睡眠护理干预对脑卒中患者睡眠颠倒及康复的影响

杨 红，朱世琼，李亚梅，黄 林，徐 丽，余 茜

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院门诊入院处，四川 成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610072)

睡眠护理干预对脑卒中患者睡眠颠倒及康复的影响

杨 红1，朱世琼2，李亚梅2，黄 林2，徐 丽2，余 茜2

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院门诊入院处，四川 成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610072)

目的 探讨睡眠护理干预对脑卒中后睡眠颠倒及神经功能康复的影响。方法 将60例脑卒中后睡眠颠倒的患者按随机数字表法分为干预组和对照组各30例，两组均给予康复科常规护理、常规脑血管药物治疗和神经康复治疗，干预组在此基础上给予睡眠护理干预。4周后比较两组患者睡眠质量和康复情况。结果 睡眠护理干预后，干预组睡眠效果优于对照组(P< 0.05)，护理满意度高于对照组(P< 0.05)； Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)总分明显降低且明显低于对照组(P< 0.05)；两组偏瘫侧肢体简式Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)、改良Barthel指数评定(Modified Barthel index，MBI)总分均较护理前有所改善(P< 0.05)，且干预组优于对照组(P< 0.05)。结论 睡眠护理干预能明显改善脑卒中住院患者的睡眠质量，有利于神经功能的康复。

睡眠护理干预；脑卒中；睡眠颠倒；睡眠障碍；康复

卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders，PSSD)是一种发生率高且易被忽略的卒中后并发症[1]，其临床表现形式多样，常见的有失眠、过度睡眠、昼夜颠倒、睡眠呼吸障碍等[1，2]，而脑卒中急性期及恢复早期以睡眠颠倒较常见，主要表现为白天嗜睡、夜间清醒、间或伴有精神症状。睡眠颠倒不仅会影响患者生活质量及身心健康，而且严重阻碍神经功能康复的进程，同时也会诱发或加重高血压、糖尿病等基础疾病的病情，甚至增加脑卒中复发的危险性[3～5]。因此，对卒中后睡眠颠倒的及时正确处理对提高康复效果及改善疾病预后具有重要意义。我科对2014年收治的60例脑卒中合并睡眠颠倒的患者进行睡眠护理干预，探讨个性化睡眠护理干预对脑卒中患者睡眠质量及神经功能康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1～12月在我科住院的脑卒中后睡眠颠倒患者60例，纳入标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的脑血管病诊断标准[6]，且符合：①首次发病，经头颅MRI或CT证实；②病程≤1月；③临床表现为夜间清醒，白天嗜睡，白天睡眠超过6 h，甚至是全天嗜睡，符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)[7]睡眠障碍的诊断标准；Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)总分>6分；④既往无睡眠障碍及其他精神疾病；⑤神志清楚，合作；⑥患者及家属签署知情同意书。排除标准：①卒中后病情严重或不平稳者或伴意识障碍不能配合者；②伴明显的失语、失用、严重智能障碍不能配合者；③合并严重心、肺、肝、肾功能障碍或其他严重躯体疾病；④酗酒或药物依赖者。所有患者均完成试验，无脱落。按随机数字表法分为干预组和对照组各30例，干预组男16例，女 14例，年龄(67.6±5.8)岁，病程(14.7±4.8)天，脑梗死18例，脑出血12例；对照组男14例，女16例，年龄(66.9±6.1)岁，病程(15.2±4.1)天，脑梗死17例，脑出血13例。两组间性别、年龄、病程、病侧、卒中类型、病情严重程度、既往史等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予康复科常规护理、常规脑血管药物治疗和神经康复治疗。常规护理仅包括常规健康教育及指导患者采取有利于睡眠的健康行为习惯。药物包括营养神经、改善循环、抗聚、调脂及降压、降糖等原发病、基础病的治疗，必要时给以用镇静催眠药物。所有患者治疗前后药物不变。系统康复治疗包括偏瘫肢体功能训练、手功能训练、神经肌肉电刺激、针灸。所有项目每天1次，每周5天，共治疗4周。干预组在此基础上接受4周的个性化睡眠护理干预，具体护理措施：①疾病本身的护理：护理人员认真观察患者病情，及时全面发现患者存在的不适及可能影响睡眠的因素，及时通知医生，给以相应的药物治疗和护理措施，为良好的睡眠提供必要的条件。如对于肩手综合征所致肩痛、肢体疼痛者，给以止痛护理措施，必要时按医嘱予以止痛药。②心理护理：护理人员热情接待患者，尽快消除患者对医院环境和医务人员的陌生感；多与患者沟通交流，认真倾听其心声，感受其内心的痛苦、焦虑和不安，采用疏导、心理支持、情绪转移等心理护理方法最大程度的消除其不良情绪；针对性地向患者、家属及朋友讲解所患疾病发生的原因、诊断、治疗及康复知识，尽可能发挥其家庭-社会支持系统的作用，使患者正确面对疾病并建立重返社会的信心。③睡眠环境护理：为患者创造一个安静、舒适的睡眠环境，以减少外界不良刺激对睡眠的影响。保持病房整洁，保持床单、被褥清洁干燥，枕头柔软，高度适中。保持病房适宜的温度和湿度，经常通风换气，睡觉时不宜关闭全部门窗。减少病房噪音，夜间将监护仪、信号灯等报警器音量调至最低，病房隔音要好，调整打鼾者的床位；缩短晚间探视时间；夜间巡视病房时开夜灯，并做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。各项护理操作应集中在睡前或清醒时进行，护士与医生积极配合，尽量减少夜间治疗或护理。为了避免影响干预的实施，干预组和对照组的患者不安排在同一个病房。④建立良好的睡眠习惯：在病情允许的条件下尽量避免在非睡眠时间卧床；合理安排日间活动，包括康复治疗和娱乐休闲活动；午睡时间不要太长，一般不要超过1小时；晚餐进食清淡、易消化食物，不宜过饱、过晚；晚间固定就寝时间，帮助患者采用舒适的睡姿；睡前做好个人卫生，包括洗漱、温热水泡脚、排便等；指导患者进行促进睡眠的行为，如睡前进食少量热牛奶，根据个人爱好选择短时间的阅读，倾听轻松、柔和的音乐，做肌肉放松练习，及按摩涌泉、百会、劳宫等穴位等。⑤合理使用药物：必要时遵医嘱使用镇静催眠药物，对于合并抑郁、焦虑的患者，可遵医嘱适当予以抗抑郁、抗焦虑药物[8]。在不影响治疗效果的前提下，建议医生把刺激神经兴奋的药物在白天上午使用，避免中枢神经过于兴奋而影响睡眠。

