原发高血压老年患者低舒张压对心脏舒张功能的影响

张添甜，张潇怡，赵紫薇，孙光，牛一蒙，林杰

（中国医科大学1.附属第一医院老年心血管科，沈阳110001；2.第96期临床医学系，沈阳110122）



原发高血压老年患者低舒张压对心脏舒张功能的影响

张添甜1，张潇怡2，赵紫薇1，孙光1，牛一蒙1，林杰1

（中国医科大学1.附属第一医院老年心血管科，沈阳110001；2.第96期临床医学系，沈阳110122）

摘要目的探讨原发高血压老年患者低舒张压现象的相关因素及其与左心舒张功能的相关关系。方法选取2014年7月至2015年7月我院就诊的原发性高血压老年患者84例，以24 h平均舒张压（24 h DBP）＜60 mmHg为标准分为舒张压正常组（NDBP组，51例）、低舒张压组（L-DBP组，33例），比较2组患者一般资料及24 h动态血压监测、心脏超声及组织多普勒检查指标。结果L-DBP组患者平均年龄，高血压病程，高血压Ⅲ级发生率，糖尿病、冠心病、缺血性脑血管病、舒张性心功能不全发生率均高于N-DBP组（均P＜0.05）；L-DBP脉压较N-DBP组显著增大（P＜0.01），非杓型血压比例增加（P＜0.05）；L-DBP组左心房内径、室间隔厚度、左心室质量指数、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值，舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值及E峰减速时间均高于N-DBP组（均P＜0.05），而二尖瓣环舒张早期运动锋速较N-DBP组降低（P＜0.01）；1ogistic回归分析显示年龄、糖尿病、冠心病是低舒张压的独立危险因素（均P＜0.05）；年龄、24 h平均收缩压、低舒张压、脉压、非杓型血压是舒张性心功能不全的独立危险因素（均P＜0.05）。结论老年高血压患者合并多种基础疾病，易出现低舒张压；低舒张压与心脏功能结构相关，特别与心脏舒张功能损害密切相关。

关键词老年；原发性高血压；低舒张压；舒张功能；相关分析

网络出版地址

网络出版时间：

我国60岁以上老年人的高血压患病率约50%，高血压成为我国老年人群心脑血管病发病死亡最重要的危险因素。根据《2010版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》［1］，收缩压≥140 mmHg和舒张压＜90 mmHg定义为单纯收缩期高血压（iso1atedsysto1ic hypertension，ISH）。老年高血压患者ISH发生率较高，达60%以上，随年龄的增加而增加［2］，并与卒中、心血管疾病的发病率及死亡率相关［3］。舒张性心力衰竭（diasto1ic heart fai1ure，DHF）是一组具有心力衰竭症状和体征，以心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。近年来国内外多项研究［4］证实老年舒张压＜60 mmHg增加心脑血管不良事件发生。本研究通过分析老年原发高血压低舒张压患者24 h动态血压及舒张功能指标，探讨老年高血压患者低舒张压对心脏舒张功能的影响及临床意义。

1　材料与方法

1.1一般资料

选取2014年7月至2015年7月因冠心病、糖尿病、缺血性脑血管病等原因在我院老年心血管内科住院的原发性高血压患者84例。均符合《2010版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》诊断标准［1］，舒张压正常（N-DBP组）患者51例，低舒张压（L-DBP组）患者33例。并根据2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［5］判断患者是否存在舒张性心功能不全。排除患有继发性高血压病，心律失常，主动脉瓣关闭不全，风湿性心脏病，瓣膜病，心肌病、肺心病、重度贫血、痛风，甲状腺功能亢进及严重肝肾疾病等患者。

