实施以工作量导向为主的公立医院绩效体系过渡方式探讨

罗永发



实施以工作量导向为主的公立医院绩效体系过渡方式探讨

罗永发

【摘要】绩效薪酬分配制度作为医院对科室职工的激励引导机制，是实现医院战略目标的核心管理手段。当前医院正面临落实医改精神、竞争压力不断增大、医院内部绩效考核分配改革的压力与动力并存，以工作量导向的绩效管理体系正在构建，在这改革发展的过渡阶段，实施质量绩效与工作量绩效并重，并随医院发展逐步提高工作量绩效比重的绩效薪酬模式具有一定的优势和可行性。

【关键词】公立医院；绩效薪酬分配；医院绩效管理；工作量

作者单位: 101400北京怀柔医院

“十二五”期间，公立医院发展速度较快。以北京郊区医院为例，密云区医院、怀柔区医院实现整体迁入新址；通州、顺义、平谷、昌平、大兴等区医院先后被核定为三级综合医院。不论是硬件条件还是软实力，医院都有了跨越式发展。面对医药卫生体制改革精神的落实、竞争压力的增大、发展速度的加快，医院内部绩效考核分配改革的压力与动力并存。绩效考核分配制度作为医院对科室职工的激励引导机制，是实现医院战略目标和体现医院定位的核心手段［1］。2015年12月出台的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》［2］为医院绩效薪酬分配工作提出了指导原则，明确了改革方向。

1　公立医院绩效薪酬分配模式的发展趋势

《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》［3］等公立医院改革的政策文件都对绩效管理工具的选择和方法组合上提出了更高的要求。上述文件提出严禁给科室和医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，明令禁止“利本位”为核心的经济导向的分配方式。我国各地公立医院主动改革，大胆尝试，探索出了基于标化工作量、岗位系数法、出院病例及劳动价值等多种绩效薪酬分配模式［4］。以资源为基础的相对价值系数（Resource Based Relative Value Scale, RBRVS）与平衡计分卡相结合为代表的工作量导向绩效薪酬分配模式是较为可行的选择。总之，新型的、面向工作量导向的绩效体系正在替代经济导向的绩效管理体系［1］。

2　公立医院在构建新型工作量导向绩效体系过程中可能面临的问题

门急诊量、出院人次、住院床日等常规的统计指标由于没有考虑到疾病严重程度、医疗风险以及医务人员的劳动强度与技术价值，因此需要更加科学反映医疗服务“产出”的工作量指标，例如出院病例、诊疗项目等。目前代表性的管理工具有诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）与RBRVS。

DRGs应用范围比RBRVS小，主要用于医院评价，适用于评价医院的病房科室业绩，不适用于门诊、医技及行政后勤科室，另外，其对信息系统要求较高，需要使用分组器分组，一家医院单独将其用于绩效管理时，内部实施成本较高。此外，该方法还需要修改病案首页内容，对医生配合编码要求也比较高［1］。目前，DRGs还处于局部试点阶段，例如近年来北京市项目组成功开发出具有北京地区特色的北京版DRGs，利用其综合考虑医疗资源消耗和疾病临床规律的特点，进行医疗服务绩效评价，在北京城区三级甲等医院取得良好的效果。但以政府为主导的全面推广应用还需要较长的一段时间［5］。

RBRVS的基本思想是用医生服务中投入的各类资源成本计算每项服务的相对价值比率（Relative Value Scale, RVS），根据已获得的RVS数据、服务量和服务费用总预算，算出RVS的货币转换系数，最后用货币转换系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格［6］。在运用本工具进行绩效管理前，需要结合医院绩效管理历史与发展实际，组建一支客观、公正、专业的医疗服务项目相对价值系数评价小组，并且广泛听取科室意见。前期工作量大，且要求准备充分。RBRVS适用于评价医生、护理、医技人员的工作量绩效，但由于过于关注项目，对住院病人疾病与对病人整体关注不够，不适用于质量绩效评价，也不适用于行政后勤工作人员的评价。就现阶段而言，RBRVS与平衡计分卡结合应用更具有可行性［1］。

由此可见，在构建新型的工作量导向绩效体系下，单一的绩效管理工具有一定的局限性，尤其是在工作量如何科学计量和核算的问题上需要医院有较好的管理基础与运用前提，解决绩效考核唯数量化的难题。公立医院在过渡到工作量导向绩效体系中需做大量的准备工作，在这个过渡阶段需建立适合自己医院发展阶段的绩效薪酬分配模式，执行PDCA循环质量管理对过渡阶段的绩效薪酬测算方法进行持续改进［7］，引导科室转变管理理念，逐步适应并接受工作量导向的绩效体系。

