宫腔镜治疗子宫纵隔的产科结局分析

王贺，杨清，毕芳芳



宫腔镜治疗子宫纵隔的产科结局分析

王贺，杨清，毕芳芳

【摘要】目的：探讨宫腔镜子宫纵隔电切术后患者的产科结局。方法：收集231例行宫腔镜子宫纵隔电切术患者的信息，电话随访患者术后恢复情况及妊娠情况。结果：所有患者均于腹腔镜或超声监视下一次性完成手术，术中无子宫穿孔、大出血等并发症发生，术后电话随访6～30个月，月经量均无明显改变，无宫腔粘连发生。161例患者于术后2～25个月成功妊娠，妊娠率69.7%（161/231）；21例患者自然流产，流产率13.0%（21/161）；14例患者因胎膜早破早产，早产率10.0%（14/140）。不同年龄组妊娠率相比较，术后妊娠率均高于术前妊娠率，差异有统计学意义（P＜0.05）。低年龄组术后妊娠率虽较高年龄组升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：宫腔镜下子宫纵隔电切术能够有效改善患者的产科结局，明显提高妊娠率及活产率，降低流产率。对于早期发现纵隔子宫畸形的患者，应尽早手术治疗，提高妊娠率。

【关键词】宫腔镜检查；电外科手术；子宫；产科结局

作者单位：110044沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科

纵隔子宫（uterus septum）是由于胚胎时期两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成中隔结构，发病率较高，约占子宫畸形患者的80%～90%。其中，从子宫底至宫颈内口将宫腔完全分隔为两部分为完全纵隔；仅部分分隔为两部分为不全纵隔。因纵隔结构改变了子宫腔内的正常形态，所以其常导致不孕或早产、流产、胎位异常等不良产科结局。宫腔镜下子宫纵隔电切术（transcervical resection of septum，TCRS）是临床上一种简单、安全的治疗方法［1-2］。本研究回顾性分析因纵隔子宫于我院行宫腔镜TCRS的231例患者情况，探讨产科结局。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院自2009年1月—2013年12月因纵隔子宫入院的231例患者的临床资料，其中完全纵隔子宫患者80例，不全纵隔子宫患者151例；年龄21～43岁，平均（28.7±5.6）岁。112例患者因原发性不孕检查发现纵隔子宫（原发不孕组），119例患者因自然流产史或早产史检查发现纵隔子宫（不良产科结局组）。患者入院后通过盆腔超声、盆腔磁共振成像（MRI）检查或门诊宫腔镜检查诊断为纵隔子宫（见图1～3），排除双子宫或双角畸形，所有患者均于超声或腹腔镜监视下行宫腔镜TCRS，其中超声监视下顺利完成手术者206例，腹腔镜监视下完成手术者25例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备所有患者入院后均进行常规术前检查，宫腔镜手术最佳时间为月经干净后3～7 d。手术前夜及术日晨给予米索前列醇0.4 mg放置于阴道后穹窿软化宫颈或手术前夜宫颈内放置0.5 cm小尿管或扩宫棒扩张宫颈。

1.2.2手术经过行TCRS患者取截石位，常规术区消毒，扩张宫颈至10号扩宫棒，以5%葡萄糖溶液为膨宫介质连续灌注膨宫，于腹腔镜或超声监视下置入宫腔镜，从外向内依次观察宫腔内情况，评估纵隔的具体位置及范围，后采用针状电极垂直沿纵隔长轴进行切割，从宫颈端向宫底部切割，取左右宫角部为直视下对照，左右两侧对称进行切割。切割近宫底部时，若于超声监视下完成，需密切注意宫底部厚度，避免切割过多而导致子宫穿孔；若于腹腔镜监视下完成，则切近宫底部时进行透光试验，即将腹腔镜光源关闭，于腹腔镜下观察到经宫腔镜光源在宫底部与在两侧宫底近宫角处的光线亮度一致时，即可停止操作［3］。处理完全子宫纵隔时自宫颈内口稍上方0.5 cm处横向切开纵隔组织，使子宫腔交通形成不完全纵隔，然后同处理不完全型子宫纵隔方法完成手术，保留宫颈纵隔组织［4］。

图1　盆腔超声：子宫内膜呈“蝶翅样”改变

图2　盆腔MRI：宫腔横断面呈“Y”字形

图3　宫腔镜：宫腔内可见纵隔结构，将宫腔分为两部分

1.2.3术后处理根据术中探查具体子宫腔大小及子宫腔内形态，术后宫腔内放置Fley球囊尿管或宫内节育器（IUD）预防纵隔创面粘连。放置Fley球囊患者56例，于术后24～48 h内取出；放置IUD患者共175例，于术后2～3个月后返院或门诊复查宫腔镜时取出。术后患者常规应用抗生素1～2 d，并给予人工周期激素疗法2个周期：口服戊酸雌二醇（补佳乐）1～2 mg/d，连续21 d，用药第17天加用地屈孕酮片10 mg/d，连续5 d。

