延续护理对糖尿病病人干预效果的系统评价

陈　娜,耿　莉,陈　璇,吴　冰,张　旋

延续护理对糖尿病病人干预效果的系统评价

陈娜,耿莉,陈璇,吴冰,张旋

摘要:[目的]评价延续护理对糖尿病病人的干预效果。[方法]计算机检索Cochrane Library(2015年2期)、JBI Library(1980年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)、中国知网(CNKI,1978年—2015年)、万方(1980年—2015年)、维普数据库(1989年—2015年)中关于延续护理对糖尿病病人干预效果的随机对照试验(RCT),由2名研究者对文献质量进行评价和提取资料,对符合治疗要求的文献进行Meta分析。[结果]共纳入26篇RCT,结果显示延续护理可以明显提高糖尿病病人的生活质量[生理功能WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58),P<0.000 4,生理职能WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34),P=0.004,躯体疼痛WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46),P=0.03,一般状况WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38),P<0.000 1,精力WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37),P<0.000 01,社会功能WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01),P<0.000 1,情感职能WMD=8.27,95%CI(5.92,10.63),P<0.000 01,精神健康WMD=7.28,95%CI(3.95,10.61),P<0.0001],可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值[WMD=-1.33,95%CI(-2.10,-0.56),P=0.0007],延续护理组焦虑水平的改善优于常规护理组[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83),P<0.000 1],延续护理组自尊水平的提高优于常规护理组[WMD=5.90,95%CI(5.14,6.66),P<0.000 01],此外延续护理还可提高病人的依从性。[结论]对糖尿病病人实施延续护理,可以有效地控制血糖,提高病人的依从性和生活质量,对预防和减少并发症的发生具有重要意义。

关键词:延续护理;糖尿病;系统评价;Meta分析；生活质量；糖化血红蛋白；心理状态

根据国际糖尿病联盟(IDF)2013年的最新统计,全球糖尿病人数已达3.82亿[1],而我国每十个人中就有一个糖尿病病人,患病率为11.6%,总数已达到1.139亿人[2]。我国大部分的糖尿病病人在出院后因得不到及时的护理和指导,导致血糖控制较差,从而影响了治疗效果[3]。延续护理是指通过一系列的行动设计,旨在确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护,通常是指从医院到家庭的延续,包括由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导[4]。目前关于糖尿病病人实施延续护理的文献较多,但干预的时间等变异较大,评价干预效果的指标也较多,本研究旨在评价延续护理对糖尿病病人依从性、血糖控制、心理状态和生活质量的效果。

1资料与方法

1.1检索策略本文检索了中文/英文公开发表的随机对照试验(RCT)。以英文关键词“transitional care”“diabetes mellitus” “diabetes ”检索了Cochrane Library(2015年2期)、JBI Library(1980年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)。以中文关键词“延续护理”“延伸护理”“糖尿病”检索了中国知网(CNKI,1978年—2015年)、万方(1980年—2015年)、维普数据库(1989年—2015年)。文献检索步骤:①检索Cochrane Library和JBI Library中相关的系统评价/Meta分析;②在PubMed、CNKI、万方、维普等数据库中检索相关的原始研究,并对所获文献的文题、摘要、关键词进行分析,以进一步确定检索的关键词;③运用相关的主题词和关键词进行检索;④通过所获文献的参考文献进行进一步检索。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准①研究类型:随机对照试验;②研究对象:符合世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准的病人,观察组为在常规护理的基础上采用延续护理的糖尿病病人,对照组为常规护理的糖尿病病人;③干预措施:观察组是在常规护理的基础上采用延续护理,包括对病人实施评估、建立档案,成立延续护理小组进行健康宣教、电话随访、家庭随访等,从而对病人进行生活方式的干预。对照组为常规健康教育及出院指导,包括饮食、药物、运动指导、自我监测等。

1.2.2排除标准①非随机对照试验;②研究对象有精神异常、认知障碍者,合并严重心、脑、肾等疾病者;③综述、无对照组、重复发表、述评类文献;④资料无法提取或结果中无具体数据的文献。