1.3 疗效评定 评定者评定前接受专业培训，并经考核合格；采用盲法评定。评定内容包括：①睡眠质量情况：采用Epworth嗜睡量表[9](Epworth Sleepiness Scale，ESS)评定日间嗜睡程度，共有8项因子，按0～3分4级评定，总分值24分，超过6分则提示存在嗜睡，分数越高代表白天嗜睡情况越严重。疗效评价：夜间睡眠>6 h，白天睡眠<2 h为显效；夜间睡眠4～6 h，白天睡眠<6 h为好转；夜间睡眠<4 h，白天睡眠>6 h为无效。总有效=显效+好转。②神经功能：偏瘫侧肢体简式Fugl-Meyer运动功能评定(Fug1-Meyer motor assessment，FMA)，总分100分，其中上肢66分，下肢34分；总分越低，运动功能障碍越严重；改良Barthel指数评定(modified barthel index，MBI)，其评定包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿脱衣服、大便控制、小便控制、使用厕所、床-椅转移、平地走50米、上下楼梯。总分100分，得分越高，表示ADL的自理能力越好，依赖性越小。60分及以上：基本能完成基础性日常生活活动(basic activity of daily living，BADL)；59～41分：需要帮助才能完成BADL；40～21分：需要很大帮助；20分及以下：完全需要帮助。③护理满意度：在护理后进行调查，使用我院自制“住院患者体验与护理满意度调查问卷”，共16项护理相关内容，满分为100分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本的t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组睡眠质量比较 护理后，干预组睡眠总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组护理后睡眠质量比较

2.2 两组神经功能比较 两组患者护理前FMA、MBI及ESS总分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，护理后两组各项指标均较护理前有改善(P< 0.05)，且干预组的FMA、MBI及ESS评分均优于对照组，差异有统计学意义 (P< 0.05)，见表2。

表2 两组护理前后FMA、MBI、ESS评分比较 (分)

△两组护理后比较

2.3 两组护理满意度比较 干预组的护理满意度(98.4±4.4)分，对照组(93.2±5.1)分，两组比较差异有统计学意义(t=4.23，P< 0.05)。

3 讨论

睡眠是人最重要的生理活动，只有保证足够的睡眠和良好的睡眠质量，并维持正常的睡眠-觉醒节律，才能维系人体正常生理功能，也是保证脑卒中患者康复的必要条件。据国内外文献报道，PSSD的发生率可高达80%～95%[1，10～12]，而未被引起足够重视。睡眠障碍不仅影响身心健康，对卒中患者尤其不利的是影响康复进程，亦增加护理难度[13，14]。因此，在卒中康复过程中应高度重视PSSD，护理上应把患者看作是一个生理、心理、社会的整体，针对可能导致PSSD的危险因素进行早期预防、处理，逐步探讨并建立规范化、标准化、制度化及个性化的睡眠综合护理模式，对脑卒中患者的全面康复有着极其重要的临床意义。