1.3术后随访随访时间为6～30个月，随访患者月经情况及妊娠情况。根据月经情况确定患者术后是否存在宫腔粘连。对于完全子宫纵隔的患者，受孕成功后严密观察宫颈情况，必要时行宫颈环扎术。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。定性资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；定量资料以均数±标准差（±s）表示。累积妊娠率比较采用Log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况231例患者均一次完成手术，术中均无子宫穿孔、大出血、气体栓塞等并发症发生。手术时间为15～40 min，平均（23.1±5.3）min；膨宫液用量1 500～3 500 mL；术中出血量5～20 mL，平均出血量（12.7±3.6）mL。对患者进行电话随访，通过术后月经量情况、是否痛经等进行临床症状综合评估，术后均无宫腔粘连发生。

2.2手术后妊娠情况231例患者中，术后2～25个月共有161例患者成功妊娠，受孕率69.7%（161/ 231）；其中14例患者为体外受精-胚胎移植（IVFET）成功妊娠。妊娠患者中自然流产21例，流产率13.0%（21/161）；140例分娩患者中，因胎膜早破早产患者14例，早产率10.0%（14/140）。根据不同因素分组，不良产科结局组术后妊娠率及活产率均较原发不孕组升高明显（P＜0.05），见表1；不良产科结局组累积妊娠率在各个时间点均大于原发不孕组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，见图4。不同年龄组术后妊娠率均较术前升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2；≤32岁组的妊娠率虽然高于＞32岁组，但差异无统计学意义（χ2=1.123，P=0.289）。

表1　原发不孕组与不良产科结局组术后妊娠情况比较［例（%）］

图4　原发不孕组与不良产科结局组累积妊娠率比较

表2　不同年龄组手术前后妊娠率比较　［例（%）］

3　讨论

纵隔子宫约占子宫畸形患者的80%～90%，因其常导致不孕、流产、早产、胎位异常等不良产科结局，故其诊断及治疗方案备受关注。大多数的纵隔子宫患者无明显临床表现，多由于自然流产或早产史或不孕史而就诊时检查发现。B型超声（B超）及MRI检查可初步诊断，超声下可见宫腔呈蝶翅样改变；MRI可见子宫轮廓及内部结构；子宫输卵管造影（hysterography，HSG）诊断率也较高，但由于造影剂具有“未到的腔隙不显影”的特点，无法完成对双角子宫、双子宫与纵隔子宫的鉴别，故在HSG发现可疑子宫畸形时，仍需进一步结合超声或MRI检查确诊［5］。宫腔镜检查能够对宫腔内情况进行直视下观察，直接观察子宫腔内解剖学变异情况，是诊断子宫畸形的金标准［6］。

对于不孕或引起不良产科结局的纵隔子宫患者需行手术治疗，传统的治疗方法主要是Tompkins和Jones经腹子宫成形术，前者术式为从宫体中线上将宫体从前向后切开，再横向将纵隔组织切除，缝合切口；后者术式为经腹楔形经宫底及纵隔部分切除，同时进行子宫肌壁重建［7］。这些手术均需开腹，并同时将子宫切开，这对患者的创伤大，住院时间长，术后恢复慢，而且子宫易发生粘连［8］。术后为防止发生子宫破裂，患者需严格避孕至少1年方可受孕。然而宫腔镜子宫纵隔切除术不仅能够将纵隔组织切除，恢复宫腔形态，与以往开腹手术相比还具有操作简便、手术时间短，术中出血少、术后恢复快等优点。因其不必将子宫切开，且子宫纵隔切除的部位在子宫腔上皮化只需要4～5周时间［9］，故其对子宫肌层及内膜的干扰均明显减小，患者可于术后短时间内受孕，避免瘢痕子宫破裂等风险。

患者行宫腔镜治疗术后，宫腔内给予留置球囊或IUD及应用激素疗法，这对妊娠结局的影响国内外报道不一，有些研究结果表明应用激素疗法及宫腔内留置IUD并不能够预防宫腔粘连及提高妊娠率［10］，但大多数研究表明术后宫腔内留置IUD及应用激素疗法可明显改善妊娠结局［11］。本研究中，所有患者均宫腔内留置球囊或IUD，且术后均应用激素治疗，术后随访中未发现宫腔粘连发生。