1.2.3结局指标①血糖控制水平:HbA1c;②生活质量:简明健康测量量表(SF-36);糖尿病生活质量量表(DQOL);③依从性:包括饮食控制、服药、血糖监测、胰岛素注射、低血糖反应等;④心理状态:焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、自尊量表(SES)等。

1.3文献质量评价所有文献的质量评价均由第一作者和另一位硕士研究生完成。首先每人按照Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具评价纳入文献的偏倚风险。内容包括:①随机顺序的产生;②随机方案的分配隐藏;③对研究对象及干预实施者采取盲法;④对结果测评者采取盲法;⑤结局指标数据的完整性;⑥选择性报告研究结果;⑦其他方面的偏倚。独立进行评价后,两人再根据上述标准对每篇文献的质量进行讨论,如有争议,再请第三名硕士研究生进行评价,最后一起决定是否纳入。

1.4提取资料阅读全文后提取资料,内容包括研究设计、样本入选标准和样本量,研究对象的基本资料、干预措施、频率和持续时间,结局指标和结论等。1.5资料分析采用RevMan5.2软件进行资料分析。首先判断有无异质性,如果P>0.1,I2<50%,认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型;如果P<0.1,I2≥50%,异质性的来源不能用临床异质性和方法学异质性解释,则选用随机效应模型。如果无法判断异质性的来源,则放弃Meta分析,采用描述性分析。

2结果

2.1文献检索结果及方法学质量评价初检出相关文献202篇(中文166篇,英文36篇),经逐步排除后,最后纳入26篇RCT(中文25篇,英文1篇)。根据Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具评价纳入文献,结果纳入的26篇RCT方法学质量大多为中等,由于延续护理很难做到研究者和病人的盲法,所以只评价是否做到评价者盲法。文献筛选流程和结果见图1,纳入研究的一般情况及评价结果见表1。

图1　文献筛选流程

纳入研究样本量(T/C)干预时间 干预措施 T C 结局指标质量评价褚宝玉2013[5]60(30/30)3个月对照组基础上延续护理,包括饮食、运动、用药、自我监测护理常规宣教指导①③A何桂兰2013[6]60(30/30)6个月对照组基础上延续护理,完善出院健康教育流程,建立档案出院指导和随访⑤⑥B杨淑萍2013[7]97(50/47)3个月延续护理,个性化健康教育、情绪管理常规护理和宣教②B江仁美2014[3]90(45/45)6个月延续护理,包括针对性的教育、建立档案及心理、饮食护理、运动指导、监测血糖常规宣教和指导①B刘伟彦2014[8]169(93/76)12个月 延续护理,包括:建立档案,宣教资料,用药、血糖血压监测指导、心理和生活方式干预常规健康教育和出院指导②B魏梅2013[9]188(97/91)12个月 延续护理,包括评估、建立档案、血糖血压监测指导、心理和生活方式干预常规健康教育和出院指导⑤⑥⑦B潘宗美2011[10]86(43/43)3个月延续护理,包括完善健康教育、建立出院档案、回访常规出院指导①A罗颖2013[11]128(68/60)18个月 延续护理,包括建档案、健康指导、心理、饮食、药物、生活方式及运动指导、糖尿病监测等建档案,常规出院指导①④B赵文新2015[12]138(69/69)9个月延续护理,包括健康教育、心理、饮食、药物、运动指导等常规出院指导④B胡小红2014[13]60(30/30)3个月以家庭照顾为本的社区延续护理,建立档案,一对一亲情服务传统的家庭护理④A尹厚英2014[14]100(50/50)6个月延续护理,包括电话随访、家庭访视或门诊随访及饮食、药物、运动指导、自我监测等常规出院指导④B李雪芹2010[15]80(40/40)6个月延续护理,包括电话随访、家庭访视或门诊随访及心理、饮食、药物、运动指导、自我监测等常规出院指导①④B王文贵2013[16]160(80/80)12个月 延续护理,包括电话随访、家庭访视、提供教育资料、形成互助小组常规出院指导④B梁艳妮2014[17]78(39/39)3个月延续护理,包括对胰岛素注射知识、要点等的指导常规出院指导①④A牟起雯2013[18]70(35/35)6个月延续护理,电话随访常规出院指导⑤⑥B张梅红2013[19]128(64/64)6个月延续护理,电话随访,心理干预,健康指导常规出院指导②B钱惠芳2014[20]70(35/35)6个月延续护理,包括电话回访、家庭随访、健康教育活动常规出院指导④B焦桂华2014[21]122(61/61)12个月 延续护理,电话回访常规出院指导①B杨巧红2014[22]96(48/48)3个月高级实践护士为主导的延续护理,电话随访常规出院指导①④B王莹2013[23]136(68/68)12个月 延续护理,包括健康宣教、饮食、用药、合理运动常规出院指导⑤B李素秀2014[24]126(63/63)12个月 延续护理,包括电话随访、家庭随访常规出院指导②④A洪赛赛2013[25]88(44/44)12个月 延续护理,包括电话随访、家庭随访常规出院指导②④A罗常春2012[26]124(62/62)12个月 延续护理,综合护理干预,电话回访,家庭回访常规复查及健康教育①B栾雯2014[27]60(30/30)6个月延续护理,建立档案,电话随访,家庭随访常规出院指导④B何玲2014[28]180(90/90)12个月 延续护理,包括评估、建立档案,成立小组,回访常规随诊①⑤⑥⑦BWong2005[29]101(52/49)6个月护士随访的延续护理常规护理①④B 注:T为延续护理组,C为常规护理组;①HbA1c;②SF36;③DQOL;④依从性;⑤SAS;⑥SDS;⑦SES。

