建立该地区妊娠各期甲状腺激素参考范围及甲状腺激素变化的探讨

王淑贞，刘杰，林丽娅徐州市妇幼保健院检验科，江苏徐州　221009



建立该地区妊娠各期甲状腺激素参考范围及甲状腺激素变化的探讨

王淑贞，刘杰，林丽娅
徐州市妇幼保健院检验科，江苏徐州221009

［摘要］目的建立徐州地区健康孕妇妊娠各期甲状腺激素的参考值，探讨其变化规律。方法整群选取2015年1—5月正常单胎妊娠孕妇，按孕早、中、晚期分组，以年龄匹配非妊娠健康妇女作为对照组，用电化学发光法测定其甲状腺激素水平并建立各自的参考范围。其中孕早、中、晚期各988、1 734、1 052例，非妊娠妇女1 203例，孕期患甲状腺疾病的483例。结果早、中、晚期孕妇及非妊娠妇女的甲状腺激素水平均呈偏态分布，参考值选择95%可信区间。 TSH在早［1.93（0.37～5.79）］、中［1.97（0.46～5.10）］、晚孕期［2.28（0.48～6.37）］逐渐上升，晚孕期略高于非妊娠妇女［2.14 （0.79～5.30）］但差异无统计学意义（P＞0.05）。FT3和FT4在早［5.71（4.03～6.26）；16.65（12.86～22.45）］、中［4.71（3.59～5.99）；15.24（9.89～20.63）］、晚孕期［4.28（3.36～5.54）；12.33（8.82～16.82）］逐渐降低，早孕期低于非妊娠妇女［5.95 （4.17～6.60）；17.28（13.01～21.30）］且差异有统计学意义（P＜0.05）。亚临床甲减、甲减和甲亢的发生率分别是9.07%、2.03%、0.23%。结论正常孕妇的甲状腺激素水平不同于非妊娠妇女，各孕期之间差异有统计学意义；妊娠期孕激素的变化不足以引起其甲状腺功能的紊乱。

［关键词］妊娠；孕早期；孕中期；孕晚期；甲状腺激素；参考范围；孕激素变化

国内外研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低体重儿和流产等；当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，将不会发生妊娠不良结局及危害胎儿的智力发育。健康孕妇在不同妊娠阶段甲状腺激素水平呈现特殊生理性变化，采用非妊娠甲状腺激素参考范围判断孕妇并不合适。通常影响正常人群甲状腺激素测定值的因素与所在地区的碘营养和检测仪器及试剂等有关。该研究整群选择了2015年1—5月来该院产检的正常孕妇，其中孕早期988例、孕中期1 734例、孕晚期1 052例，拟建立各孕期甲状腺激素的参考值范围，探讨其变化规律，以期为妊娠期甲状腺疾病筛查提供准确可靠的实验室依据，尽量减少妇女妊娠期甲状腺疾病的误诊和漏诊，满足临床和妇幼保健工作的需要。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选择2015年1月—2015年5月来该院进行产前检查的单胎妊娠健康孕妇，其中孕早期（0～12周）988例，年龄（27.6±7.1）岁；孕中期（13～27周）1 734例，年龄（27.7±6.5）岁；孕晚期（28～40周）1 052例，年龄（27.7±5.2）岁，门诊2 722例，住院988例。依据美国家临床生化学院（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB标准，排除标准：①甲状腺疾病既往史和家族史；②具有可触及性甲状腺肿以及其他自身免疫性疾病；③）服用含碘药物或抗甲状腺药物；④甲状腺过氧化物酶抗体阳性［1］。另收集同期来我院做孕前健康体检的非妊娠妇女1203例作对照组，年龄（29.5±5.8）岁，均为门诊妇女，入选标准同上。同期来我院做产前检查出现甲状腺功能紊乱的孕妇483例，年龄（26.7±5.0）岁，门诊332例，住院151例。甲状腺疾病诊断标准参照中华医学会内分泌学分会及中华医学会围产医学分会的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的Roch仪器电化学免疫分析法测定的妊娠期TSH参考区间：妊娠早期为0.05～5.17 mIU/L、妊娠中期为0.39～5.22 mIU/L、妊娠晚期为0.60～6.84 mIU/L［1］。所有入选妇女均签知情同意书，并通过伦理委员会的批准。

1.2实验方法

所有孕产妇及非妊娠妇女均于清晨空腹抽取静脉血，非抗凝处理血清。检测指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab），采用德国罗氏公司全自动电化学发光分析仪（型号：Cobas E601）检测，试剂、定标液为罗氏公司配套产品，室内质控物为朗道产品。

