绝经前系统性红斑狼疮合并骨质疏松症患者血清中RANKL表达水平及临床意义

韦芳黄小林荣曦刘红



绝经前系统性红斑狼疮合并骨质疏松症患者血清中RANKL表达水平及临床意义

韦芳1黄小林2荣曦1刘红1

【摘要】目的 探讨绝经前系统性红斑狼疮（SLE）合并骨质疏松症（OP）患者血清中的RANKL表达水平及临床意义。方法 纳入确诊SLE且合并OP的绝经前女性患者26例为OP组，选取无OP的绝经前SLE患者26例为N-OP组，另26例非绝经期女性健康体检者为健康对照组，并以ELISA法测定研究对象血清中RANKL水平。结果 SLE组RANKL水平高于健康对照组，合并OP组与未合并OP组RANKL水平均高于健康对照组（P＜0.05），且合并OP组RANKL水平高于未合并OP组（P＜0.05）。结论 绝经前SLE合并OP患者常伴有血清RANKL水平升高，高RANKL水平可能为绝经前SLE患者OP发生的独立危险因素。

【关键词】系统性红斑狼疮；骨质疏松症；核因子-ΚB受体活化因子配体

作者单位：1广西医科大学第一附属医院老年病学内分泌代谢科， 广西 南宁530021；2 广西医科大学第一附属医院风湿免疫科，广西 南宁530021

系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是由于自身反应性细胞和抗体的产生引起的，以慢性炎症和多器官损害为特点的弥漫性结缔组织病。随着医疗的发展，SLE患者的生存率逐渐提高，10年生存率达到70%～94%，但其由于慢性炎症作用、长期接受激素治疗、内分泌代谢等诸多因素均可导致SLE患者骨丢失、骨损害，发生骨质疏松症［1］。骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构遭到破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。有研究报道指出［2］，绝经前SLE合并OP的发病率在4%～31.9%，骨质疏松症已成为严重影响SLE患者生存率和生活质量的重要因素。近年来的研究表明［3-5］，RANKL/RANK系统在调节体内骨骼代谢中发挥着重要的作用，核因子-KB受体活化因子配体（Receptor Activator of NF-KB ligand，RANKL）是肿瘤坏死因子配体超家族成员，表达于骨髓间质细胞、成骨细胞及T淋巴细胞等细胞表面的膜蛋白，而核因子-KB受体活化因子（Receptor Activator of NF-KB，RANK）为RANKL在诱导破骨细胞发育和成熟破骨细胞活化过程中，目前已知的唯一功能性受体。RANKL与成熟破骨细胞表达的RANK结合从而促进破骨细胞分化、增强破骨细胞活力，增加骨吸收，这一机制在自身免疫性疾病的骨破坏中尤为突出［6］。为进一步明确RANKL与绝经前SLE患者OP发生的关系，并探讨其在OP发生、发展过程中的作用，本研究将对合并OP及不合并OP的绝经前SLE患者与绝经前健康女性血清中RANKL含量进行测定并比较，以期对SLE患者骨质疏松的发病机制及诊疗提供更多证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月～2014年12月在我院风湿免疫科住院治疗并确诊SLE合并OP的绝经前患者26例为OP组，从同期住院按年龄、病程及激素用量与OP组相匹配而无OP病史的SLE患者中纳入26例为N-OP组，OP组与N-OP组共同组成SLE组；另从健康体检人群中按年龄匹配选取26名非绝经期健康女性，纳入到正常对照组。

1.2 纳入及排除标准

SLE诊断符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准；OP则根据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年发布的骨质疏松症诊治指南制定的骨质疏松诊断标准。排除有严重心血管疾病、甲状旁腺、甲状腺等疾病患者，骨折病史患者，近期有感染或使用雌激素、雄激素及其他影响骨代谢药物的患者。

1.3 方法

（1）一般资料的收集：收集各组患者年龄、身高、体重、病程、糖皮质激素累计使用量、血常规、肝肾功能、血脂等生化指标及相关资料。（2）RANKL的测定：分别于患者抽血检查当日到我院检验科留取患者临床检验剩余的血清标本1 ml，并将迅速置于-20℃冰箱中保存备用。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）对RANKL水平进行测定，试剂盒均采用配套试剂盒，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

本研究数据均使用SPSS21.0进行统计分析，计量资料以（±s）表示；缺失值以均数替代；两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组间均数比较采用方差分析；RANKL及其他检测指标与发生骨质疏松与否采用Logistic回归分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间基本情况比较

