HBV感染合并妊娠糖尿病的临床分析*

邱先桃，刘　非，丘媛媛，高　飞，蔡敏敏，顾晓琼

(广东省广州市妇女儿童医疗中心检验科　510623)

·论著·

HBV感染合并妊娠糖尿病的临床分析*

邱先桃，刘非，丘媛媛，高飞，蔡敏敏，顾晓琼

(广东省广州市妇女儿童医疗中心检验科510623)

摘要:目的探讨HBV感染合并妊娠糖尿病孕妇妊娠期生化指标的变化及对妊娠结局的影响。方法回顾性比较分析2013年1～12月HBV感染合并妊娠糖尿病孕妇(HBV组)、无HBV感染健康妊娠妇女(正常组)及无HBV感染妊娠糖尿病孕妇 (GDM组) 各200例对象的常规生化指标及妊娠结局。结果(1)HBV组总蛋白高于GDM组而与正常组无差异，血清清蛋白显著低于GDM组和正常组；HBV组总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、 γ-谷氨酰转移酶、总胆汁酸显著高于GDM组和正常组；HBV组碱性磷酸酶、直接胆红素与GDM组、正常组无差别。(2)HBV组、GDM组和正常组母体并发症分别为： 妊娠高血压综合征 9.5%、3.5%、1.5%；胎儿宫内发育迟缓11.5%、 6.5%、2.0%；产后出血20.0%、7.5%、3.5%；蛋白尿22.5%、11.5%、4.0% ；尿WBC阳性41.5%、13.5%、8.5%；尿RBC阳性26.5%、10.5%、6.5%；血清总胆红素升高7.5%、2.5%、1.0%；肝脏酶学指标升高31.5%、5.5%、3.0%；血清总胆汁酸升高34.5%、11.0%、4.0%。母体并发症HBV组高于GDM组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)HBV组、GDM组和正常组新生儿并发症发生率分别为：早产13.20%、6.03%、2.50%；黄疸34.52%、16.08%、8.50%；肺炎7.61%、4.52%、1.50%；小样儿6.60%、3.02%、1.00%；窒息5.58%、1.50%、0.00%。HBV组母体、新生儿并发症显著高于GDM组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论HBV感染合并妊娠糖尿病孕妇母体和新生儿各类并发症发生率明显高于妊娠糖尿病和正常妊娠孕妇，临床应加强对HBV感染合并妊娠糖尿病的母婴监测，减少并发症发生，提高母婴健康。

关键词:妊娠；HBV；妊娠糖尿病；并发症

妊娠糖尿病(GDM)是产科常见疾病，是危及母婴健康和导致围生儿死亡的重要因素。HBV感染是GDM的危险因素，广东地区是HBV的高发区[1-2]。HBV感染合并GDM，会加重妊娠期母体肝脏负荷，引发母体重症肝炎、胆汁淤积症、产后出血、弥散性血管内凝血等，甚至造成孕妇死亡；对新生儿可至窒息、早产、死胎、肺炎、黄疸、巨大儿。本研究通过回顾性分析HBV感染合并GDM对妊娠母体生理生化和妊娠结局，探讨HBV感染合并GDM孕妇生化指标变化规律及妊娠结局的影响因素，通过定期监控和干预，降低不良妊娠结局发生，保证优生优育。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1～12月全年本医疗中心产科产前检查孕妇108 672例，按2010年标准诊断GDM妇女1 723例，GDM检出率为15.85%；HBV感染者1 142例，感染率为10.51%，1 142例HBV者GDM237例，GDM检出率为20.75%。选择广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区2013年1～12月门诊产前检查并住院分娩的单胎妊娠孕妇，选取HBV感染并发GDM产妇200例作为HBV组，排除其他病毒性肝炎及感染；无内、外科疾病及妊娠并发症的健康孕妇200例作为正常组；无HBV感染的200例GDM孕妇作为GDM组，排除妊娠期各种感染。各组孕妇年龄、孕周匹配。200例HBV感染的孕妇分娩后，活产197，死产2例，晚期流产1例；正常组活产200例；GDM组活产199例，死产1例。