1.2方法

1.2.124 h动态血压监测方法：患者入院后第2天接受监测，采用美国SunTech Oscar2型动态血压监护仪，根据动态血压监测常规标准。监测数据包括24 h平均收缩压（24 h mean systo1ic b1ood pressure，24 h SBP）及24 h平均舒张压（24 h mean diasto1ic b1ood pressure，24 h DBP）、昼间平均收缩压（day mean systo1ic b1ood pressure，dSBP）及昼间平均舒张压（day mean diasto1ic b1ood pressure，dDBP）、夜间平均收缩压（night mean diasto1ic b1ood pressure，nSBP）及夜间平均舒张压（night mean diasto1ic b1ood pressure，nDBP）。以24 h舒张压＜60 mmHg为低舒张压。根据所得数据计算24 h血压负荷（b1ood pressure 1oad，BPL）、脉压（pu1se pressure，PP），判定血压昼夜节律。计算夜间血压下降率（night time b1ood pressure decrease rate，NBPRR）：NBPRR=（昼间血压均值-夜间血压均值）/昼间血压均值×100%。以NBPRR＞10%为杓型高血压［1］。

1.2.2超声心动图：常用GE vividE9彩色多普勒超声心动仪，探头为M5S，频率1.7～3.3 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，请有经验的超声诊断医师采用美国超声心动图学会推荐的标准方法进行测量，每个参数连续测量3次取平均值。（1）取胸骨旁左心室长轴切面，测量左心房内径（1eft atria1 diameter，LAD）、左心室后壁厚度（1eft ventricu1ar posterior wa11 thickness，LVPWd）、室间隔厚度（interventricu-1ar septa1 thickness，IVSd），左心室舒张末内径（1eft ventricu1ar end diasto1ic diameter，LVEDd），根据Devereux公式，左心室质量（1eft ventricu1ar mass，LVM）= 1.04×［（LVEDd+IVSd+LVPWd）3-LVEDd3］-13.6，左心室质量指数（1eft ventricu1ar mass index，LVMI）=左心室质量/人体表面积。（2）在标准心尖四腔心切面，测量二尖瓣舒张早期血流锋速（ear1y diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，E），舒张晚期血流锋速（1ate diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，A），E峰减速时间（E peak dece1eration time，EDT），计算E/A值；利用改良Simpson单平面法计算左心室射血分数（1eft ventricu1ar ejection fraction，LVEF）。（3）组织多普勒测定，在标准四腔心切面，将取样容积分别置于二尖瓣环左心室侧壁和室间隔基底部，用心肌组织多普勒成像测量二尖瓣环舒张早期运动锋速（ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity，TDIe′），计算比值（E/e′）。

1.3统计学方法

采SPSS 18.0统计软件，正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用1ogistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者基本情况比较

L-DBP组患者年龄、高血压病程、高血压Ⅲ级发生率，糖尿病、冠心病、缺血性脑血管病、舒张性心功能不全发生率均显著高于N-DBP组（P＜0.05）。见表1。

2.22组24 h动态血压监测指标比较

2组患者24 h、日间、dSBP及收缩压负荷均无统计学差异（P＞0.05）；L-DBP组脉压较N-DBP组增大（P＜0.01），非杓型血压比例增加（P＜0.05），见表2。

2.32组患者心脏超声监测结果比较

L-DBP组LAD、IVSd、LVMI显著高于N-DBP组，TDIe′显著低于N-DBP组（均P＜0.01），E/A、E/e′及EDT高于N-DBP组（均P＜0.05）；而LVEF、LVPWd 及LVEDd 2组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表1　2组基本情况比较Tab.1 Basic conditions of clinical comparison

表2　2组动态血压监测指标Tab.2 24 hours ambulatory blood pressure monitoring indicators

表3　2组患者心脏超声指标比较Tab.3 Comparison of echocardiographic indexes of the 2 groups

2.4舒张压的相关因素分析

1ogistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、冠心病是低舒张压的独立危险因素（均P＜0.05）。见表4。

