小切口Swiss推刀治疗腕管综合征的疗效分析

魏 鹏， 项 泱， 王扬剑， 谭 军， 李立钧， 杨明杰

(1. 同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120； 2. 宁波市第一医院手足及显微创伤外科，浙江 宁波 315000)



·临床研究·

小切口Swiss推刀治疗腕管综合征的疗效分析

魏 鹏1，2， 项 泱1，2， 王扬剑1，2， 谭 军1， 李立钧1， 杨明杰1

(1. 同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120； 2. 宁波市第一医院手足及显微创伤外科，浙江 宁波 315000)

目的 比较治疗腕管综合征的3种手术方法的临床疗效。方法 将66例保守治疗无效的腕管综合征患者，随机分3组，分别行传统切开手术、内镜手术和小切口Swiss推刀手术。结果 术后随访3～6个月，平均4.5个月。术后3个月，3组患者的神经功能恢复差异无统计学意义(P>0.05)。传统切开手术组的手术及住院时间、术后瘢痕痛的发生率高于内镜手术组和小切口Swiss推刀手术组(P<0.05)。结论 小切口Swiss推刀手术方式简便，损伤小，且可直视下松解正中神经及其返支，避免损伤神经及周围组织，疗效满意。

腕管综合征； 内镜； Swiss推刀

腕管综合征(carpal tunnel syndrome， CTS)是由于正中神经在腕管内受压所引起的神经症状及体征，是上肢最常见的周围神经卡压症，可由多种原因引起，其症状较重又保守治疗无效的患者，多需手术治疗[1]。1942年，该病首次采用手术治疗并获得良好疗效后，开放手术成为其治疗的主要方法[2-3]。近年来，内镜下微创治疗技术逐渐兴起，并广受关注[4-6]。1986年，日本的Okutsu等首次行内镜下手术治疗腕管综合征，但内镜治疗仪器设备昂贵，对医师技术要求高，手术费用高，松解神经没有传统开放手术来的彻底，故不易展开推广。目前所采用了一种新型的手术方式——Swiss推刀技术治疗腕管综合征，兼具上述两种手术的优点，同时手术方式简便，瘢痕及损伤较小，且直视下松解正中神经及返支，避免损伤神经及周围组织，疗效满意。2013年4月以来，宁波市第一医院采用传统手术、内镜手术和小切口Swiss推刀技术治疗腕管综合征66例，对3种手术方法的临床疗效进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共66例，男24例，女42例；年龄30～ 69岁，平均46.3岁。所有病例均依据临床表现、专科体检、肌电图检查[7]及超声弹性成像[8]得以确诊，同时通过高频超声检查排除增生性病变、肿瘤及特殊感染[9-12]。66例均有正中神经支配区域感觉减退以及夜麻史。其中大鱼际伴有不同程度萎缩43例，伴有拇对掌功能障碍8例。均经保守治疗无效而自愿接受手术治疗。随机分为传统手术组(A组)、内镜组(B组)、小切口Swiss推刀技术组(C组)，分别为20、22、24例。术前根据滨田分类法分型，3组患者在年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1～ 2。

表1 三组患者性别、年龄、分级、临床症状比较

表2 三组患者电生理分度、超声弹性参数比较

1.2 治疗方法

1.2.1 传统手术组(A组) 采用臂丛神经阻滞麻醉，在掌部沿鱼际纹做切口，于腕掌侧沿鱼际纹尺侧作一弧形切口，远端见掌浅弓，近端至腕横纹以近2cm，过腕横纹处行“Z字”切口，总长7～8cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜，常规切断腕横韧带，探查并保护正中神经及其返支、掌浅弓动脉，观察正中神经形态、受压损伤、出血情况，切除滑膜，并切断正中神经及其返支表面腱性或束带样组织，彻底松解正中神经外膜。用复方倍他米松、罗哌卡因、弥可保针剂以1∶1∶1混合成0.5～1ml，注射至正中神经外膜下及周围，进行局部封闭以减轻的创伤反应，减轻水肿，防止术后瘢痕增生，再次卡压神经[13]。