3　建议建立质量绩效与工作量绩效并重的绩效薪酬分配过渡模式

3.1过渡阶段的绩效薪酬分配方案设计思想

3.1.1设计原则

为了顺利过渡到工作量导向绩效管理体系，医院绩效薪酬分配方案可按如下原则设计：质量绩效与工作量绩效并重，并随医院发展逐步提高工作量绩效比重。

3.1.2质量绩效考核思路

质量绩效主要考核每个科室对于医院下达的各项医疗质量指标完成情况，确保医院总体目标的完成，这部分绩效工资与科室人员数量以及质量完成情况成正比。质量绩效主要运用岗位系数及通过平衡计分卡构建关键业绩指标体系来计算。岗位系数是岗位责任的量化表现，体现岗位的所需资质、技术含量、劳动强度、医疗风险等因素。为了顺利过渡到工作量导向绩效体系，使用平衡计分卡构建关键业绩指标体系时可以使用一些人均指标的考核，尤其是体现工作量和反映劳动强度的指标。例如以当期横向比较计算均值的医生人均负担床日、护理人均负担床日、门诊医生人均就诊人次作为目标值。另外，有条件的医院可以根据患者疾病严重与复杂程度尽量量化科室的诊疗水平和救治能力。例如可以设置三级及以上手术占比、急危重症病人占比等指标，可以将病例组合指数（Case Mix Index, CMI）应用到指标的校正中。计算公式为：调整后的平均住院日 = 实际平均住院日/ CMI值［5］。通过校正后可更加真实地反映科室平均住院日指标水平，有利于调动科室积极收治危急重症病人，努力提高诊治能力。

3.1.3工作量绩效考核思路

工作量绩效完全由科室的实际工作量决定，工作量越大，绩效工资越多，科室人员越多，人均工作量绩效工资越少，成反比。

3.1.4逐步提高工作量绩效工资所占比重

质量绩效工资与工作量绩效工资占总绩效工资的比重可根据医院绩效改革阶段以及人力资源配置现状设定不同比重。针对所处的改革阶段，例如在改革初始阶段，20%～30%的绩效工资可用于工作量绩效，70%～80%的绩效工资可用于质量绩效。随着改革的深入以及职工对工作量导向绩效考核的认同与接受，可逐步提高工作量绩效额比重。

结合医院人力资源配置情况，可做如下安排：科室质量绩效工资总额与人数呈正相关，无法有效控制科室人力成本不合理增长。对于一些人力资源配置不合理的医院，易造成“会哭的孩子有奶吃”，使人力资源配置不合理问题进一步加剧。一些科室人浮于事，效率不高，但人均绩效工资未受影响，而一些科室人员紧张，劳动强度大，人均绩效工资没有因此而提高，由此会导致人员工作积极性严重受挫。因此，对于这类医院，质量绩效工资所占比重应该压缩。

3.2过渡阶段的绩效薪酬分配模式核算框架

科室绩效工资=质量绩效工资+工作量绩效工资。具体算法如下：

门诊科室绩效工资=（职系系数+职称系数）×单位系数价值×综合指标完成百分比+门急诊工作量×单位工作量对应绩效额

病房科室绩效工资=（职系系数+职称系数）×单位系数价值×综合指标完成百分比+病房工作量×单位工作量对应绩效额

医技科室绩效工资=（职系系数+职称系数）×单位系数价值×综合指标完成百分比+医技工作量×单位工作量对应绩效额

其他科室绩效工资=（职系系数+职称系数）×单位系数价值×临床科室完成百分比+临床科室人均工作量绩效额×人数

3.3对框架中部分元素的说明

3.3.1岗位系数的设定

上述框架中职系系数与职称系数相加组成科室的岗位系数。在对工作分析的基础上，按照统一的岗位评价标准，对胜任各个岗位所需要的知识技能、岗位责任、岗位风险、工作负荷等方面进行分析与比较，确定医院各类、各级岗位的职系系数，合理拉开差距。职称系数用于体现学习能力、技术、责任、贡献的差别。

