区域协同救治系统对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗的影响

2016-07-09 06:10:15刘晓曦刘惠亮於四军
中华灾害救援医学 2016年5期

刘晓曦,刘惠亮,於四军



区域协同救治系统对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗的影响

刘晓曦,刘惠亮,於四军

【摘要】目的探讨基于移动互联网的区域协同救治系统对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者再灌注时间节点及临床预后的影响。方法依据STEMI患者首次医疗接触(first medical contact, FMC)时接诊单元是否配备区域协同救治系统,将患者分为试验组与对照组。观察两组患者转运过程中的各时间节点、术后心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTNI)达峰值时间及峰值、在院期间心衰率及病死率、超声测得术后24 h内左室射血分数(ejection fractions, EF)值及卫生经济学指标(总住院费用、天数)。结果试验组与对照组各时间节点比较,差异均有统计学意义(P<0.05);试验组cTNI达峰值时间较对照组提前,且cTNI峰值较对照组降低,差异均有统计学意义(t=-2.80,P<0.01;t=-5.32,P<0.01);试验组入院后24 h内EF值明显优于对照组,差异有统计学意义 (t=2.37,P<0.05);试验组院内心衰率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.46,P=0.03);试验组心源性病死率低于对照组,差异无统计学意义(χ2=0.19,P=0.66);试验组总住院费用、总住院时间均明显低于对照组,差异均有统计学意义(t=3.67,P<0.01;t=2.75,P=0.01)。结论区域协同救治系统可以显著缩短STEMI患者时间延迟、改善急性期心功能,并降低患者病死率。

【关键词】区域协同救治系统;ST段抬高型心肌梗死;首次医疗接触时间;入门至球囊扩张时间

作者单位: 100039北京,武警总医院心内科

随着社会经济发展,中国急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)发病率呈现逐年上升趋势,并趋于年轻化。统计学显示,心血管疾病目前已经成为位居首位的死亡原因,心肌梗死尤其是危重急症[1]。而大规模临床研究证实,每延误30 min,心肌梗死后1年病死率增加7.5%[2],而尽快恢复梗死相关血管的血流供应可以改善预后,降低病死率。秦伟毅[3]关于STEMI救治流程研究将总的时间延迟分为4个部分:患者自身延迟、急救系统延迟、转运延迟、医院延迟。2013年美国心脏协会(American Heart Association,AHA) 《急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南》提出首次医疗接触至器械时间(first medical contact to device time, FMC-D)。FMC-D是指从首次与STEMI患者发生医疗接触(不区分医疗单位或级别)至患者于导管室中器械打通血管(再灌注起始)中间的时间[4]。目前我国心梗救治延迟中,患者自身延迟占60%,急救系统延迟占10%,转运延迟占10%,院内延迟占20%,即FMC-D时间占总延迟时间的40%。现阶段国内大部分地区仍然致力于建立院内绿色通道以缩短20%的院内延迟,部分先进地区及具备经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)能力的医院尝试与紧急救援医疗服务(emergency medical service,EMS)及非PCI医疗机构建立区域协同救治体系,以求缩短40%的医疗体系内延迟。2014-11武警某部三甲医院在部分医疗单元(120、急诊室)随机配备区域协同救治系统,笔者详细统计和分析本院拟行直接PCI治疗的STEMI患者各项信息,旨在对比研究STEMI患者的时间节点及临床预后。

1 对象与方法

1.1对象选择我院2014-12至2015-06拟行直接PCI治疗STEMI患者118例为研究对象。依据首次医疗接触时医疗单元是否配备区域协同救治系统采集设备,将患者分为区域协同救治系统组(试验组)及常规流程组(对照组)。其中试验组57例,男32例,女25例,年龄18~80岁,平均(63.2±11.6)岁;对照组61例,男性36例,女性25例,年龄18~80岁,平均(62.4±13.5)岁。两组患者年龄、性别、基础病史(高血压、糖尿病、超重、高血脂等)、梗死部位、来院方式、到院时间等危险因素比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准纳入标准:(1)年龄18~80岁,性别不限,拟行直接PCI的STEMI患者;(2)静止状态下缺血症状持续大于10 min的患者;(3)心电图2个或2个以上的连续导联(包括连续的后壁导联V7-V9)持续出现ST段抬高≥1 mm的患者;(4)受试者同意并签署知情同意书,愿意配合所有方案要求的随访评价。排除标准:(1)存在客观无法调查的因素,如气管插管、交流障碍、认知障碍等;(2)心电图仅表现新发左束支的急性心梗患者;(3)拒绝进入区域救治体系内医院行直接PCI治疗的患者;(4)STEMI患者再血管化治疗方案为非直接PCI治疗;(5)1年内有生育要求或已怀孕女性。

