胰岛素瘤漏诊1例报道

张 华，王养维，黄振鹏，柳会杰

1.陕西省人民医院内分泌科，陕西西安710068；2.延安大学医学院；3.武汉大学人民医院消化内科；4.宝鸡高新人民医院病理科

胰岛素瘤漏诊1例报道

张 华1，2，王养维1，黄振鹏3，柳会杰4

1.陕西省人民医院内分泌科，陕西西安710068；2.延安大学医学院；3.武汉大学人民医院消化内科；4.宝鸡高新人民医院病理科

胰岛素瘤为胰腺内分泌肿瘤，其发病率较低，临床上较少见，患者临床表现多不典型，诊断困难，易造成漏诊、误诊，本文就胰岛素瘤漏诊1例报道如下。

胰岛素瘤；低血糖；诊断；漏诊；治疗

胰岛素瘤属于胰腺神经内分泌肿瘤之一，其发病率较低，是临床上的少见病和疑难病，易造成漏诊、误诊，据文献报道，本病术前误诊、漏诊率高达50%。本文就临床上遇到的胰岛素瘤漏诊1例报道如下。

病例 患者，女，64岁，因发作性意识不清伴心慌胸闷15 d，于2013年11月26日就诊于神经内科。查体：血压145／90 mmHg，右侧肢体肌力4级，偏身痛觉减退。患者既往有冠心病、颈椎病、腔隙性脑梗塞病史。头颅核磁共振＋脑血管成像示：双侧基底节及侧脑室体旁、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘，左侧大脑中动脉改变符合脑动脉硬化。胰岛素释放试验示：空腹胰岛素13.37 mIU／L、1 h 15.45 mIU／L、2 h 30.99 mIU／L，3 h 34.03 mIU／L。心电图、心脏彩超、腹部CT、甲状腺功能等检查均未见异常。诊断：（1）高血压；（2）腔隙性脑梗塞。入院后清晨空腹患者多次出现意识不清，伴心慌、出汗，毛细血糖值波动在2.2～2.6 mmol／L，予葡萄糖静滴后缓解。入院2 d后，患者拒绝完善相关检查，要求出院。

出院1年后，因发作性意识模糊再发并加重2个月再次就诊。查体：血压150／90 mmHg，余未见异常。辅助检查：头颅核磁共振＋脑血管成像较前无明显变化，空腹微量血糖2.9 mmol／L；OGTT：空腹3.80 mmol／ L、2 h 6.76 mmol／L，肿瘤标志物、糖尿病自身抗体谱等检查均未见异常。入院3 d后，患者再次出现意识不清，静脉血糖1.62 mmol／L、胰岛素34.90 mIU／L、c⁃肽4.97 ng／ml。延时糖耐量：空腹血糖3.75 mmol／L、1 h 7.73 mmol／L、2 h 7.47 mmol／L、3 h 7.14 mmol／L，4 h 4.38 mmol／L、5 h 1.60 mmol／L；延时胰岛素释放试验：空腹5.66 mIU／L、1 h 30.26 mIU／L、2 h 45.36 mIU／L、3 h 38.36 mIU／L，4 h 37.07 mIU／L、5 h 25.92 mIU／L；延时c⁃肽释放试验：空腹1.9 ng／ml、1 h 4.44 ng／ml、2 h 6.06 ng／ml、3 h 6.21 ng／ml、4 h 6.08 ng／ml、5 h 5.21 ng／ml；皮质醇节律：08∶00 304.20 nmol／L，16∶00 53.71 nmol／L，0∶00 46.50 nmol／L。上腹部增强CT扫描示：胰尾占位性病变，考虑为胰岛细胞瘤或胰岛素瘤，脾大，肝尾叶囊肿。行胰腺肿瘤切除术后，病理提示：光镜下示肿瘤细胞呈实体状、巢状、管泡状排列，瘤细胞相对一致，胞浆嗜酸性颗粒状，核居中，圆形，含清楚核仁，病理诊断：胰腺胰尾部高分化内分泌肿瘤（见图1）。