OP组、N-OP组及健康对照组间年龄、身高、体重对比，差异均无统计学意义，OP组与N-OP组病程、激素用量对比，差异无统计学意义。体检者未常规查C-反应蛋白（CRP），而OP组CRP有3例缺失值，N-OP组缺失2例；总胆固醇OP组及N-OP组各缺失1例。SLE组与健康对照组各指标比较采用两独立样本t检验，见表1。年龄、白细胞计数、血小板计数、肌酐均对比，差异均无统计学意义，血红蛋白含量t=-0.525，P=0.032，健康对照组Hb含量稍高于SLE组；二者白蛋白比较t=-6.553，P=0.000，健康对照组白蛋白含量高于SLE组，总胆固醇t=0.183，P=0.005，可认为SLE组血胆固醇含量高于健康对照组。采用方差分析LSD法对OP组、N-OP组及健康对照组各指标相互比较，结果提示OP组与N-OP组WBC有差异，OP组与健康对照组Hb有差异，白蛋白及总胆固醇健康对照组与OP组及N-OP组均有差异。OP组与N-OP组CRP的比较采用两独立样本t检验，t=2.856，P=0.007，可见OP组CRP较N-OP组有更高水平的CRP。见表1。

2.2 各组RANKL水平比较

SLE组RANKL水平高于健康对照组（P＜0.05）；合并OP 组RANKL水平高于未合并OP组（P＜0.05），见表1。

2.3 Logistic回归分析OP与各变量之间的关系

以年龄、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度、白蛋白总量、肌酐、总胆固醇含量以及C-RP、RANKL表达水平为自变量，合并OP与否为因变量，建立回归模型，统计各项指标与OP发生情况的关系。结果显示仅RANKL是SLE患者OP发生的危险因素，回归系数0.04，标准误0.02，Wald=5.64，P=0.018，OR=1.041，OR 95% CI在1.007～1.076。

3 讨论

SLE是继发性OP的常见病因之一，而OP亦是SLE所致的骨损害的常见表现，二者相互促进，形成恶性循环。骨的基本框架为动态变化的钙化基质，骨重塑是一个周期性的过程，贯穿于整个生命始终。骨组织在激素信号、旁分泌、自分泌以及物理压力刺激下以骨溶解和骨吸收为起点、以骨形成为终点不断地进行重塑，并通过该过程维持其矿化平衡及自身完整。由此可见，骨重塑可受诸多因素影响，而SLE的发病基础为免疫功能紊乱及全身慢性炎症，该过程的炎症及免疫因素、内分泌因素、药物因素等均可影响到骨重塑，继而造成OP。

免疫系统异常激活可通过改变成骨细胞和破骨细胞之间的脱偶联影响骨重建，有研究提示［7］，SLE患者血清中的IL-1等细胞因子能诱导并增加RANKL的表达，而OPG/RANKL/RANK系统是最为重要的骨代谢信号转导通路，该通路是成骨细胞与破骨细胞相互作用的重要途径［7］。该通路的作用机制为骨保护素（Osteoprotegerin，OPG）可与过量的RANKL结合，防止RANKL活化，抑制破骨细胞活性，因此OPG/RANKL比例是影响破骨细胞形成以及下游激素和细胞因子对骨合成和分解代谢发挥作用的重要调节器。动物实验表明［8］，RANKL功能突变的小鼠由于缺乏破骨细胞而表现出骨硬化。本研究结果显示，RANKL是SLE患者OP发生的独立危险因素，与前人研究结果一致。此外，SLE 组RANKL表达水平较健康对照组高，表明SLE疾病本身可影响RANKL，这可能是由于SLE本质为免疫介导的炎症反应，在疾病发生及发展的过程中有许多炎症性细胞因子参与，而骨细胞和免疫细胞处于骨髓腔内的共同微环境中，骨骼系统和免疫系统之间可能存在相互调节的作用。故单独比较OP组与N-OP组高，可发现OP组RANKL及CRP均显著高于N-OP组，该结果一方面表明，RANKL在OP的发生中有至关重要的作用，免疫系统的激活及炎症反应可通过增加RANKL的表达，从而加速SLE患者OP的发生。此外在本研究中由于所获的血液标本量较少未进行OPG含量测定，研究者假定由于SLE患者炎症反应明显，OPG/RANKL/RANK通路中受影响最大的蛋白为RANKL，即OPG/RANKL比值减小可能是由于RANKL的增多而非OPG的减少，该推论尚未进行更深入的实验探索。