本研究中，不同年龄组术后妊娠率均高于术前，低年龄组术后妊娠率较高年龄组相似，此结论仍需进一步论证。但对于早期发现纵隔子宫畸形的患者，还应尽早手术治疗，以期提高妊娠率。不良产科结局组的累积妊娠率高于原发不孕组，表明纵隔子宫畸形并不是唯一导致不孕的原因，且本研究中，宫腔镜治疗术后不孕率仍为30.3%。不孕症与多种因素有关，如盆腔内环境、精子的质量和活动力、卵泡的正常发育和排卵及拾卵、配子在输卵管内的运输、受精、胚胎的质量、子宫内膜的容受性等［12-13］。对不孕症患者需积极进行其他相关检查，明确导致不孕的主要原因，尽早治疗，提高治疗效果。本研究中有14例患者术后应用辅助生殖技术成功受孕，这在一定程度上提示针对这些有强烈生育要求的患者，选择合适的辅助生殖技术对于改善妊娠结局至关重要。

综上所述，宫腔镜下TCRS是治疗子宫纵隔的理想方法，对患者伤害小、且安全有效，能够明显改善患者妊娠结局，提高妊娠率及活产率，降低流产率。对于早期发现纵隔子宫畸形的患者，应尽早手术治疗，提高妊娠率。

参考文献

［1］Wang S，Shi X，Hua X，et al. Hysteroscopic transcervical resection of uterine septum［J］. JSLS，2013，17（4）：517-520.

［2］Valle RF，Ekpo GE. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus：review and meta-analysis［J］. J Minim Invasive Gynecol，2013，20 （1）：22-42.

［3］Baakdah H，Tulandi T. Adhesion in gynecology complication，cost，and prevention：a review［J］. Surg Technol Int，2005，14：185-190.

［4］严坤，刘敏，陈霖，等.宫腔镜下改良子宫纵隔切除术治疗流产20例临床分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（17）：2429-2430.

［5］Faivre E，Fernandez H，Deffieux X，et al. Accuracy of three -dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging［J］. J Minim Invasive Gynecol，2012，19 （1）：101-106.

［6］夏恩兰.宫腔镜临床应用进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：18-23.

［7］Hinckley MD，Milki AA. Management of uterus didelphys，obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis. A case report ［J］. J Reprod Med，2003，48（8）：649-651.

［8］梁志元，杨惠，林萍，等.宫腔镜或宫腹腔镜联合手术治疗子宫纵隔69例疗效观察［J］.现代生物医学进展，2010，10（22）：4304-4306.

［9］Ozgur K，Isikoglu M，Donmez L，et al. Is hysteroscopic correction of an incomplete uterine septum justified prior to IVF？［J］. Reprod Biomed Online，2007，14（3）：335-340.

［10］Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection［J］. Int J Gynecol Obstets，2010，109（3）：226-229.

［11］Esmaeilzadeh S，Delavar MA，Andarieh MG. Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of uterine septum［J］. Mater Sociomed，2014，26（6）：366-371.

［12］Yao YQ，Yeung WS，Ho PC. Human follicular fluid inhibits the binding of human spermatozoa to zona pellucida in vitro［J］. Hum Reprod，1996，11（12）：2674-2680.

［13］Mekaru K，Yagi C，Asato K，et al. Effects of early endometriosis on IVF-ET outcomes［J］. Front Biosci（Elite Ed），2013，5：720-724.

［本文编辑王昕］

Obstetrical Outcome Analysis of Hysteroscopic Treatment of Uterus Septum

WANG He，YANG Qing，BI Fang -fang. Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

【Abstract】Objective：To investigate the reproductive outcome after hysteroscopic resection of uterine septum in women with septate uterus. Methods：Clinical data of 231 patients who have received hysteroscopic septum resection in our hospital，follow-up of these patients with postoperative and reproductive outcome. Results：All patients complete the operation under laparoscopy or ultrasound surveillance，and no complications such as perforation or bleeding occurred. No obvious changes in menstruation and no intrauterine adhesions occurred at 6-30 months follow-up. 161 patients were pregnant at 2-25 months after the surgery，the pregnancy rate was 69.7%（161/231）. 21 patients had spontaneous abortion，the abortion rate was 13%（21/161）. 14 patients had preterm birth because of premature rupture of membrane，preterm birth rate was 10%（14/140）. The pregnancy rate of different age groups were compared，and it was higher than that before operation，and it was more significant in the low age group. Conclusions：In hysteroscopic resection of uterrus septum can effectively improve the obstetrical outcome，improve the pregnancy rate and the live birth rate，and reduce the abortion rate. Patients who had found uterrus septum should be treated as early as possible to improve the pregnancy rate.

【Keywords】Hysteroscopy；Electrosurgery；Uterus；Obstetrical outcome （J Int Obstet Gynecol，2016，43：207-210）

收稿日期：（2015-09-28）