1.3统计方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，采用中位数（M）和双侧限值（P2.5～P97.5）表示其参考区间，并且采用非参数检验进行统计学分析。对照组与各孕期组间的结果比较采用Mann-whitney U检验。

2　结果

正常孕妇在不同孕期的甲状腺激素水平均不一致，并且有别于非妊娠妇女。①TSH值在不同孕期间各有不同，并且随着怀孕周数的增加，TSH水平逐渐上升；早孕期和中孕期均低于非妊娠妇女，差异有统计学意义（P＜0.05），晚孕期与非妊娠妇女差异无统计学意义（P＞0.05）。③FT3值随着怀孕周数的增加而逐渐下降，早孕、中孕和晚孕期均低于非妊娠妇女，差异有统计学意义（P＜0.05）。④FT4值也随着怀孕周数的增加而逐渐降低，早孕、中孕和晚孕期均低于非妊娠妇女，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　正常孕妇不同孕期的甲状腺激素参考值范围［M（P2.5～P97.5）］

该研究中4 257例孕妇出现甲状腺功能紊乱483例，发生率11.34%，亚临床甲减、甲减、甲亢的发生率为9.07%、2.04%、0.23%。孕早、中、晚期的甲状腺功能紊乱发生率分别为12.72%、9.78%、12.55%，3组差异无统计学意义（P＞0.05），孕早、晚期以亚临床甲减居多，甲状腺功能紊乱的发生率见表2。

表2　妊娠各期各型甲状腺功能紊乱的发生率［n（%）］

3　讨论

影响血清甲状腺激素参考值的原因多来自参考人群的选择、检测仪器及试剂，而妊娠又是一种特殊的生理过程，对甲状腺功能影响很大。妊娠期甲状腺激素水平受到多因素的影响，包括肝脏合成的甲状腺素结合球蛋白（TBG）、胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高及碘营养等。因此建立这一特殊时期的正常参考值范围有十分重要的临床意义。NACB制定的《实验室诊断与监测甲状腺疾病的应用指南》和中华医学会内分泌学分会及中华医学会围产医学分会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》均指出应使用不同孕期特定的参考范围报告孕妇的甲状腺检测结果［1］。根据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》所推荐的各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于美国甲状腺学会（ATA）指南推荐的2.5 mIU/L，所以建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女参考值，我国也见报道［2-8］。该文建立了来我院产检的正常孕妇妊娠早、中、晚期血清TSH、FT3、FT4参考范围，见表1。其中TSH和FT4参考范围与《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的Roch仪器电化学免疫分析法测定的妊娠期TSH 和FT4参考区间：妊娠早期为0.05～5.17mIU/L和12.91～22.35 mIU/L、妊娠中期为0.39～5.22 mIU/L和9.81～17.2 mIU/L、妊娠晚期为0.60～6.84 mIU/L和9.12～15.71 mIU/L参考范围相近，指南中未提及FT3的参考范围。

血清TSH是评估甲状腺功能最主要的指标，研究发现，HCG与TSH分子具有结构同源性，HCG因其a亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而导致甲状腺激素合成增加并反馈抑制TSH水平［4］，一般HCG每增高10 000 IU/L，TSH降低0.1 mIU/L。通常孕10～12周时达到最高峰。该文所得，TSH其中位数及95%的可信区间早孕期为1.63（0.37～5.78）mIU/L、中孕期为2.02 （0.46～5.89）mIU/L、晚孕期为2.64（0.79～6.30）mIU/L。 TSH水平在早孕期最低，随着孕周增加，TSH水平逐渐升高。TBG从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2～3倍［1］。因TBG的增加带来TT4浓度增加，所以这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。FT3、FT4是游离状态的不受TBG影响，能特异性地反映甲状腺的功能，因此在甲状腺疾病的诊断、病情评估、疗效监测等方面有重要的意义。该文结果发现，非妊娠妇女FT3和FT4水平均高于早、中、晚孕期孕妇（P＜0.05），可能为妊娠期妇女甲状腺功能相对不足所致。早孕期FT3和FT4水平最高，随着孕周增加逐渐下降。早孕期升高的HCG刺激了FT3和FT4的合成，对胎儿的生长发育具有非常重要的意义［4］。因为此时胎儿尚不能合成甲状腺激素，母亲体内的甲状腺激素需满足其自身和胎儿发育的双重需要。至中晚孕期，随着HCG下降、TSH逐渐升高，FT3和FT4也在逐渐下降。远低于非妊娠妇女。

