.构建和谐医患关系的制度建设探讨[J].医学与社会，2010，（3）：15-16.

责任编辑、校对：李金霞

Abstract： Questionnaire， interview and behavior observation are used in this paper to show that the majority of medical staff know little about responsibility ethics， but they guide and regulate their clinical behaviors with it consciously and unconsciously. The study suggests that responsibility ethics be further educated in the hospital， made into the consciousness of the medical staff and applied to every single detail in the clinic.

Key words： medical staff， responsibility ethics， awareness， doctor-patient relationship， ethical deficiency， ethical prediction， prognosis， medical disputeendprint