术后监测患者血糖均正常。2015年6月，术后1年随访，患者一般状况佳，无低血糖发作，体质量无变化。

讨论 胰岛素瘤为常见的胰腺神经内分泌肿瘤，发病占胰岛细胞肿瘤的70%～75%，据文献报道本病发病率约为1／25 000，其中良性病变占90%以上，是消化系统临床的少见病、疑难病之一。美国学者Wilder等［1］于1927年诊断了世界上第1例术后诊断胰岛素瘤病例。加拿大学者Howland等［2］于1929年发现了第1例术前诊断胰岛素瘤患者并通过手术治愈。我国协和医院刘士豪等［3］在1934年确诊了我国第1例胰岛素瘤并得到治愈。我国尚未建立全面的肿瘤登记系统，缺乏具体流行病学数据资料。本病是因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症，其胰岛素分泌不受低血糖抑制的一种疾病。本病好发于30～50岁，女性发病率高于男性，据流行病学统计，女性患者约占发病总人数60%。目前本病病因和发病机制尚不明确，有待进一步深入研究。本例患者符合本病流行病学特征。

图1 肿瘤细胞呈实体状、巢状、管泡状一致排列 A：100×；B：200×Fig 1 The tumor cells were solid，nested，and was in the same shape A：100×；B：200×

临床上，几乎所有胰岛素瘤都位于胰腺实质内，异位胰岛素瘤较少。胰岛素瘤瘤体通常较微小，90%胰岛素瘤患者肿瘤直径＜2 cm，30%胰岛素瘤患者肿瘤直径＜1 cm。

典型的胰岛素瘤患者临床主要表现为Whipple三联征，即低血糖症状、昏迷、精神神经症状，当患者空腹或行体力劳动后，上述症状易发作。患者低血糖多具有缓慢、反复、加重的特点，发作时血糖﹤2.8 mmol／L，但部分病久者表现为无症状性低血糖，当患者症状发作时同步测胰岛素﹥6 mIU／L、c⁃肽﹥0.2 nmol／L、胰岛素自身抗体阴性，同时，患者由于交感神经兴奋，可出现神经精神症状。本例患者发作时，测末梢微量血糖值波动为1.6～2.6 mmol／L，且同时伴发作性晕厥等神经精神症状［4］。

《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）》［5］对于其诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断中穿刺活检是常用手段，但对于可以切除的肿瘤，不一定要求术前病理结果。血清学指标有嗜铬A和神经元特异性烯醇化酶的特异性升高。本例患者胰岛素释放指数（IRI／G）明显升高（低血糖时血胰岛素μU／ml与血糖mg／dl比值）。定位诊断为胰岛素瘤的重点，是治疗成功的关键［6］。对于胰岛素瘤的诊断，肿瘤瘤体大者，腹部B超检查可发现实性低回声病灶，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，血流低于周围组织。内镜超声及术中超声也有较好意义。CT检查可发现较小的胰岛素瘤，平扫CT易于漏诊［7］，增强CT或增强磁共振成像（MRI）诊断阳性率较高［5，8］。经皮经肝穿刺脾静脉分段取血及动脉造影也可作为定位诊断的常用手段［5］。主要与以下疾病鉴别：胰岛增生术前诊断困难，术中冰冻切片可诊断；慢性肝病患者可有低血糖，但血胰岛素正常；部分恶性肿瘤如小细胞肺癌可产生胰岛素样物质，引起低血糖，全面检查可发现原发病。由于胰岛素瘤患者瘤体多较微小，加之本病为少见病，大多数医师对本病缺乏诊治经验，因此，临床上易造成漏诊、误诊，据最新研究发现，本病在术前误诊、漏诊率可高达50%，本例患者因既往有心脑血管疾病病史，且缺乏诊治经验，故造成漏诊。

对于诊断明确的胰岛素瘤，疾病发作时可予进食，或静脉补充葡萄糖纠正低血糖。手术切除肿瘤是本病最根本和理想的治疗方法，对于无法手术或手术失败的患者可试用药物奥曲肽，同时注意长期随访［9］。

［1］Wilder RM，Allan FN，Power MH，et al.Carcinoma of the islands of the pancreas；hyperinsulinism and hypoglycemia［J］.JAMA，1927，89（5）：348⁃355.

