特定手段治疗糖尿病肾病期患者的临床疗效与影响研究

辛玲

[摘要] 目的 探讨前列地尔注射液与贝前列素钠片序贯疗法对于老年临床糖尿病肾病（DN）期患者的临床疗效、安全性及影响。 方法 将老年临床期DN患者90例随机分为3组，对照组30例，常规治疗4周；前列地尔组30例，常规+前列地尔注射液治疗2周后，继续常规治疗2周；序贯治疗组30例，常规+前列地尔注射液治疗2周，常规+贝前列素钠片治疗2周。比较治疗前后24 h尿微量白蛋白（UMA）、总蛋白、肾血流、尿6-酮前列素Flα（6-keto-PGFlα）及血栓素B2的变化情况。结果 治疗4周后，前列地尔组和序贯治疗组UMA和总蛋白水平均较治疗前明显下降，两组UMA分别下降9.7%比25.6%，总蛋白分别下降16.0%比35.0%，序贯治疗组下降更明显（P<0.05）。两组主肾动脉（MRA）阻力指数（Rl）、段动脉（SRA）Rl和叶间动脉（IRA）RI在治疗后均阴显下降，序贯治疗组下降更明显（MRARl：6.8%比8.2%，SRARl：5.8%比9.7%，1RARl：6.3%比9.1%），差异均有统计学意义（P<0.05）。两组6-keto-PGFlα均上升，分别为（261.4±/13.9）ng/24 h比（288.7±39.7）ng/24 h、（251.9±/17.6）ng/24 h比（313.7±50.2）ng/24 h；两组尿血栓素B2均下降，分别为（172.4±33.5）ng/24 h比（152.1±31.6）ng/24 h、（177.3±28.8）ng/24 h比（130.6±34.7）ng/24 h，而序贯治疗组上述指标上升的改变更加明显（P<0.05）。对照组治疗前后变化差异无统计学意义。 结论 前列地尔注射液与贝前列索钠片序贯疗法可能通过改善老年临床期DN患者肾血流以及血栓索A2和前列腺素I2的平衡，降低尿蛋白，且具有较好的安全性。

[关键词] 糖尿病；肾病；前列腺素类，肾循环

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）03（a）-0106-02

糟尿病肾病（DN）是糖尿病一种主要的微血管并发症，也是导致老年糖尿病患者死亡和残疾的重要原因之。老年人DN起病隐匿，发现时多已出现显性白蛋白尿，即已进入临床DN期，如不采取积极正确的治疗措施，最终会发展至终末期肾衰竭。为此，观察其临床疗效、安全性及影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月—2015年5月期间，在该院门诊及住院连续治疗的2型糖尿病初次诊断为DNⅣ期（临床DN期）伴有中度高血压的老年患者90例；年龄64～75岁；病程7～12年。所有患者均签署知情同意书。入选及排除标准：入选标准：老年2型糖尿病（WHO糖尿病诊断分型标准，年龄>65岁）；初次诊断为临床DN期。尿微量白蛋白（UMA）≥300 mg/24 h或尿总蛋白≥0.5 g/24 h；肝功能正常；不伴增值期糖尿病视网膜病变及出血性疾病；估算肾小球滤过率（eGFR）>60 mL·min-1·1.73m-2（MDRD方法）；糖化血红蛋白（HbAlc）≤7.5%，且血糖控制平稳；收缩压130～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 方法

1.2.1 研究方案 患者均在糖尿病低盐、低脂、优质限蛋白（0.8 g/kg体质量）饮食的基础上，进入4周导入期，采用常规治疗：根据血糖及病情选用口服降糖药物和（或）胰岛素；所有患者应用：缬沙坦160 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，阿司匹林100 mg/d。在导入期结束后，1例因出现低血压反应、3例因不能控制血压而退处研究，余90例随机分为3组，治疗4周。①对照组：30例（男性12例、女性18例），继续常规治疗4周；②前列地尔组：30例（男性14例、女性16例），常规治疗联合前列地尔注射液治疗2周，后继续常规治疗2周；③序贯治疗组：30例（男性18例、女性12例），先常规治疗联合前列地尔注射液治疗2周，后继续口服贝前列素钠片（40 μg，2次/d）联合常规治疗2周[1]。

1.2.2 观察指标 3组患者均在导人期结束后于治疗前、治疗4周后清晨空腹静息状态下测量血压、身高、体质量，并计算体质指数，抽取静脉血测定HbAlc、血脂、肝肾功能等，留取24 h尿液检测尿UMA、总蛋白、6酮-前列素Flα（6-keto-PGFlα）和血栓素B2。

