食管癌病人术后营养状况的现状分析

徐　敏，刘　霞，黄　润，张仪芝

食管癌病人术后营养状况的现状分析

徐敏，刘霞，黄润，张仪芝

摘要：[目的]了解食管癌病人术后营养状况的现状并分析。[方法]便利抽样法选择2014年11月—2015年8月在我院心胸外科行食管癌根治术病人119例为研究对象，应用营养风险筛查-2002(NRS-2002)和主观全面营养评价法(SGA)对其进行营养状况测评，通过质性访谈了解食管癌病人出院后30 d的饮食现况及并发症发生情况。[结果]出院后第30天本组病人中营养正常43例(36.13%)，轻-中度营养不良64例(53.78%),重度营养不良病人12例(10.08%)，营养不良的发生率与病人出院后的饮食情况有关。[结论]食管癌术后病人的营养状况堪忧，病人及家属缺乏对术后营养照护及评价的相关知识；护理人员应采取有针对性的护理措施来帮助改善病人术后营养状况，提高病人生活质量。

关键词：食管癌；营养状况；现状；并发症；营养评价

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，在我国，食管的发病率、死亡率均居世界首位，手术是食管癌首选的治疗方法[1]。但在术后随访中发现，食管癌病人在出院后的营养状况却不容乐观。据调查，其术后营养不良发生率为40%～80%[2]。营养状况的优劣可直接影响食管癌病人术后生存质量的高低[3]。本研究旨在调查食管癌术后病人的营养状况并分析，为提出并制定相关护理措施，帮助改善病人术后营养状况提供依据。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象便利抽样法选取2014年11月—2015年8月在我院心胸外科接受食管癌根治手术并成功的病人119例为研究对象。其中男104例(87.39%),女15例(12.61%)，年龄36岁～79岁(58.6岁±12.8岁)。纳入标准：①年龄小于80岁；②接受食管癌根治术；③处于食管癌中期；④术后接受放化疗的病人。排除标准：①有糖尿病史、甲状腺功能亢进、慢性消化道疾病；②合并肿瘤或其他脏器重大疾病以及依从性差的病人。

1.2方法

1.2.1研究工具①营养风险筛查-2002(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)：内容包括人体学测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度4个方面。NRS-2002总评分=营养状况评分+疾病严重程度评分(年龄大于70岁者加1分)，总分0分～7分。总评分≥3分者说明存在营养风险，需给予营养支持。该工具的优点是测量简便、操作性强，3 min内即可完成[4]。②主观全面营养评价法(Subjective Global Assessment，SGA)：SGA包括2个方面，共8项内容，病史方面包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应，体格检查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的测量、水肿情况的检查。分别给予1分～3 分,得分为8分～12分为营养状况好(SGA-A)，得分为13分～17分为轻-中度营养不良(SGA-B)，得分为18分～24分为重度营养不良(SGA-C)。

1.2.2研究方法①于病人出院当日、出院后第30天门诊回访时采用NRS-2002、SGA进行不良风险程度筛查与营养评估。②出院1个月后回访时，通过质性访谈了解食管癌病人出院后30 d的饮食现况及并发症发生情况。

1.2.3统计学分析采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计数资料以例数和构成比描述。

2结果

2.1食管癌手术病人一般资料(见表1)

表1　食管癌手术病人一般资料(n=119)

2.2NRS-2002测评结果(见表2)

表2　NRS-2002测评结果(n=119)　例(%)

2.3出院不同时间SGA测评结果(见表3)

表3　SGA测评结果(n=119)　例(%)

2.4食管癌病人术后并发症发生情况(见表4)

表4　食管癌病人术后并发症发生情况(n=119)

2.5出院后病人饮食现况本研究中6例于术后1个月内发生吻合口狭窄，只能进食牛奶、米汤类流质。询问病人饮食情况，均为长期进食流质或半流质饮食，以白粥为主，辅以少量软食。重度营养不良病人中有7例存在认识误区，多为听信家中老人或亲朋、邻居、老乡的建议，不食鸡蛋、鸡肉、鱼、虾等易发食物。