2.2Meta分析结果

2.2.1发表性偏倚由于漏斗图制作一般需要纳入较多研究(>10篇),故只对11篇测量HbA1c的文献进行发表性偏倚估计,漏斗图左右两侧未呈现对称的图形,可见偏倚程度较大,由于纳入文献质量大多不高,因此本研究的漏斗图尚不能完全代表发表性偏倚的高低。

2.2.2延续护理对血糖控制的影响14篇研究评价了延续护理对糖尿病病人血糖控制的影响,其中有11篇文献测量了HbA1c。Meta分析结果显示,延续护理可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值 [WMD=-1.33,95%CI(-2.10,-0.56),P=0.000 7](见图2)。根据干预时间的长短,临床上干预效果分为短期效果(3个月)、中期效果(3个月～6个月)和远期效果(>6个月)3类[30],因此按此分类进行亚组分析,结果显示,延续护理组和常规护理组短期效果差异无统计学意义[WMD=-0.59,95%CI(-1.31,-0.12),P=0.11],而延续护理组中长期效果均优于常规护理组[WMD=-1.19,95%CI(-2.08,-0.29),P<0.01；WMD=-2.47,95%CI(-3.33,-1.61),P<0.000 01]。

图2　延续护理对HbA1c影响的Meta分析结果

2.2.3延续护理对生活质量的影响6篇研究评价了延续护理对糖尿病病人生活质量的影响,其中5篇采用了SF-36量表,1篇采用了DQOL量表。对5篇采用SF-36量表的研究进行Meta分析。

2.2.3.1延续护理对SF-36生理功能评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组生理功能评分优于常规护理组[WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58),P=0.000 4]。见图3。

县人大财政经济委员会委员朱刚在参加全县中小企业发展情况专题调研时由衷地说：“自2017年以来，县人大常委会通过加强专门委员会建设，常态化组织开展视察调研等活动，进一步拓宽了代表履职渠道，丰富了代表履职内容，提高了代表履职积极性，为代表密切联系群众搭建了新平台，实现了专门委员会开展活动的规范化，促进了代表与群众联系的常态化，下一步我要积极参加各项调研活动，加强与人民群众的沟通联系，真正发挥好人大代表的桥梁纽带作用。”

图3　延续护理对生理功能评分影响的Meta分析结果

2.2.3.2延续护理对SF-36生理职能评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组生理职能评分优于常规护理组[WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34),P=0.004]。见图4。

图4　延续护理对生理职能评分影响的Meta分析结果

2.2.3.3延续护理对SF-36躯体疼痛评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组躯体疼痛评分优于常规护理组[WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46),P=0.03]。见图5。

图5　延续护理对躯体疼痛评分影响的Meta分析结果

2.2.3.4延续护理对SF-36一般状况评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组一般状况评分优于常规护理组[WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38),P<0.000 1]。见图6。