1.2诊断标准HBV感染两对半中HBsAg阳性。GDM按2010年国际糖尿病与妊娠研究组制定的新GDM诊断标准确诊的GDM：孕妇24～28周行口服75 g葡萄糖糖耐量试验(75 g OGTT)，界值为：空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L。其中1项及以上异常者诊断为GDM。排除孕前已诊断为糖尿病的妇女。肝脏酶学指标升高是指丙氨酸氨基转移酶(ALT)>40 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)>40 U/L、γ-谷氨酰转移酶(GGT)>50 U/L 3项中的任意1项、3项或3项同时发生，母体总胆红素(TB)升高是指母体血清TB>18.8 μmol/L，总胆汁酸(TBA)>13.0 μmol/L 、尿WBC、尿RBC为尿干化学和(或)尿沉渣镜检阳性，新生儿的各类并发症及妊娠高血压综合征(PIH)依据全国高等医药院校教材《产科学》第8版诊断。

2结果

2.1孕中、晚期3组间9项指标的比较见表1。HBV组9项肝功能生化指标中有7项指标与GDM组及正常组比较差异有统计学意义，其中HBV组总蛋白(TP)高于GDM组，而与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)，血清清蛋白(ALB)显著低于GDM组和正常组；HBV组TB、ALT、AST、GGT、TBA显著高于GDM组和正常组，直接胆红素(DB)和碱性磷酸酶(ALP)与GDM组和正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　　9项指标在3组孕中、晚母体的结果比较±s)

注：①代表HBV组，②代表GDM组，③代表正常组。

表2　　3组母体各种并发症发生及尿干化学比例比较(%)

注：①代表HBV组，②代表GDM组，③代表正常组。

2.23组妊娠并发症及尿干化学比例比较见表2。HBV组母体妊娠期PIH 19例，占9.5%；产后出血40例，占20.0%；胎儿宫内发育迟缓23例，占11.5%。HBV组并发症发生率显著高于正常组和GDM组。HBV组尿干化学指标中蛋白尿、尿WBC阳性、尿RBC阳性率比GDM组和正常组高，GDM组也高于正常组。

2.33组新生儿各类并发症发生率比较见表3。HBV组新生儿并发早产23例，占13.2%；肺炎15例，占7.61%;黄疸68例，占34.5%；小样儿13例，占6.60%；窒息13例，占6.60%；巨大儿11例,占5.58%。HBV组新生儿常见疾病发生率明显高于GDM组和正常组。

表3　　3组新生儿各类并发症发生率比较(%)

注：①代表HBV组，②代表GDM组，③代表正常组。

3讨论

3.1HBV感染合并GDM对孕妇肝脏功能的影响GDM和HBV感染均可以引起肝脏功能损伤，而慢性肝损伤亦可影响糖代谢，两种因素叠加，加重孕妇肝脏功能的损害。正常妊娠时，孕妇因血容量扩张肝脏血流量相对减少，基础代谢升高，营养消耗增多，肝脏排泄、解毒及灭活激素功能增强，肝脏负荷增大，部分健康孕妇在妊娠末期有轻微肝功能异常，HBV感染合并GDM时肝脏负荷能力进一步下降，引发肝细胞合成或代谢的酶及物质都发生变化。本研究发现，HBV感染合并GDM肝脏酶学、血清蛋白及胆红素代谢与无HBV感染GDM者及正常孕妇均存在差异。

3.2HBV感染合并GDM对肝脏酶学的影响4项常见肝脏酶学指标(AST、ALT、GGT、ALP)的监测中，HBV感染合并GDM孕妇血清酶升高以ALT最为常见，AST、GGT异常升高时常伴随ALT升高，以ALT为孕妇肝功能受损的监测指标就能基本满足临床要求。ALP因胎盘能分泌胎盘型ALP，受胎盘功能的影响，随孕周的增加不断升高。虽然HBV组血清ALP均值比正常组相对较高，但其差异无统计学意义(P>0.05)。在肝脏酶学指标异常的孕妇中，仅有48例孕妇在妊娠期间肝脏酶学指标异常伴随妊娠全过程(所有孕妇在妊娠早、中、晚期监测3次)，其他孕妇仅存在阶段性肝脏酶学指标升高，通过加强营养和休息，大部分孕妇肝脏酶学指标异常可恢复正常。对部分ALT升高的孕妇，与血液中HBV DNA载量进行相关性分析发现，ALT升高并不与血液中病毒载量相关，说明病毒的高复制并不是引起妊娠期肝损害的主要因素。HBV感染合并GDM的肝细胞损伤机制还有待进一步研究。