1.3STEMI诊断标准(1)典型症状持续≥30 min,应用硝酸酯类药物后症状不缓解;(2)相邻2个或2个以上导联ST段抬高时存在以下任意情况:①男性≥0.2 mV,女性≥0.1 mV(V2-V3);②其他胸部导联或肢体导联≥0.1 mV;③存在Q波;(3)心肌酶谱肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB)、肌钙蛋白T和I升高[5]。院内心衰诊断根据Killip分级标准[6],将心梗后心功能Killip 2级及2级以上的定义为院内心衰。

1.4方法

1.4.1治疗方法所有患者入组后立即给予阿司匹林300 mg、波立维300 mg嚼服后行冠脉造影检查,依据造影结果行标准化治疗(经皮冠状动脉腔内血管成形术、PCI等)。除非禁忌,两组患者均按常规给予血管紧张素转换酶抑制药、β-受体阻滞剂、他汀类、阿斯匹林、波立维等药物。监测心电图、临床症状、体征及心肌酶。

1.4.2STEMI患者急救流程

1.4.2.1区域协同救治患者首次医疗接触后立即经区域协同救治系统患者信息采集端进行身份信息采集、12或18导联心电图(electrocardiogram, ECG)检查、心肌标志物阴阳性筛查、血压、血氧、心率等临床指标记录,由区域协同救治系统通讯模块传至云中心,再分配至专家端,由专家端进行即时诊断,并对急救人员进行相关转运及症状处理的指导。如需急诊手术,由专家端立即一键启动导管室并通知术者,导管室做好手术准备,待患者转运到达后立即手术(图1A)。

1.4.2.2常规救治患者经由各种途径到达我院急诊科,急诊行心电图、心肌酶等相关检查后请心内科医师会诊,如不能确诊为STEMI,则按照《急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南》[4]要求留观或转诊;如能确诊,则院内通知导管室行相关术前准备,并立即转运至介入中心行急诊手术(图1B)。

1.5观察与评价指标记录患者临床基线资料,包括年龄、性别、心血管病危险因素、相关造影结果等。评价指标:(1)依据时间节点数据分别统计两组患者FMC-D、入门至球囊扩张(door-to-balloon, D-B)时间;首次医疗接触-心电图(first medical contactelectrocardiograph, FMC-ECG)时间;ECG-决定再灌注时间;(2)分别检测患者术后2、8、16、24、48 h…cTNI数值,出现cTNI数值下降时,即视为cTNI达峰值;(3)分别统计两组患者院内心衰率及心源性病死率;(4)分别统计两组患者术后24 h EF值;(5)分别统计两组患者相关卫生经济学指标。

1.6统计学处理采用EpiData 3.0进行数据录入,应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以频数和百分数表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验法,以P<0.05为差异具有统计学意义。

图1 2014-12 至2015-06就诊于武警某部三甲医院的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治流程

2 结 果

2.1各时间节点比较试验组患者FMC-D时间、D-B时间、FMC-ECG时间、ECG-决定再灌注时间均显著短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2cTNI达峰时间及峰值比较试验组患者cTNI达峰值时间较对照组提前[(14.2±3.4) vs(16.3±4.6)]h,cTNI峰值较对照组降低[(9.3±2.9) vs(12.3±3.2)]ng/ml,差异均具有统计学意义(t=-2.80,P<0.01;t=-5.32,P<0.01)。

2.3EF值比较试验组患者术后24 h内行超声心动图检查EF值为(49.3±6.1)%明显高于同期对照组患者EF值[(46.2±7.9)%],差异具有统计学意义(t=2.37,P<0.05)。

2.4院内心衰率、心源性病死率比较试验组患者院内心衰率显著低于对照组患者(22.8% vs 41.0%),差异具有统计学意义(χ2=4.46,P=0.03);试验组患者心源性病死率较对照组患者虽有所降低(1.8% vs 4.9%),但差异无统计学意义(χ2=0.19,P=0.66)。

2.5卫生经济学相关指标比较试验组患者总住院费用[(56711±12083)vs(65847±14691)]元、总住院时间[(6.35±3.68)vs(8.64±5.19)]d低于对照组患者,差异均具有统计学意义(t=3.67,P<0.01;t=2.75,P=0.01)。

3 讨 论

表1 两组急性ST段抬高型心肌梗死患者转运过程中各时间节点比较

胡大一教授[7]曾提出:AMI救治的失败应当看作为一个流程和系统的失败,解决方法不是另一种新的药物或器械,而是比现在更行之有效的组织方法。相关研究证实,胸痛中心在改善患者FMC-D时间方面并无明显效果[8]。经过长时间的发展,院内急救系统的改善已进入瓶颈阶段,而首诊医疗机构和转运系统对于STEMI患者的诊断和转院存在着明显的延误,也对再灌注的效果和患者预后产生了极大影响。