1.2.2 内镜组(B组) 采用臂丛神经阻滞麻醉，在近侧腕横纹水平掌长肌腱尺侧1cm处做一1.0cm 长横行切口，显露前臂筋膜远侧和屈肌支持带，在筋膜深层从其尺侧用扩张管由小到大号按顺序插入腕管内进行扩张制造隧道，套管内置入内镜观察，在内镜直视下用钩刀切断腕横韧带，观察正中神经和肌腱滑动情况，无异常后退出内镜头及玻璃管。

1.2.3 小切口Swiss推刀技术组(C组) 采用臂丛神经阻滞麻醉，位于鱼际纹尺侧0.3～0.5cm，中环指指蹼延长线上，远端为Kaplan基线(Kaplan基线是腕管远端出口的标志线，是与近侧掌横纹平行的人工画线，将拇指水平外展，沿拇指近端尺侧根部至钩骨钩和豌豆骨远端0.4～0.5cm)，近端不超过远侧腕横纹，长1.5cm纵向切口，见图1。切开皮肤，钝性分离皮下至掌腱膜与腕管出口，沿皮肤与腕横韧带浅层钝性分离，近端至掌长肌腱尺侧缘皮下。在腕管内腕横韧带深层试行通道，直至腕横韧带近端掌长肌腱尺侧缘，确保腕管内上下通畅。拉钩上下拉开皮肤，撑开器撑开皮肤，保持Swiss推刀刀刃向上垂直于腕横韧带，直视下Swiss推刀在正中神经浅层从腕横韧带远端逐渐向近端推切开腕横韧带，至近端掌长肌腱尺侧缘，直至腕管通畅，直视下观察正中神经形态、受损及出血情况，避开前臂远端正中神经掌皮支，远端正中神经返支如有卡压，予以神经外膜松解，见图2～4。

图1 术前大鱼际萎缩、拇对掌受限Fig.1 Preoperation atrophy of thenar broach eminence and thumb opposition limited

图2 Swiss推刀小切口示意图Fig.2 Small incision of Swiss push-type

图3 Swiss推刀切开腕管松解正中神经Fig.3 Swiss push-type broach releases the median nerve

图4 术后恢复效果Fig.4 post-operation recovery

1.3 疗效判定标准

3组患者随访时间3～16个月，平均7.5个月，临床疗效评定参照Kelly分级方法[6]： 优，症状完全消失；良，明显缓解；中，症状轻度减轻；差，症状不变或加重。观察3组患者术后的两点辨别觉以及并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

3组患者均无神经损伤的发生，按Kelly评定分级法比较疗效： 术后3个月，3组间患者的神经功能恢复差异无统计学意义(P>0.05)。传统手术组术后瘢痕痛的发生率明显高于其他2组(P<0.05)，住院及手术时间也明显多于其他2组(P<0.05)。术后3个月患者的两点辨别觉比较，3组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后随访显示，小切口Swiss推刀治疗腕管综合征效果良好。

表3 3组术后疗效、手术时间及住院时间比较

(续表3)

3 讨 论

腕管综合征是手外科常见病，治疗的方法多样，效果大多肯定。开放手术有松解彻底的优点，但易损伤正中神经掌皮支形成神经瘤产生疼痛(Pille Pain)，另外传统手术创伤较大，易产生痛性瘢痕，不能满足患者对手部外观及迅速康复的要求。内镜手术创伤小，不易损伤周围组织，恢复快，但仪器设备昂贵，对医师技术要求高，不易推广。

3.1 小切口Swiss推刀技术治疗腕管综合征的优点

小切口Swiss推刀技术兼具上述两种手术的优点，皮肤切口小，同时手术方式简便，瘢痕及损伤小，且可直视下松解正中神经及其返支，避免损伤神经及周围组织，疗效满意，术后患者痛苦小，治疗时间短(平均住院4d)，恢复快，不产生Pille Pain，且无需内镜等昂贵的设备费，适于在基层医院开展。本切口内可以探查正中神经返支，但不作为常规探查，重度患者伴有返支卡压，或大鱼际萎缩者，可以给予适当松解。