图6　延续护理对一般状况评分影响的Meta分析结果

2.2.3.5延续护理对SF-36精力评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组精力评分优于常规护理组[WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37),P<0.000 01]。见图7。

图7　延续护理对精力评分影响的Meta分析结果

2.2.3.6延续护理对SF-36社会功能评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组社会功能评分优于常规护理组[WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01),P<0.000 1]。见图8。

图8　延续护理对社会功能评分影响的Meta分析结果

图9　延续护理对情感职能评分影响的Meta分析结果

2.2.3.8延续护理对SF-36精神健康评分的影响Meta分析结果显示,延续护理组精神健康评分优于常规护理组[WMD=7.28,95%CI(3.95,10.61),P<0.000 1]。见图10。

图10　延续护理对精神健康评分影响的Meta分析结果

2.2.4延续护理对心理状态的影响5篇研究评价了延续护理对糖尿病病人心理状态的影响。5篇均用到了SAS,有4篇用到了SDS,有2篇用到了SES。2.2.4.1延续护理对SAS评分的影响5篇研究报道了延续护理后焦虑评分的变化,Meta分析结果显示,延续护理组焦虑水平的改善优于常规护理组[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83),P<0.000 1]。见图11。

图11　延续护理对焦虑水平影响的Meta分析结果

2.2.4.2延续护理对SDS评分的影响4篇研究报道了延续护理后SDS评分的变化,Meta分析结果显示,延续护理组抑郁水平的改善与常规护理组比较无统计学意义[WMD=1.37,95%CI(-6.71,9.46),P=0.74]。见图12。

图12　延续护理对抑郁水平影响的Meta分析结果

2.2.4.3延续护理对SES评分的影响2篇研究报道了延续护理后SES评分的变化,Meta分析结果显示,延续护理组自尊水平的提高优于常规护理组[WMD=5.90,95%CI(5.14,6.66),P<0.000 01]。见图13。

图13　延续护理对自尊水平影响的Meta分析结果

2.2.5延续护理对依从性的影响13篇研究评价了延续护理对糖尿病病人依从性的影响。由于测量工具均为研究者自行设计,结果的测量也有较大的异质性,故无法进行Meta分析,描述性分析结果显示,延续护理可以提高糖尿病病人饮食、运动、药物治疗、血糖监测、行为生活方式等方面的依从性。

3讨论

3.1纳入研究的方法学质量本次纳入的26篇文献中,由于延续护理很难做到研究者和病人的盲法,所以只包括评价者盲法。仅有8篇文献(30.8%)描述了具体的随机分组方法,然而,所有文献均未报道分配方案的隐藏,也均未报道评价者是否采用了盲法。有2篇文献(7.7%)报道了病例的失访,失访率分别为3.13%、4.00%,其中1篇文献交代了失访的原因。所有研究都比较了病人的年龄、性别比例、病程、治疗方法、文化程度、血糖状况等基线资料,结果均显示干预组和对照组之间具有可比性(P>0.05)。纳入研究的方法学质量大多为中等,由于结局的评价指标变异较大,最终只对采用相对评价指标的文献进行Meta分析。

3.2延续护理可以有效降低HbA1c本研究结果显示,延续护理可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值(P<0.000 7)。HbA1c可以反映病人8周～12周的血糖控制水平,研究表明,2型糖尿病病人HbA1c值每下降1%,其患心、脑血管疾病的危险性分别降低25%和11%,患糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的危险性降低29%[31]。通过对糖尿病病人进行家庭访视、电话随访,对病人进行饮食干预、运动干预、自我血糖监测、用药指导等,有利于病人改变不良生活方式,提高治疗的积极性和依从性,从而有利于血糖的控制。

3.3延续护理可以提高病人的生活质量本研究结果显示,延续护理能够显著改善病人的生活质量,SF-36量表中的生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分均优于常规护理组(P值为0.03～0.000 01)。分析原因,可能与延续护理的优越性有关,延续护理保证了照护的完整性和连续性,长期的随访也有利于提高病人治疗的依从性,本研究也显示,延续护理可以有效降低病人的HbA1c,而较好的血糖控制有利于延缓并发症的发生,这些都有助于提高病人的生活质量。