2.5影响心脏舒张功能的相关因素分析

多因素1ogistic回归分析结果显示，年龄、24 h SBP、低舒张压、脉压、非杓型血压是舒张性心功能不全的独立危险因素（均P＜0.05），见表5。

3　讨论

老年高血压具有显著特点：收缩压增高舒张压降低，脉压增大；血压波动大，易出现体位性低血压，昼夜节律异常；常伴发多种疾病且较严重，靶器官损害显著；难治性高血压的比例高且具有显著的临床危害［6］。近年来多项权威指南［7-8］指出舒张压不宜过低，80～85 mmhg是合适安全的控制目标范围。

本研究中，L-DBP组LAD、IVSd、LVMI、E/A、E/ e′及EDT均高于N-DBP组，而EDT低于N-DBP组，提示L-DBP组患者心肌重构更加显著，心肌舒张功能减退更加明显。高血压左心室后负荷增加，可导致左心室肥厚，心肌顺应性下降僵硬度增加，快速充盈受限，导致心室充盈量减小，充盈压增高，心搏量降低，进而出现心室舒张功能减退，充盈受损［9］。心脏本身结构改变被认为是舒张功能不全发展的病理基础，是引发心脏舒张功能不全的重要原因［10］。

1ogistic回归分析显示年龄、糖尿病、冠心病为低舒张压的独立危险因素；年龄、24 h SBP、脉压、低舒张压、非杓型血压为高血压合并心脏舒张功能不全的独立危险因素。老年高血压患者低舒张压的最主要机制为大动脉硬化及其导致的血管顺应性下降［11］，除此之外，还与患者健康状况差、合并多种慢性疾病、低舒张压导致舒张期冠状动脉的血流灌注减少、心血管事件的发生率增加相关［12］。年龄是舒张功能减退不可避免的原因，此外，舒张压过低导致冠状动脉供血不足，加剧心肌缺血；高血压左心室肥厚使心肌耗氧量增多，明显减弱冠状动脉的扩张能力，使其对低舒张压更加敏感［13］；心肌缺血导致的慢性心肌重构加重舒张功能不全。

综上所述，老年高血压患者常合并多种基础疾病，更易出现舒张压降低、脉压增加和非杓型高血压；舒张压降低均与心脏功能结构相关，特别与心脏舒张功能损害密切相关。因此老年低舒张压现象应引起临床医师的重视，防止心功能恶化及靶器官损害。

参考文献：

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010 ［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

［2］Frank1in SS，Chow VH，Mori AD. The significance of 1ow DBP in US adu1ts with iso1ated systo1ic hypertension［J］. J Hypertens，2011，29 （6）：1101-1108.

［3］Scho1ze J. Iso1ated systo1ic hypertension. An independent disease ［J］. Herz，2010，35（8）：568-574.

［4］Beckett NS，Peters R，F1etcher AE. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or o1der［J］. N Eng1 J Med，2008，358（18）：1887-1898.

［5］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

［6］庄见群，秦毅，吕峰.老年人单纯收缩期高血压降压治疗的特点［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（12）：166-167.

［7］Aronow WS，F1eg JL，Pepine CJ. ACCF/AHA2011 expert consensus document on hypertension in the e1der1y［J］. J Am Co11 Cardio1，2011，57（20）：259-352.

［8］Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K. 2013 ESH/ESC guide1ines for the management of arteria1 hypertension［J］. J Hypertens，2013，31 （7）：1281-1357.

［9］Houstis NE，Lewis GD. Causes of exercise into1erance in heart fai1-ure with preserved ejection fraction：searching for consensus［J］. J Card Fai1，2014，20（10）：762-778.

［10］刘喆，王海宁，王峥嵘.老年高血压和糖尿病患者动脉僵硬度的

表4　舒张压影响因素的多因素logisitic回归分析Tab.4 Multiple logistic regression of DBP affecting factors

表5　舒张性心功能不全影响因素的多因素logisitic回归分析Tab.5 Multiple logistic regression of DHF affecting factors

影响因素分析［J］.中华老年医学杂志，2012，31（1）：25-28.