PSSD表现形式多样，急性期及恢复期早期住院期间以睡眠颠倒常见。其发病机制尚不清楚，原因多样，相关研究表明其可能与下列因素有关：①卒中部位及相关神经递质的改变：脑内有多个部位(包括额叶底部、眶部皮质、视交叉上核等)与睡眠相关并直接调控睡眠的各个阶段，当脑卒中损伤这些解剖位置时，极易导致睡眠障碍[15]；脑卒中后导致神经递质失调，而使睡眠-觉醒系统调节障碍，引起生物钟紊乱[16]。②心理因素：脑卒中易使患者产生焦虑、恐惧、悲观等消极情绪，尤其是在夜晚没有家属及护理人员陪伴时，消极情绪会加重而影响夜间睡眠[17，18]。③生活习惯改变：脑卒中患者长期卧床，正常生活节律打乱，白天睡眠时间过长，夜间睡眠启动及维持困难，从而导致睡眠颠倒。④睡眠环境改变：脑卒中患者住院后对医院环境感到生疏，难以适应床铺、及室内温度、适度等住宿条件，加之空气中弥漫着药物及消毒水的味道、监护仪工作声音、病友及家属的影响、医务人员治疗和护理操作等都会对患者的睡眠造成干扰，使患者夜间难以入睡或入睡后易惊醒而在白天昏昏入睡。⑤疼痛不适：脑卒中后易出现头痛、患肢疼痛等，持续性的疼痛使植物神经系统处于过度兴奋状态，而导致睡眠障碍。⑥药物不良反应：卒中后常用的神经营养药物，如胞二磷胆碱可兴奋神经中枢导致失眠；急性期使用利尿剂、脱水剂或合并感染等输液过多时，可引起夜尿增多，从而影响夜间睡眠。⑦其他系统疾病：其中以呼吸系统、心血管系统多见，可导致患者不适而影响夜间睡眠。PSSD的发生并非由单一因素引起，而是卒中病灶本身、卒中导致的其他生理及心理伴发疾病、合并症及外界环境因素综合的结果。

因此，本研究从可能导致脑卒中患者睡眠颠倒的因素方面进行全方位护理干预，在康复科常规护理的基础上，综合考虑疾病本身、心理、环境、睡眠行为等方面，给予个性化睡眠护理干预。疾病包括脑卒中、相关并发症及合并其他系统疾病所致的躯体不适是影响睡眠的重要因素，是护理的基础，通过认真观察患者病情，及时发现不适并给以相应的护理，必要时按医嘱用药，为良好的睡眠提供必要的条件。心理护理能帮助患者减轻心理负担，消除不良情绪，建立良好的正性情绪，以积极的态度面对疾病及配合康复治疗。环境干预致力于营造舒适的睡眠环境，减少外界因素的干扰。同时指导患者养成良好的睡眠习惯，白天安排康复治疗及适当的娱乐休闲活动，固定就寝时间，形成规律的作息节律。合理用药其目的是避免药物所致的神经兴奋性高，从而影响睡眠。结果显示，经睡眠护理干预后，干预组较对照组睡眠质量更好，神经功能恢复也更好，且护理满意度更高，差异均有统计学意义(P< 0.05)。由此可见，睡眠护理干预有助于改善脑卒中住院患者的睡眠质量，从而有利于患者神经功能的恢复。

总之，良好的睡眠对脑卒中患者的身心健康和功能康复尤其重要。对PSSD患者，护理上不仅要加强原发病的基础护理，更应对睡眠障碍引起足够重视。科学的睡眠护理干预，本着以人为本的护理理念，全面运用睡眠相关知识，针对患者睡眠颠倒的可能原因进行干预，以最大程度改善患者的睡眠质量，促进疾病早日康复，提高整体护理水平。

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The effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke

YANG hong1，ZHU Shi-qiong2，LI Ya-mei2，HUANG Lin2，XU Li2，YU Qian2

(1.Department of Admission Office，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China 2.Department of Rehabilitation，The Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

YUQian

Objective To explore the effects of nursing intervention on the sleep rhythm inversion and rehabilitation in patients after stroke.Methods Sixty patients with sleep disorder of sleep rhythm inversion after stroke were randomly assigned to intervention group (n= 30)and control group (n= 30).The both groups

routine nursing care，routine cerebrovascular drugs and rehabilitation training for 4 weeks while the intervention group was also given the nursing intervention.The sleep quality and rehabilitation effects were assessed before and after the treatment.Results After the intervention，the sleep quality and nursing satisfaction in the intervention group were better than that in the control group (P< 0.05).The total score of Epworth Sleepiness Scale (ESS)in the intervention group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The scores of Fugl-Meyer motor assessment (FMA)and Modified Barthel index (MBI)were improved after nursing in the both group (P< 0.05)while the intervention group was better than the control group (P< 0.05).Conclusion The nursing intervention can significantly improve the sleep quality of patients with sleep rhythm inversion after stroke，which is beneficial to the rehabilitation of the neurological function.

Nursing intervention；Stroke；Sleep rhythm inversion； Sleep disorder；Rehabilitation

余 茜

R338.63

A

1672-6170(2016)02-0088-04

2015-11-10；

2015-12-10)