考虑倾斜临床的总体绩效薪酬设计原则，依据技术、风险、责任等可将职系降序排列为医生-护理-医技-行政后勤。除门诊医生外，所有医生职系系数应略高于护理最高系数。护理序列内部间距较小，主要考虑工作互换性较大，工作内容及技术难度差别较小。医生序列内部最大差距设置于急诊医生及门诊医生间，主要考虑急诊医生承担病房管理工作、上夜班、特殊病人群体及工作环境等情况。医院各序列职系系数与职称系数的设置见表1、2。

表1　医院各序列职系系数设置情况

表2　医院各职称系数设置情况

3.3.2单位系数价值的设定

单位系数价值计算公式如下：单位系数价值=（绩效工资总量-工作量绩效工资总额）÷全院岗位系数合计。

3.3.3单位工作量对应绩效额的设定

单位工作量对应绩效额随着工作量绩效工资所占比重的变动而变动。以门诊、病房科室简化设计的工作量，如以门急诊量与护理床日为例，以每门急诊人次对应绩效额为1作为基准，门诊、病房科室各类单位工作量对应绩效额可以按以下差距设置间距：①每门急诊人次对应绩效额为1 。②每特级护理床日对应绩效额为120。③每一级护理床日对应绩效额为40 。④每二级护理床日对应绩效额为20。⑤每三级护理床日对应绩效额为10。

需要说明的是，个别科室存在病人挂号1次需来院做几次治疗的情况，以及对待一些操作治疗多、耗费时间长的门诊科室，如康复医学科、口腔科等，需要根据实际情况特殊处理这些科室的门诊量数据。另外，在绩效改革初期，有条件的医院可以进一步丰富工作量绩效核算项目，以便更好地向工作量导向绩效体系过渡，例如可以将大、中、小抢救次数、会诊次数以及各级别手术例数等纳入到工作量绩效核算项目中。

4　实施质量绩效与工作量绩效并重的绩效薪酬分配过渡模式应注意的几个问题

4.1确定绩效工资总量应把握的原则

在科学制定绩效工资总量预算时应把握3个原则。原则一：应该结合医院综合运营能力与经济承受能力来确定绩效工资总量。每年底应全面评估医院综合运营状况，结合本年绩效工资总量发放水平、增长幅度以及医院经济运营承受能力，科学预测下年度医疗工作开展计划，尤其是工作量增长水平与次均费用控制状况，按照绩效工资增长水平略低于收入增长水平的原则，制定出下一年度的绩效工资总量预算。另外，在测算医院经济承受能力时，应结合医院的发展战略，除了考虑业务支出中自有资金购置固定资产的折旧费用外，还应考虑本期待冲基金的借方发生额，即财政与科教资金购置固定资产的折旧额这一因素，这样测算的成本费用才更加全面，医院的经济运营才更加稳健。原则二：稳步提高绩效工资总量水平，调动医务人员工作积极性。鉴于目前我国医疗行业薪酬待遇水平普遍偏低，低于医务人员劳动价值的现状，随着医院的发展以及财政投入力度的加大，医院绩效工资总量水平应逐年提高。原则三：绩效工资总量水平应体现医务人员劳动价值与技术含量，规避大处方大检查倾向。每月绩效工资总额具体测算上，可按医疗收入的一定比例提取，医疗收入中需剔除药品收入、放射收入、化验收入、耗材收入，这样可使医疗收入更加合理地体现这一时期医务人员的劳动强度、劳动价值以及技术含量。通过这个基数计算绩效工资总量，更能引导医院合理用药、合理检查、合理治疗。

4.2做好过渡模式中工作量绩效考核的宣传、解释与相关配套工作

一直以来，多数的医院职工比较了解和习惯以经济为导向的绩效薪酬分配模式，以往分配模式中科室绩效工资总额往往与科室人数有一定的正相关。因此，科室主任在管理中往往注重经济效益，总是试图通过各种途径或方式争取更多的人力资源。而工作量绩效的引入打破了上述现状，为了扭转管理思维，需要向科室做好工作量绩效考核原理的解释工作，引导科室少要人、多干活，同时通过做好治疗和操作等服务于病人的工作，有尊严地获得体现劳动价值的绩效工资待遇。在绩效过渡模式的实施过程中，人力资源部门等相关职能科室的配套措施要跟进，例如根据医院发展实际以及科室的反馈或建议，逐步调整、优化人力资源的配置，最终提高医院整体的资源利用率。