［2］Howland G，Campbell WR，Maltby EJ，et al.Dysinsulinsm：convul⁃sions and coma due to islet cell tumor of pancreas with operation and cure［J］.JAMA，1929，93（9）：674⁃679.

［3］Liu SH，Loucks HH，Chou SK，et al.Adenoma of pancreatic islet cells with hypoglycemia and hyperinsuliznism：report of a case with studies on blood sugar and metabolism before and after operative removal of tumor［J］.J Clin Invest，1936，15（3）：249⁃260.

［4］陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：1036.Chen HZ，Lin GW，Wang JY.Practice of internal medicine［M］.Bei⁃jing：People’s Medical Publishing House，2013：1036.

［5］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（12）：1246⁃1248.Group of Pancreas Surgery，Chinese Society of Surgery，Chinese Medi⁃cal Association.Guidelines for the management of pancreatic neuroen⁃docrine neoplasms（2014）［J］.J Clin Hepatol，2014，30（12）：1246⁃1248.

［6］宋涛，徐新建，杨磊，等.术中超声在胰岛素瘤定位诊断及精准切除中的应用［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（4）：372⁃374.Song T，Xu XJ，Yang L，et al.The application of intraoperative ultra⁃sound in the islet cell tumor localization diagnosis and accurate resection［J］.Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy，2012，26（4）：372⁃374.

［7］刘鸽，李剑，赵娓娓，等.胰岛素瘤的CT诊断及漏诊原因分析［J］.实用放射学杂志，2016，32（3）：370⁃372.Liu G，Li J，Zhao WW，et al.Analysis of CT fingings and the causes of missed diagnosis of insulinoma［J］.J Pract Radiol，2016，32（3）：370⁃372.

［8］张静，林晓珠，徐学勤，等.CT能谱成像在胰岛素瘤诊断中的初步研究［J］.放射学实践，2012，27（3）：250⁃253.Zhang J，Lin XZ，Xu XQ，et al.Spectral CT imaging in preoperative diagnosis of pancreatic insulinoa：a preliminary study［J］.Radiol Practice，2012，27（3）：250⁃253.

［9］于愿，薛新波，申铭，等.胰岛素瘤的诊断和外科治疗［J］.中国普通外科杂志，2010，19（9）：973⁃976.Yu Y，Xue XB，Shen M，et al.Diagnosis and surgical treatment of in⁃sulinoma［J］.Chinese Journal of General Surgery，2010，19（9）：973⁃976.

（责任编辑：马 军）

Misdiagnosis of insulinoma：one case report

ZHANG Hua1，2，WANG Yangwei1，HUANG Zhenpeng3，LIU Huijie4
1.Department of Endocrinology，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068；2.School of Medicine，Yan’an University；3.Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University；4.Department of Pathology，Baoji Gaoxin People’s Hospital，China

Insulinoma is one of the pancreas endocrine tumors，its incidence is low and it is rare in clinic.Moreover，most of patients have atypical clinical manifestations，so the diagnosis is difficult，and it is easy to misdiagnosis.Misdi⁃agnosis of one case of insulinoma was reported in this paper.

Insulinoma；Hypoglycemia；Diagnosis；Misdiagnosis；Treatment

R736

B

1006－5709（2016）12－1362－02

2016⁃01⁃12

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.012

张华，硕士，研究方向：内分泌与代谢病诊治。E⁃mail：zhang＿hua1856＠126.com

王养维，硕士，主任医师，研究方向：内分泌代谢病基础与临床。E⁃mail：wangyangwei1068＠126.com