据统计，我国妊娠妇女“甲减”患病率高，每10名孕妇中就有1例患者。已有报道妊娠妇女“甲减”、“亚临床甲减'的患病率分别是0.3%～0.5%和2%～3%，甲状腺抗体在育龄妇女的阳性率是5%～15%［9］。根据该文妊娠期甲状腺激素的参考范围，该组孕妇甲状腺功能紊乱发生率是11.34%，亚临床甲减、临床甲减、甲亢的发生率分别是9.07%、2.04%、0.23%，总紊乱率及亚临床甲减、临床甲减的发生率分别高于苏会璇等报道的7.54%、3.69%、1.12%［10］，甲状腺疾病患病率也高于柯文才等报道的8.53%［7］。其中亚临床甲减占79.92%、临床甲减占16.77%、甲亢占2.07%。该组超过70%的甲状腺功能紊乱为亚临床甲减表现，国内文献报道妊娠甲亢发生率为0.02%～0.5%，该组妊娠甲亢的发生率最低，仅为0.23%，低于苏会璇等［10］报道2.73%。孕晚期甲亢0例，有文献报道妊娠期甲亢发病机制与妊娠早期HCG促进甲状腺激素活性的异常增加有关，至妊娠晚期所有甲亢患者的甲状腺功能均恢复正常［11］。该组资料显示，妊娠各期的甲状腺功能紊乱发生无差异，这可能说明导致孕妇甲状腺功能紊乱的主要因素不是孕激素的变化，考虑主要是与妊娠期母体免疫免疫状态的改变有关［10］。

综上所述，该研究结果建立了该地区正常孕妇不同孕期甲状腺激素水平的参考范围，揭示了妊娠期妇女甲状腺激素水平的变化规律，为临床诊断、治疗、监测孕期妇女甲状腺疾病以及相关研究提供有价值的实验依据。尽量减少妇女妊娠期甲状腺疾病的误诊和漏诊，杜绝因甲状腺功能异常而影响母体和后代的身心健康，以达到优生优育。

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Study on Establishing the Reference Range of Thyroid Hormone in Each Period of Pregnancy in This Region and Changes of Thyroid Hormone

WANG Shu-zhen，LIU Jie，LIN Li-ya
Department of Clinical Laboratory，Maternal and Child Health Care Hospital of Xuzhou City，Xuzhou，Jiangsu Province，221009 China

［Abstract］Objective To discuss its change law by establishing the reference value of thyroid hormone in each period of pregnancy of healthy pregnant women in Xuzhou region. Methods The normal singleton pregnant women treated from January 2015 to May 2015 were selected and divided into the early，middle and late periods of pregnancy groups with 988，1 734 and 1 052 cases in each group，and 1 203 cases of healthy and non-pregnancy women at the same age were regarded as the control group，and the thyroid hormone levels were measured by the electrochemiluminescence method and each reference range was established，and there were 483 cases with thyroid disease in pregnancy. Results The thyroid hormone levels of pregnant women in early，middle and late periods of pregnancy and non-pregnancy women showed a biased distribution，95%confident interval was selected as the reference value，TSH in the early，middle and late periods of pregnancy were respectively［1.93（0.37～5.79）］，［1.97（0.46～5.10）］and［2.28（0.48～6.37）］，which gradually increased，and the TSH in late period of pregnancy was slightly higher than that in non-pregnancy women，which was［2.14（0.79-5.30）］，but he difference had no statistical significance（P＞0.05），the FT3 and FT4 in early，middle and late periods of pregnancy were respectively［5.71（4.03～6.26）；16.65（12.86～22.45）］，［4.71（3.59～5.99）；15.24（9.89～20.63）］and［4.28（3.36～5.54）；12.33（8.82～16.82）］，which gradually decreased，and the FT3 and FT4 in early period of pregnancy were lower than those in non-pregnancy women，which were［5.95（4.17～6.60）；17.28（13.01～21.30）］，and the differences had statistical significance（P＜0.05），the incidence rates of subclinical hypothyroidism，hypothyroidism and hyperthyreosis were respectively 9.07%，2.03%and 0.23%. Conclusion The thyroid hormone level of normal pregnant women is different from that of non-pregnancy women，and there were obvious differences between each periods of pregnancy，and the changes of progestational hormone in pregnancy are not enough to cause the disorder of thyroid function.

［Key words］Pregnancy；Early period of pregnancy；Middle period of pregnancy；Late period of pregnancy；Thyroid hormone；Reference range；Changes of progestational hormone

［中图分类号］R5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）04（c）-0061-04

［作者简介］王淑贞（1970.7-），女，本科。

收稿日期：（2016-01-25）