表1 各组患者一般资料及RANKL测定值比较

糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）在SLE的治疗中被广泛应用，而对于OP来说，GC是一把双刃剑，GC既能诱发骨丢失加重OP甚至导致骨折，另一方面又可通过控制SLE活动、抑制炎症反应从而减缓骨量丢失［9］。GC对骨代谢的影响机制复杂［10］，主要包括：（1）抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，影响钙稳态。（2）抑制I型胶原蛋白和非胶原蛋白合成，减少骨基质的形成。（3）通过减少雌激素及睾酮的形成，加速骨转换。（4）引起肌萎缩及肌力下降等最终导致OP的发生。此外雌激素与女性患者OP的发生亦息息相关，伴随着雌激素的下降绝经后女性OP发病率急剧增加［11］。故本研究统一纳入绝经前期SLE患者，并将年龄、病程及激素使用累积量作为OP组与N-OP组的匹配因素，以去除激素使用量及SLE患者OP发生的影响。

综上所述，RANKL的高表达是绝经前SLE患者OP发生的危险因素，而绝经前女性患者通常未能对OP引起足够重视，且OP被称为“沉默的杀手”更易被SLE本身的症状及病情掩盖。通过对RANKL水平进行测定，有助于SLE合并OP的早期发现，为临床诊疗提供可靠依据。

参考文献

［1］ 侯秀竹，张萌，崔丽艳. 系统性红斑狼疮患者并发骨质疏松的血清免疫学相关危险因素分析［J］. 山东医药，2015，55（24）：039.

［2］ 夏绍祥，陈亮. OPG/RANKL/RANK 系统在绝经后骨质疏松中的调节作用［J］. 中国骨质疏松杂志，2013，19（1）：74-78.

［3］ Kong Y Y，Yoshida H，Sarosi I，et al. OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis，lymphocyte development and lymph-node organogenesis［J］. Nature，1999，397（6717）：315-323.

［4］ 黎彦龙，何明，陈秉雄，等. OPG-RANKL-RANK 信号系统是调节破骨细胞及骨质疏松症的重要途径［J］. 中国组织工程研究，2015，19（24）：3894-3898.

［5］ 郑一君，胡大伟，陈顺乐，等. RANKL，OPG在初发系统性红斑狼疮患者中的表达及意义［J］. 中国骨质疏松杂志，2009，15（1）：36-39.

［6］ 陆竞秋， 王玉， 徐胜前. OPG/RANKL 系统在类风湿关节炎中的变化及其对骨质疏松的影响［J］. 中国骨质疏松杂志， 2009， 15 （9）： 652-656.

［7］ Danks L，Takayanagi H. Immunology and bone［J］. Journal of biochemistry，2013，154（1）：29-39.

［8］ 严静霞，高丽霞，靳洪涛. 关注系统性红斑狼疮继发性骨质疏松［J］. 中国骨质疏松杂志，2015，21（7）：888-893.

［9］ 刘兆云，赵铖，米存东，等. 系统性红斑狼疮并发股骨头缺血性坏死相关因素分析［J］. 实用医学杂志，2011，27（7）：1226-1228.

［10］ 刘湘源，张学武. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识［J］.中华风湿病学杂志，2013，17（6）：363-368.

［11］ 姚远，胡丽娜. 绝经后骨质疏松症概述［J］. 实用妇产科杂志，2006，22（7）：385-387.

·实验研究·

The Clinical Significance and Expression Level of RANKL in Patients With Systemic Lupus Erythematosus Complicated With Osteoporosis in Premenopausal

WEI Fang1HUANG Xiaolin2RONG Xi1LIU Hong1， 1 Department of Geriatric Endocrinology， The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning Guangxi 530021， China. 2 Department of Rheumatology， The First Affliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning Guangxi 530021， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical significance of premenopausal patients with systemic lupus erythematosus （SLE）complicated with osteoporosis （OP） the RANKL changes. Methods Total of SLE and OP with prior diagnosis of premenopausal female patients the 26 cases of OP group， selected the premenopause patients with SLE without OP and 26 cases of N-OP group， another randomly selected the same period 26 cases of premenopausal female healthy subjects， and the level of RANKL was determined by ELISA method. Results The level of RANKL in SLE group was signifcantly higher than that of the control group （P＜0.05）， patients with OP group RANKL levels were higher than N-OP group （P＜0.05）. Conclusion RANKL plays an important role in the occurrence of OP on SLE patients， so the measurement of the indicators，which can effectively for diagnosis for SLE with OP.

［Key words］Systemic lupus erythematosus， Osteoporosis， RANKL

【中图分类号】R446.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）10-0016-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.012

通讯作者：刘红，E-mail：hongmm1@qq.com