［11］0'Rourke MF，Adji A. Guide1ines on guide1ines：focus on iso1ated systo1ic hypertension in youth［J］. J Hypertension，2013，31（4）：649-654.

［12］Messer1i FH，Panjrath GS. The J-curve between b1ood pressure and coronary artery disease or essentia1 hypertension：exact1y how essentia1？［J］. J Am CoB Cardio1，2009，54（20）：1827-1834.

［13］Fagard RH，Ce1is H，Thijs L. Daytime and nighttime b1ood pressure as predictors of death and cause - specific cardiovascu1ar events in hypertension［J］. Hypertension，2008，51（1）：55-61.

（编辑武玉欣）

Influenceof Low Diastolic Pressureon Diastolic Functionin Elderly Patientswith Primary Hypertension

ZHANGTiantian1，ZHANGXiaoyi2，ZHAOZiwei1，SUNGuang1，NIUYimeng1，LINJie1
（1.Departementof Geriatric Cardio1ogy，The First Hospita1，China Medica1 University，Shenyang110001，China；2.The96th C1ass，Facu1tyof C1inica1 Medicine，China Medica1 University，Shenyang110122，China）

AbstractObjective Toexp1orethere1atedfactorsof1owdiasto1icb1oodpressure（DBP）anddiasto1icfunctionof1eftheart.Methods Atota1of 84 cases of primary hypertension patients admitted in our hospita1 during Ju1y 2014 -Ju1y 2015 were recruited for the study. According to the 24 h mean diasto1ic b1ood pressure（24 h DBP）＜60 mmHg，the patients were divided into two groups with 51 case in norma1-DBP group and 33 case in 1ow-DBPgroup.A11patientstake24hambu1atoryb1oodpressuremonitoring，cardiacu1trasoundandtissuedopp1erimaging.Results Averageage，duration of hypertension，the incidence of hypertension 1eve1Ⅲ，coronary heart disease（CHD），diabetes me11itus（DM），ischemic cerebra1 vascu-1ar disease（ICVD）and diasto1ic heart fai1ure（DHF）in 1ow-DBP group was significant1y higher than norma1- DBP group（a11 P＜0.05）. In pu1se pressure（PP）and the incidence of non-dipper hypertension，1ow-DBP Group was higher than norma1-DBP group（a11 P＜0.05）. The 1eft atria1 diameter（LAD），interventricu1arsepta1thickness（IVSd），1eftventricu1armassindex（LVMI），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocityto1ate diasto1ictransmitra1inf1owve1ocity（E/A），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocitytoear1ydiasto1icmitra1annu1usve1ocity（E/e′）and Epeakdece1-eration time（EDT）is higher in Low-DBP Group than norma1-DBP Group.（a11 P＜0.05）. Whi1e ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity（TDIe′）is significant1y reduced（P＜0.01）. Logistic regression ana1ysis showed that：Age，CHD，DM were the independent risk factors to 1ow DBP（a11 P＜0.05）. Age，24 h mean systo1ic b1ood pressure（24 h SBP），1ow DBP，PP，non-dipper hypertension were the independent risk factors for DHF（a11 P＜0.05）. Conclusion Lower DBP is easy appeared in e1der1y patients with hypertension combined a variety of basic diseases. The 1ower DBP is associatedwithcardiacfunctionandstructure，especia11yc1ose1yre1atedtothecardiacdiasto1icfunctiondamage.

Keywordse1der1y；1ower diasto1ic b1ood pressure；diasto1ic function；corre1ation ana1ysis

中图分类号R541.6

文献标志码A

文章编号0258-4646（2016）06-0514-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.009

基金项目：辽宁省教育厅高校科研计划（L2010593）

作者简介：张添甜（1985 -），女，医师，硕士.

通信作者：林杰，E-mai1：pama1awu@sina.cn

收稿日期：2016-01-11