3讨论

3.1食管癌病人术后易引起营养不良的原因①不当饮食易造成食管吻合口狭窄：食管癌术后病人为营养不良的高发人群[2]。术后一般都要经历10 d 左右的禁食阶段，排除吻合口瘘等并发症后，遵循少量饮水→半量流质→全量流质→少渣半流→半流质→普通软食→普食的原则进食。术后两周内可达到半流质的饮食状态。随即在出院后的1个月内逐步过渡到正常饮食，即普食。但在出院后，病人在进食过程中常会出现胸闷、哽噎感和咽痛、胸骨后痛等不适感，此时，由于缺乏专业医务人员的指导，病人内心因不适而产生不同程度的害怕情绪，对进食感到恐惧，进而只吃流质以减轻不适。但恰恰因此而错过了食管吻合口进食弹性物质而进行扩张的最佳时期，长期的流质导致吻合口得不到机械性扩张而逐渐狭窄[5]，增加了因吻合口狭窄而导致饮食困难的几率，进而加重营养不良。本研究中6例于术后1个月内发生吻合口狭窄，只能进食牛奶、米汤类流质， NRS-2002测评结果均大于3分，存在营养风险，SGA得分为18分～24分，属于重度营养不良。询问病人饮食情况，均为长期进食流质或半流质饮食，以白粥为主，辅以少量软食。予再次入院后行食管扩张术后，其进食及营养状况均有所好转。②认识误区：在病人及其家属中，一部分人顽固地认为癌症病人需要忌嘴，认为有些食物，如鸡蛋、鸡肉会导致癌细胞扩散等，因此缩小了病人术后食谱的范围，人为地造成营养缺乏[6]。在术后第30天重度营养不良病人中，有7例存在认识误区的病人，多为听信家中老人或亲朋、邻居、老乡的建议，不食鸡蛋、鸡肉、鱼、虾等易发食物。 ③术后病人由于迷走神经切断后，易导致饥饿感减弱或缺失，不愿意或者不想进食，而家属也较为照顾病人的情绪，听任其的做法，造成营养的摄入不足。此类病人中以单独与配偶同住者居多。④由于消化道解剖结构的改变，胃的排空功能可能会较差，故病人进食后常感饱胀不适，消化不良，饱餐后常有胸闷、气紧等肺压迫症状，引起不适。⑤正常的胃食管抗反流机制在手术中被破坏，胃内容物易反流，易引起吻合口炎，甚至吻合口出血，严重者可能出现误吸反流物引起肺炎甚至窒息。以上的一系列原因，在不同程度上造成病人在生理、心理对进食的恐惧及反感。然而，在2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布肿瘤病人营养支持治疗指南中指出：无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。所以，护理人员在术后应明确告知病人及家属：针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持，不会促进肿瘤生长。相反，通过营养支持可以增强免疫功能，使病人在对抗肿瘤治疗中获益[2]。3.2食管癌病人术后的营养状况本研究应用NRS-2002对病人进行风险评估。NRS-2002是2002年欧洲肠外营养学会(ESPEN)通过分析128个临床随机试验，基于住院病人推出的营养风险筛查工具，是中国肠外肠内营养协会推荐用表。其内容效度是由ESPEN教育和临床实践委员会下属的一个工作小组在文献研究的基础上对其进行充分阐述，从而保证了较好的内容效度。另外，Kondrup等[4]在营养师和护士、医生之间按其临床意见一致性符合程度进行了NRS-2002的信度分析,其Kappa值κ=0.67，实践检测观察偏差性很低，且操作简单。本研究在病人出院当天及出院第30天门诊回访时应用NRS-2002对119例病人的营养状况进行了风险筛查，结果显示，在出院当天存在营养风险，需给予营养支持(NRS-2002≥3分)的病人103例，占总人数的86.55%；出院后第30天，存在营养风险，需给予营养支持(NRS-2002≥3分)的病人85例，占总人数的71.43%。表明在食管癌术后，病人出院时，其中有86.55%的人群为存在营养不良风险的高危人群，通过1个月的营养支持及术后恢复，仍有85例(71.43%)的病人存在营养风险。虽然较出院时的人数与比例有所下降。但仍是十分严峻的状况。其中，营养状况有所改善的18例病人，均严格按照出院指导中饮食要求及注意事项进食，无随意增减或改变饮食量及饮食种类。从中了解到，食管癌术后的营养支持在恢复过程中尤为重要，但是由于现今的医疗资源紧张的因素，这一过程的护理却是在家庭中完成的。病人及照护者缺乏在这种情况下动态的饮食指导，自行凭经验或道听途说等非专业的信息来护理病人，导致病人不同程度的营养不良。如果在这一阶段，护理人员能够寻找到恰当的干预指导方式，教会病人及家属正确地使用营养评估工具，动态地对自身营养状况进行评价，了解自身营养状况并积极查找原因，对促进食管癌病人术后的营养状况的恢复有十分重要的意义，可改善现今食管癌病人术后的生活质量及生存率。