本研究表明,建立区域协同救治系统可以显著缩短STEMI患者FMC-D时间、缩短cTNI达峰值时间、改善急性期患者心功能、降低院内心衰发生率。虽然观察到急性期试验组患者心源性病死率较对照组下降,但两组间差异无统计学意义,综合两组患者各项指标考虑,试验组患者的再血管化治疗较对照组患者更为及时,心肌受损程度减轻,心肌酶的峰值提前更为明显,心肌酶的峰值更小,心功能保留程度更高,提示两组患者急性期心源性病死率差异无统计学意义的原因可能是入组患者例数偏少所致。相关文献表明,中国冠心病二级预防专家组对于中国31省市的STEMI患者住院分析所得出的结论也证实了此猜测[9]。这一结果说明采用基于移动互联网的区域协同救治系统后,可以显著缩短进入该区域覆盖范围内就诊STEMI患者的医疗系统延迟,最大限度改善患者的预后。这一结论也与目前国内外研究结论相符[10,11]。

区域协同救治这一概念的提出,有效改变了目前STEMI患者的救治模式,有效整合现有的医疗资源,以转运时间为半径构建同一区域内多家PCI医院与EMS、非PCI医疗机构组成的救治整体,统筹协调,贯彻“时间就是心肌,心肌就是生命”理念[12],尽量缩短抢救半径及时间,为每个STEMI患者在最短时空距离上制定最有效的救治策略。2012年下半年全美就已启动了“Mission: Lifeline”计划,该计划将全美17个主要城市的1500多家院前急救系统和450家医院分为5个救治大区。2014年11月AHA 会议上,Christopher Granger博士[11]公布了“Mission: Lifeline”计划的研究结果:区域协同救治明显缩短所有STEMI患者的急诊抢救时间、等待时间,并提高生存率。

只有在整个区域内建立规范化的区域协同救治网络,充分创造和利用各种有利条件,才能使 FMC-D时间得到明显的改善,达到胸痛早期诊断和救治的目标。在移动医疗飞速发展的当今时代,基于我国现有的尖端移动互联网技术,在政府的积极引导、各方力量共同协作打破目前各家PCI中心或胸痛中心各自为战的局面,多家PCI或胸痛中心强强联手整合医疗资源,以建立起协同、高效转诊的区域化协同救治体系,如此才能达到胸痛早期诊断和救治的目标。

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(2016-03-25收稿2016-04-22修回)

(责任编辑李欢)

Effect of reperfusion therapy on STEMI patients transported by regional cooperative rescue system

LIU Xiaoxi, LIU Huiliang, and YU Sijun. Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039, China.
Corresponding author: YU Sijun, E-mail:rdysj@163.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of regional cooperative rescue system based on mobile internet of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) on the time node and prognosis. MethodsAccording to whether the unit was equipped with a regional cooperative rescue system as the first medical contact (FMC) occurred on STEMI patients, the patients were divided into experimental group and control group. Every time node during transport process, the time to peak and peak value of cardiac troponin I (cTNI), the rate of heart failure or cardiac death during hospitalization, the value of ejection fractions (EF) measured in 24 h, and indicators of health economics (total hospital charges, days) were observed. ResultsThe difference of each time nodes between two groups were all statistically significant (P<0.05); the peak time of cTnI was earlier in experimental group than control group (t=-2.80,P<0.01), the peak value of cTnI was decreased in experimental group compared with the control group (t=-5.32,P<0.01); values of EF within 24 h after admission were significantly lower in control group than experimental group (t=2.37, P<0.05); heart failure rate in hospital of experimental group was less than that of the control group (χ2=4.46,P=0.03); cardiac mortality rate of experimental group was less than that of the control group, and it was not significant between the two groups (χ2=0.19,P=0.66); total cost in hospital, total hospital stay were significantly decreased in experimental group compared with the control group (t=3.67, P<0.01; t=2.75, P=0.01). ConclusionsRegional cooperative rescue system could significantly shorten the time delay of patients with STEMI, improve heart function in acute stage and reduce the time and cost in hospital.

【Key words】regional cooperative rescue system; ST-segment elevation myocardial infarction; first medical contact to device time;door-to-balloon time

【中国图书分类号】R542.22

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.002

基金项目:武警总医院院内一类课题(WZ20130103)

作者简介:刘晓曦,硕士研究生在读,E-mail: liuxiaoxyz@qq.com

通讯作者:於四军,E-mail: rdysj@163.com