3.4延续护理对心理状态的影响延续护理组病人的抑郁评分与常规护理组比较,差异无统计学意义,但延续护理组病人焦虑水平的改善和自尊水平的提高优于常规护理组。可能与延续护理的干预方式有关,延续护理多采用的是家庭访视和电话随访的方式对病人进行心理指导,并未对病人的进行系统的心理干预。而系统的心理护理比一般的心理护理在改善病人的抑郁情绪方面具有更明显的优势[32]。

3.5异质性和亚组分析由于延续护理对生活质量、心理状态等影响的纳入文献较少,不宜再细分做亚组分析。因此,本研究就延续护理对血糖控制的影响进行了亚组分析,分组的依据为干预时间,考虑异质性可能与HbA1c测量方法较多有关,如离子层析法、免疫凝集法、化学发光法等,测量方法不统一所造成。此外,由于在本研究中,各个Meta分析结果中均没有明显的奇异数据,因此暂未做敏感性分析。

3.6本研究的局限性及对未来研究的启示虽然国内近3年来对糖尿病病人实施延续护理的文献逐年增多,但文献质量均不高,对结果的可靠性可能有一定影响,而且大多数研究缺乏良好的研究设计,发表在核心期刊上的文献甚少。由于本系统评价纳入的文献在样本和方法学上存在异质性,干预时间变异较大,评价干预效果的指标也较多,这些可能都是导致临床异质性的原因。此外,由于只检索了公开发表的中文和英文文献,可能存在收录不全的情况。

4小结

本系统评价显示,延续护理对改善糖尿病病人的血糖控制,提高糖尿病病人的依从性、生活质量和自尊水平具有优越性,建议今后开展严谨研究设计的高质量的RCT,规范延续护理的干预方法、内容、时间及评价指标,从而为循证护理的实践提供高质量的证据。

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(本文编辑孙玉梅)

Systern evaluation on intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus

Chen Na,Geng Li,Chen Xuan,et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

AbstractObjective：To evaluate the intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus Methods：RCTs were searched in the Cochrane Library(2015)，JBI Library(1980-2015)PubMed(1966-2005)，CNKI(1978-2015)，Wanfang(1980-2015)，VIP database(1989-2015) on intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus：The quality of literature was evaluated and the data was extracted by 2 researchers，Meta analysis was carried out for the literatures which met the treatment requirements.Results：A total of 26 articles were included in the RCT.The results showed that continuity of care could significantly improve the quality of life of diabetic patients.[Physiological function WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58)，P<0.0004，physiological functions WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34)，P=0.004，bodily pain WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46)，P=0.03，general condition WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38)，P<0.000 1，energy WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37)，P<0.000 01，social function WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01)，P<0.000 1，emotional function WMD=8.27,95%CI(5.92,10.63)，P<0.000 1 mental health WMD=7.28,95%CI (3.95,10.61)，P<0.000 1],could effectively reduce diabetes HbA1c values[WMD=-1.33,95%CI(-2.10，-0.56)，P<0.000 7].In the continuity of care group,the improvement of anxiety level was better than that in routine nursing group[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83)，P<0.000 1]，improvement of self-esteem level was better than that in routine nursing group[WMD=5.90，95% CI(5.14,6.66)，P<0.000 01] moreover continuity of care could improve patient’s compliance.Conclusion：Continuity of care for patients with diabetes mellitus could effectively control blood glucose，improve patients’ compliance and quality of life，and had important significance to prevent and reduce the occurrence of complications

Keywordscontinuing nursing；diabetes mellitus；system assesment；Meta analysis;quality of life;HbA1c;mental state

作者简介陈娜,硕士研究生在读,单位:210029,南京中医药大学护理学院;耿莉单位:230061,安徽省妇幼保健院;陈璇(通讯作者)单位:210029,南京中医药大学护理学院；吴冰单位:210009,江苏省肿瘤医院;张旋单位:210029,江苏省中医院。

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.013

文章编号：1009-6493(2016)06A-1966-07

(收稿日期:2015-07-29;修回日期:2016-05-06)