3.3食管癌病人术后的营养不良程度在病人术后不同时间，应用SGA对病人的营养不良程度进行鉴别。SGA是1984年由Detsky等[7]基于外科住院病人建立的营养评估表，被美国肠外肠内营养学会、ESPEN推荐使用[8]。SGA具有无创性、易操作性，在住院病人中敏感性(82%)和特异性(72%)均较高[7]。表3显示，病人术后营养状况的改善程度不容乐观。由于食管癌病人在术后常规经历7 d～10 d的禁食期，期间由医务人员经鼻肠管、空肠造瘘管给予肠内营养，适当应用脂肪乳剂进行肠外营养支持，但是由于术后的高消耗，导致此类病人面临着消耗大于摄入的负平衡状态。病人出院时体重与术前相比均有不同程度的下降，为5 kg～10 kg。但随后，如何将这部分的营养在出院后的饮食中进行补充，一直是困扰着病人、照护者以及护理人员的问题。表4中罗列了食管癌病人术后常见的并发症，从中可发现，食管癌病人术后的恢复之路其实并没有其他外科疾病那么简单，它在需要术后大量饮食补充营养的同时，又伴随着这样或者那样的进食后不适状况，从而对病人的进食造成不同程度的影响。通过访谈发现，在术后第30天存在营养不良的病人76例，有45例(59.21%)病人由配偶进行单独照护，其中轻-中度营养不良38例，重度营养不良7例，多为老年男性，主要原因有不遵循饮食进程，忌嘴，不愿进食等，配偶劝阻无效，任由病人自行决定饮食情况所致。而在营养状况正常的43例病人中，有38例(88.37%)病人在配偶和/或子女的督促中坚持遵循饮食规律及出院时的饮食指导进食。在食管癌病人出院后的饮食恢复过程中，家庭支持力度与病人的配合程度尤为重要。针对这一现象，可进一步使用电话回访式的饮食指导方式，对病人及照护者展开延续护理，提高病人饮食的依从性；教会病人正确处理饮食恢复过程中的各类不适症状，帮助病人改善营养不良的状况。

3.4食管癌术后病人的并发症发生情况食管癌病人术后由于有效摄入减少，肿瘤负荷、围术期禁食以及手术创伤应激及高分解状态导致代谢增强，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重，易出现感染及吻合口瘘等严重并发症，甚至危及生命[9]。本研究显示， 食管癌病人术后的并发症发生率仍处于一个较高的水平。其中：吻合口狭窄6例(5.04%)、反流性食管炎12例(10.08%)、功能性胃排空障碍19例(15.97%)、呼吸道感染3例(2.52%)、严重腹泻2例(1.68%)、吻合口瘘2例(1.68%)。有些病人同时承载着多项的并发症及不适状况，在这种情况下，护理人员如何对病人进行正确的护理指导，减轻或缓解病人的不适主诉，在并发症发生后采取正确的措施，将病人的不适主诉降到最低；或教会病人如何从一开始就尽量避免此类并发症的发生，提高病人的舒适程度，使之能够将更多的关注点放在饮食营养方面，这需要护理人员提供一份合理的饮食计划及不适反应的处理流程，帮助病人及家属在家期间，不脱离医院正规护理的轨道。

4小结

通过对食管癌病人营养状况的现况调查及分析，正确认识到现今食管癌病人术后营养方面存在的问题。作为护理人员需要进一步思考，如何对食管癌病人及家属进行正确营养理念的灌输，提供可靠的饮食指导方式，帮助病人及时了解自身的营养状况，进而使病人能够参与到自身营养状况的管理中，帮助食管癌病人在术后能够得到真正的重生。

参考文献：

[1]卿利敏，谌永毅，汤新辉，等.持续质量改进在降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率中的应用[J].护士进修杂志，2014,29(12)：1082-1084.

[2]石磊，李虹彦，李宏伟.食管癌患者的临床营养支持及护理[C]//中国国际肿瘤营养学论坛暨第二届全国肿瘤营养与支持治疗学术会议论文集.长春：中国抗癌协会,2014:153-155.

[3]Malone DL,Genuit T,Tracy JK,etal.Surgical site infections：reanalysis of risk factor[J].J Surg Res,2002,103(1):89-95.

[4]Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.

[5]张海燕.食管癌手术患者的饮食护理[J].解放军护理杂志,1998,15(3)：53-54.

[6]赵彩霞，王富芳，朱春云.饮食护理干预对妇科恶性肿瘤病人化疗期间营养状况的影响[J].临床护理杂志，2009，8(6)：31-33.

[7]Detsky AS，Baker JP，Mandelson RA，etal.Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients：methodology and comparisons[J].JPEN，1984，8(2)：153-159．

[8]Putwatana P，Reodecha P，Sirapongam Y，etal.Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications：comparison of methods in presence of risk adjustment[J].Nutrition，2005，21(6)：691-697．

[9]孙清波，曹险峰，陈坤华，等.食管癌围手术期肠内营养支持治疗体会[J].蚌埠医学院学报,2011,36(7):749-750.

(本文编辑孙玉梅)

Analysis of status quo of postoperative nutritional status of patients with esophageal cancer

Xu Min,Liu Xia,Huang Run,et al

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

基金项目上海交通大学医学院附属新华医院科技基金项目，编号：14YJ28。

作者简介徐敏，主管护师，本科，单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院；刘霞(通讯作者)、黄润、张仪芝单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院。

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.020

文章编号：1009-6493(2016)06A-1988-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-05)