3.2 注意事项

本术式的关键步骤在于切口定位小切口设计与定位，关键在于在最有利于完成手术操作的地方选取合适的切口与入路。本研究选择位于鱼际纹尺侧0.3～0.5cm，中环指指蹼延长线上，远端为Kaplan基线，近端不超过远侧腕横纹，长1.5cm纵向切口，在微型自动皮肤切口撑开器及微型皮肤深部拉钩的帮助下，能基本直视完成操作，这也是手术安全所需要的。切开后，需用钝性金属分离棒将皮下组织与腕横韧带下间隙潜行分离，以利置入Swiss推刀松解腕横韧带。Swiss推刀下挡板一定要平放于正中神经浅层，腕关节背伸>45°，Swiss推刀方向尽量朝皮肤、背离正中神经方向。推动Swiss推刀时边观察术野中正中神经的暴露，边感受手中Swiss推刀的阻力，当阻力消除或阻力过大，都应观察推刀的位置有无偏离，正中神经有无扭曲或松弛，直到Swiss推刀阻力消失，腕掌侧横纹近端皮下可见Swiss推刀隆起顶出，便取出Swiss推刀，再次切口内观察正中神经有无损伤，腕横韧带有无松解彻底及术中出血情况。对于大鱼际肌萎缩患者，可通过该切口探查正中神经返支，将正中神经返支松解。术前要通过体检、B超、MRI排除有无占位、滑膜增生、感染等原发疾病。

操作过程为避免损伤正中神经掌皮支，正中神经掌皮支是正中神经在远侧腕横纹近侧掌长肌腱侧发出的一个分支，发出后前行于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的深面。根据以上解剖特点，应注意在掌长肌腱及大鱼际尺侧手术操作。Swiss推刀松解正中神经结束应在腕横纹近端掌长肌腱尺侧的皮下顶出。注意保持术野和使用器械在湿润环境下操作，术者动作应轻柔以防损伤神经。

综上所述，小切口Swiss推刀技术治疗腕管综合征创口小，手术操作简便，瘢痕及损伤较小，并发症少，患者术后康复时间短，是一种安全、有效的手术方式，值得临床推广。

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Comparison of clinical efficacy for treatment of carpal tunnel syndrome by three methods

WEIPeng1，2，XIANGYang1，2，WANGYang-jian1，2，TANJun1，LILi-jun1，YANGMing-jie1

(1. Dept. of Spinal Surgery， East Hospital， Shanghai 200120， China； 2. Dept. of Hand & Foot & Trauma Surgery， Ningbo First Hospital， Ningbo 315000， Zhejiang Province， China)

Objective To compare the clinical efficacy for treatment of carpal tunnel syndrome by 3 surgical procedures. Methods Sixty six patients with failed conservative treatment of carpal tunnel syndrome were randomly assigned to receive the traditional surgery， endoscopic surgery or small incision surgery by Swiss push-type broach with 22 cases in each group. Results All the patients were followed up for 3 to 6 months， with an average of 4.5 months. No significant difference of neurological function recovery was found between 3 groups(P>0.05). The operation and hospitalization time of the traditional operation group were significantly longer than that of other 2 groups， and the incidence of postoperative scar pain was significantly higher than the other 2 groups(P<0.05). Conclusion Compared to traditional surgical procedure and endoscopic surgery， Swiss push-type broach has the advantages of two kinds of surgery， and also has the advantage of simpler method， less scar and tissue damage， so it is more effective and satisfactory.

carpal tunnel syndrome； endoscopy； Swiss push-type broach

10.16118/j.1008-0392.2016.05.013

2016-02-24

魏 鹏(1977—)，男，副主任医师，硕士.E-mail： 2484328633@qq.com

谭 军.E-mail： dr.tan@139.com

R 651.3

A

1008-0392(2016)05-0062-05