4.3逐步优化细化工作量绩效考核项目

在实施质量绩效与工作量绩效并重的过渡模式初期，可以简化设计工作量绩效考核项目。例如门急诊科室工作量绩效考核项目可以简化设计为门急诊人次、留观床日，病房科室工作量绩效考核项目简化设计为各级别床日数。经过试运行一段时间后，门急诊科室可以增加会诊次数、抢救次数、治疗例次、门诊手术台次等工作量绩效考核项目。病房科室可以增加各级别手术例次、抢救次数等项目。随着医院信息化水平的提高以及工作量绩效实践经验的积累，逐步增加一些反映科室技术含量与劳动价值的治疗、操作项目，通过信息化手段从医院系统中自动提取，进一步细化和丰富工作量绩效考核项目。

4.4逐步提高工作量绩效在绩效工资总量中所占比重

随着医院职工对工作量绩效考核的认可与接受，为了更好地过渡到RBRVS与平衡计分卡相结合为代表的工作量导向绩效薪酬分配模式，应逐步提高工作量绩效在绩效工资总量中所占的比重，最终可将工作量绩效比重提高至70%～80%。

4.5优化不同项目间单位工作量对应绩效额的相对比率

各项目单位工作量对应绩效的相对比率的设定既要充分考虑单位工作量所需的技术含量与人力成本，也要考虑医院、科室发展所处的阶段以及科室职工对工作量绩效可能出现或已经出现的反应表现。例如，针对不同护理级别对应绩效额的差距，实际工作中部分科室可能存在不是基于医疗本身而是人为将病人护理级别往上调整的不良倾向。一方面应该客观、科学、合理确定不同级别护理床日对应绩效额的差距，另一方面，相关职能科室应及时干预，确保医疗行为合规。

总之，目前尚无一种完美无缺的单一绩效管理工具，不同的工具有不同的适用范围和适用方式［1］。为了最终构建面向工作量导向的绩效体系，医院应考虑到自身的绩效薪酬分配历史与管理能力现状，尤其是自身发展所处的阶段，以一种工具为基础，通过组合其他工具来规避主要工具的缺点，探索出适合医院发展的绩效薪酬分配体系。在过渡阶段，实施质量绩效与工作量绩效并重，并随医院发展逐步提高工作量绩效比重的绩效薪酬模式具有一定的优势和可行性。

参考文献

［1］王志刚，潘莉，蔡静. RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究［J］.中国医疗管理科学，2016, 6（1） : 14-22.

［2］国家卫生计生委人事司.国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见［EB/OL］. （2015-12-21）［2016-02-12］.http://www.nhfpc.gov.cn/renshi/ s3577/201512/ d0be65b3c9464923b541890cbfb4204f. shtml.

［3］国务院办公厅.关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见［EB/OL］. （2015-04-23）［2016-02-02］. http:// www.gov.cn/gongbao/content/2015/content_2864056.htm.

［4］李建军，李玉萍，赵晨，等.医改背景下公立医院绩效分配制度研究［J］.中国卫生经济，2016, 35（2） : 13-15.

［5］葛姝囡，倪冬梅.病例组合指数在医院绩效考核指标中的应用［J］.中华医院管理杂志，2015, 31（11） : 863-866.

［6］李洋，秦玮，冯华，等.以相对价值为基础的医师绩效薪酬分配模式研究［J］.中国医院管理，2015, 35（5） : 51-52.

［7］谢世堂.基于资源消耗的诊次相对价值评价方法实证研究［J］.中国卫生经济，2016, 35（2） : 81-83.

·研究与实践·

Exploration of the transition mechanism for implementing the workload-oriented performance system in public hospitals

Luo Yongfa. Beijing Huairou Hospital, Huairou 101400, China

【Abstract】The performance-related pay distribution system, as an incentive and guiding mechanism for the department staff of a hospital, is a core means of management to achieve the strategic objectives of the hospital. Today, the hospital is in a situation where the medical reform is implemented; competition is increasingly intensive; pressure of the reform of internal performance evaluation distribution of the hospital goes with the drives and a workload-oriented performance management system is being established. In the transition process of reform and development, it is of superiorities and feasibilities to implement a performance-related pay mode where equal importance is attached to both quality-based and workload-based performance and the proportion of workload-based performance will increase with the development of the hospital.

【Key words】Public hospital; Performance-related pay distribution; Hospital performance management; workload

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.011

收稿日期：（2016-03-20）