3.3HBV感染合并GDM对妊娠期胆红素代谢的影响HBV组TB平均水平比正常组和GDM组均高，但排除34例胆红素高的孕妇后，其余孕妇并无明显胆红素代谢异常。DB在3组中差异无统计学意义(P>0.05)。胆红素代谢异常只出现在并发PIH和重症肝炎的孕妇中 ，可能是肝脏对胆红素代谢的贮备功能较强，HBV感染合并GDM时如无其他妊娠并发症，肝脏对胆红素的代谢功能基本正常。

3.4HBV感染合并GDM对妊娠期蛋白合成的影响清蛋白在肝细胞中合成，HBV组ALB低于正常组和GDM组，差异有统计学意义，说明HBV感染肝细胞会影响细胞内的各类蛋白合成和代谢，总蛋白水平虽受ALB的影响，但HBV组可触发自身免疫反应和免疫复合等免疫球蛋白，球蛋白会有一定程度升高，与降低的ALB相抵消，因而HBV组和正常组TP无差异，而GDM组要低于HBV组和正常组。

3.5HBV感染合并GDM对妊娠期TBA的影响HBV感染者因肝细胞受损，肝脏功能减退，胆汁排泄受阻，易出现胆汁淤积，导致血清TBA升高。HBV组TBA平均水平高于GDM和正常组，在妊娠过程中，约34.5%的孕妇在妊娠期会发生TBA升高，比GDM组(11.0%)和正常组(4.0%)更易发生胆汁淤积。因整理资料时未对HBV妊娠期肝内胆汁淤积症进行分类统计分析，HBV感染对妊娠期肝内胆汁淤积症的影响有待进一步分析。

3.6HBV感染合并GDM对妊娠期尿干化学及有形成分检查结果的影响由于妊娠期免疫功能的变化、妊娠激素使输尿管与肾盂、肾盏及膀胱扩张、增大的子宫向上推移膀胱，孕妇在妊娠晚期易发生尿道感染，而HBV感染和GDM均可诱发和加剧泌尿道感染的机会。本研究发现，HBV组尿液中尿蛋白阳性、潜血阳性及尿WBC阳性率、尿沉渣镜检红细胞及白细胞显著高于GDM组和正常组，而GDM组又高于正常组，建议妊娠期HBV感染合并GDM孕妇要增加尿液分析的频数及采用更加灵敏的肾功能指标进行妊娠期泌尿系统的监测。

3.7HBV感染合并GDM对孕妇糖代谢的影响HBV感染是GDM的危险因子，HBV感染孕妇罹患GDM的机会增加[1-3]。由于HBV感染合并GDM孕妇肝细胞糖原合成及贮备减少、肝细胞灭活激素的能力降低、各种炎性细胞因子增加，胰岛素抵抗上升。本研究结果表明，HBV感染孕妇GDM发生率20.75%(237/1 142)明显高于HBV阴性孕妇的GDM发生率(13.82%)。

3.8HBV感染合并GDM对妊娠并发症的影响

3.8.1PIH由于HBV感染合并GDM孕妇肝脏醛固酮灭活能力减低、凝血物质合成减少和凝血因子消耗、泌尿生殖道感染及尿蛋白阳性升高，HBV组PIH发生率升高，但本组资料HBV组PIH发生率显著高于GDM组和正常组，与谢钻玲等[6]的报道比较偏高。

3.8.2产后出血由于肝脏合成凝血因子功能减低，醛固酮灭活能力及肝炎病毒形成免疫复合物激活凝血系统消耗凝血因子、血小板减少，出血倾向加重，易发生产后出血。本研究中HBV组200例产妇中，40例被诊断为产后出血，HBV感染合并GDM孕妇20.0%会发生产后出血，临床应加强对HBV感染合并GDM孕妇的产后护理和观察。