彩色多普勒超声诊断仪检测肾动脉血流速度：应用GEVIVID5型，探头频率3.5 MHz的彩色多普勒超声诊断仪，由固定的熟练B超医师操作，分别在治疗前，治疗后4周对所有受试者进行肾动脉血流检测。受试者当日空腹，取平卧位、侧卧位观察，B超医师嘱患者屏气将脉冲多普勒取样容积分别放置于主肾动脲（MRA）、段动脉（SRA）、叶间动脉（IRA）血流走行位置，取样容积直径为2 mm，声束与血流方向之间的夹角（0角）<60°，分别测量双肾肾脏上述3支动脉收缩期血流峰值速度（Vmax）、舒张末期血流速度（Vmin），计算阻力指数（RI），阻力指数RI=（Vmax-Vmin）/Vmax，分别取3支动脉血管的平均值，所有参数取左、右肾动脉的平均值。

2 各组患者治疗前后相关检测指标比较及疗效评价

①各组24 h尿UMA、总蛋白比较。治疗4周后，对照组与治疗前比较，差异无统计学意义；前列地尔组和序贯治疗组UMA和总蛋白水平较治疗前明显下降，与前列地尔组比较，序贯治疗组下降更明显（UMA：9.7%比25.6%，总蛋白：16.0%比35.0%，均P

②各组24 h尿6-keto-PGFlα、血栓素B2比较。治疗4周后，对照组与治疗前比较，差异无统计学意义；前列地尔组和序贯治疗组尿6-ketoPGFlα水平校治疗前上升，尿血栓素B。水平较治疗前下降，与前列地尔组相比序贯治疗组升高更明显（6-keto-PGFlα；13.5%比29.6%，尿血栓素B2：11.9%比27.0%，P<0.05）；序贯治疗组下降更明显。

3 结语与认识

DN研究目前已成为当代肾脏科的重要课题之一，其发病机制至今未得到明确解释。相关研究资料显示，DN的发生与高血糖所致的代谢紊乱、肾血流动力学的异常改变、血小板活化致肾小球微循环障碍、高血压和遗传等多种因素密切相关口。老年DN患者往往缺乏糖尿病典型的症状，多以显性白蛋白尿或肾功能不全来就诊，此时其DN发展已进入临床糖尿病肾病期，这也是老年DN进展至终末期肾衰竭的速度比一般肾脏疾病快的原因之一[2]。针对老年DN患者的患病特点，在治疗上应改善肾脏血流动力学异常状态、抑制血小板活化来降诋尿蛋白，这对提高老年糖尿病患者的生存率重要的意义。

在该研究中，应用彩色多普勒超声方法检测肾动脉血流速度及RI值来反映老年DN患者治疗前后肾脏血流动力学异常状态的改变。RI值因与血管弹性和肾间质改变相关，可反映肾血管床的阻力状态，与DN进展独立相关。2型糖尿病以存在持续的血栓素依赖的血小板激活为特征。血栓素A2与PGI2是相互关联和相互制约的因子，DN患者PGI2下降，血栓素A2升高，其失衡激活了血小板，导致蛋白尿。血小板活化在DN的进展中发挥了重要作用，因此抗血小板治疗对DN患者有重要价值。

前列地尔注射液可以舒张肾血管，起到保护肾脏形态学结构的作用。前列腺素El减少尿白蛋白的机制可能还通过减少肾小管细胞凋亡，保护肾小管功能，从而延缓DN进展[3-4]。该研究结果显示，与治疗前及对照组比较，前列地尔组和序贯治疗组应用前列地尔治疗后均可不同程度的降低肾脏动脉RI、升高尿6-keto-PGFlα、降低尿血栓素B2。两组24 h尿UMA和总蛋白水平均较治疗前及对照组明显下降，表明前列地尔可改善DN患者肾脏血流动力学异常状态，抑制血小板活化，从而降低尿蛋白，与其他学者研究绪果一致。

贝前列素钠片是可口服的PGl2类似物，具有与前列地尔注射液相似的药理学作用，且口服方便，在前列地尔治疗基础上，贝前列素钠序贯治疗可以进一步改善肾脏血流动力学异常状态、抑制血小板活化。该研究结果也显示，与前列地尔组比较，序贯治疗组肾脏动脉RI、尿6-keto-PGFlα、尿血栓素B2及24h尿UMA和总蛋白等指标改善更明显，发挥降低尿蛋白的作用，且具有较好的安全性。

[参考文献]

[1] 施军平.脂肪肝辨证分型与胰岛素抵抗的相关性研究[J].浙江中医学院学报，2003，27（4）：32-34.

[2] 周玉兰.消渴病（糖尿病）湿热中阻型治疗研究[J].北京中医，2002（2）：90-92.

[3] 袁肇凯.高脂血症痰瘀证候与胰岛素抵抗的关系[J].中国医药学报，2003，18（8）：468-471.

[4] 周国英.2型糖尿病气阴两虚证与胰岛素抵抗的相关性研究[J].福建中医药，2000（2）：7-8.

（收稿日期：2015-12-09）