3.9HBV感染合并GDM对新生儿的影响HBV干扰妊娠期雌激素在肝脏的代谢，造成雌激素累积，增加子宫肌层对催产素的敏感度，易出现子宫肌肉收缩，导致早产发生率增加[2-4]；HBV感染可致胎盘绒毛血管病变，引起胎盘血液循环下降，胎盘功能下降，胎儿宫内血氧供给降低，致胎儿生长受限；HBV感染还可使胎盘垂直感染胎膜而引起胎膜早破，再加上GDM也可引起类似结果，二者叠加，更易出现流产、胎儿畸形、早产、死胎、新生儿窒息、肺炎、黄疸、小样儿[5-9]。本研究结果显示，HBV感染合并GDM的并发早产占13.2%，肺炎占7.6%，黄疸占34.5%，小样儿占6.6%，窒息占6.6%，巨大儿占5.8%，新生儿常见疾病发生率明显高于正常妊娠组和无HBV感染GDM组。如何加强妊娠期母体和新生儿的监控，减少新生儿的各类并发症仍是医务工作者努力的目标[10-11]。

综上所述，HBV感染合并GDM对妊娠结局有明显的不良影响，可增加母体和新生儿的危害，通过加强妊娠期生化指标的监测，有针对性地进行分级干预和控制，能降低不良妊娠结局发生。

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Clinical analysis of pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes*

QIUXiantao，LIUfei，QIUYuanyuan，GAOFei，CAIMinmin，GUXiaoqiong

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouWomenandChildren′sMedicalCentre,Guangzhou510623,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of changes of biochemical indicators on pregnancy outcome in pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes.Methods200 pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes (HBV group) were selected from Jan.to Dec.2013 as well as 200 pregnant women with gestational diabetes (GDM group) and 200 healthy pregnant women (normal group).The biochemical indexes and the pregnancy outcomes were compared retrospectively among three groups.ResultsThe level of Treponema pallidum (TP) of HBV group was significantly higher than that of GDM group (P<0.05),but the level of TP had no difference with that of normal group (P>0.05).Serum albumin (ALB) of HBV group was significantly lower than that of GDM and normal group (P<0.05).The level of total bilirubin (TB),alanine aminotransferase (ALT),aspartate aminotransferase (AST),γ-glutamyl transpeptidase (GGT) and total bile acid (TBA) of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05).The level of alkaline phosphatase (ALP) and direct bilirubin (DB) of HBV group had no difference with GDM and normal group (P>0.05).The rates of pregnancy complications of each group were as following:for pregnancy-induced hypertension (PIH),the rates were 9.5%,3.5% and 1.5%; for intrauterine growth retardation (IUGR),the rates were 11.5%,6.5% and 2.0%; for postpartum hemorrhage,the rates were 20.0%,7.5% and 3.5%; for proteinuria,the rates were 22.5%,11.5% and 4.0%; for leukocyturia,the rates were 1.5%,13.5% and 8.5%; for hematuria,the rates were 26.5%,10.5% and 6.5%; for increased serum total bilirubin,the rates were 7.5%,2.5% and 1.0%; for increased liver enzyme,the rates were 31.5%,5.5% and 3.0% and for serum total bile acid,the rates were 34.5%,11.0% and 4.0%.The rates of pregnancy complications of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05),moreover,the rates of pregnancy complications of GDM group were found to be higher than that of normal group (P<0.05).The rates of neonatal complications of each group were as following:for preterm birth,the rates were 13.20%,6.03% and 2.50%; for jaundice,the rates were 34.52%,16.08% and 8.50%; for pneumonia,the rates were 7.61%,4.52% and 7.61%; for low birth weight (MLBW),the rates were 6.60%,3.02% and 1.00% and for asphyxia,the rates were 5.58%,1.50% and 0.00%.The rates of neonatal complications of HBV group were significantly higher than that of GDM and normal group (P<0.05).ConclusionThe rates of maternal and neonatal complications in pregnant women with HBV infection complicated with gestational diabetes are significantly higher than that of pregnant women with gestational diabetes and normal pregnant women.In order to reduce complications and improve the health of both mothers and infants,clinical monitoring should be enhanced for the individuals of HBV infection with gestational diabetes.

Key words:pregnancy;hepatitis B virus;gestational diabetes;complication

基金项目：国家“863”计划研究子课题资助项目(2011AA02A111)。

作者简介：邱先桃，女，副主任技师，主要从事临床生物化学及妊娠疾病临床研究。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.11.003

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)11-1455-04

(收稿日期：2016-01-11修回日期：2016-03-11)