负压吸引联合腓肠神经营养皮瓣治疗跟骨骨折术后钢板外露

陶忠生，郭红涛

（1.中国人民解放军第252医院 手足外科，河北 保定 071000；2.徐水县医院 骨科，河北 保定 072150）

跟骨骨折多为高能量坠落伤所致，对SandersⅢ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗钢板固定，取得了满意的疗效。但仍有部分病例术后出现皮缘坏死、钢板外露，治疗不当会继发感染、骨髓炎，治疗较为棘手。2011年3月-2014年6月，我院应用负压吸引联合腓肠神经营养皮瓣移位治疗跟骨骨折术后钢板外露11例，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组11例，男8例，女3例，年龄22～60岁。致伤原因为坠落摔伤，其中SandersⅢ型骨折2例，Ⅳ型骨折4例。骨折手术切开复位钢板内固定，就诊时间：拆线后钢板螺钉外露30～160 d，平均59 d。创面细菌培养感染8例。皮缘坏死钢板外露位置在切口的拐角处。创面大小：1 cm×2 cm～2 cm×4 cm。

1.2　手术方法

采用硬膜外麻醉，气压止血带下手术。彻底清创，清除炎性肉芽组织后，采用负压吸引装置持续吸引。应用敏感抗生素5～7 d后再次手术清创，控制感染，创面外观新鲜清洁后，在小腿后外侧设计腓肠神经营养血管皮瓣逆行转位覆盖创面。用样布裁剪创面大小形状，皮瓣轴线为外踝与跟腱之间至腘窝中点的连线，皮瓣旋转点定在外踝上5～7 cm处，皮瓣长度要大于创面2 cm，宽度大于1 cm，皮瓣蒂长大于旋转轴1～2 cm。先切开皮瓣远端，在腓肠肌内外侧头间隙找到腓肠神经并切断，按照神经走行方向，切取皮瓣，腓肠神经和小隐静脉包含其中，筋膜蒂保留1～2 cm宽度，可携带1 cm皮蒂，缝扎小隐静脉根部，减少皮瓣静脉倒灌瘀血肿胀，切开皮肤明道旋转覆盖跟骨创面。供区一般能够直接缝合，如不能缝合，取中厚皮片游离植皮。术后应用敏感抗生素和活血、抗痉挛药物治疗。3例伴跟骨骨髓炎，彻底清创后存在骨洞缺损，1例应用万古霉素骨水泥珠链填充后，皮瓣转移覆盖。钢板均保留未做拆除。

图1　左跟骨骨折X线片

图2　术后皮缘坏死钢板外露

图3　清创后VSD负压吸引

图4　腓肠神经皮瓣修复

2　结果

本组11例皮瓣全部成活，无再次感染，无皮瓣坏死。2例出现静脉回流受阻，张力性水疱，予抬高患肢，拆开蒂部部分缝线后逐渐好转，皮瓣成活。术后随访4～13个月，皮瓣耐磨、弹性良好，足踝功能恢复满意。

典型病例：患者 男，55岁，建筑工人，自2楼坠落致左足跟骨骨折，在当地医院行外侧切口钢板内固定术。术后15 d拆线，皮缘坏死并逐渐裂开，经换药治疗20 d仍未愈合，钢板及螺钉外露。入院后清创行负压封闭引流，5 d后行腓肠神经营养血管皮瓣转位覆盖，皮瓣成活愈合出院（图1-4）。

3　讨论

跟骨骨折内固定术后皮缘坏死、钢板外露，是跟骨手术常见并发症，发生率高达13%～18%[1]，治疗不当继发感染和骨髓炎，伤口周围软组织薄弱，愈合能力差，治疗比较棘手。治疗应尽早清创，根据细菌培养和药敏试验结果，选择有效抗生素；清创后采用封闭持续负压吸引装置覆盖创面，引流充分，有效吸出创面炎性渗出，促进创面快速新鲜[2]；负压吸引治疗5～7 d后，再次手术，拆除负压吸引装置同时切取腓肠神经营养血管皮瓣逆行覆盖跟骨外露。如创面仍不新鲜，则再次清创负压吸引。钢板是否拆除，存在争议，本组患者术后时间短，骨折未愈合，患者担心取出钢板骨折会变形，因此保留钢板皮瓣移植覆盖。术后钢板外露部位都在“L”形切口拐角处，形成原因总结为手术操作粗暴、钢板置入内容物增加、缝合张力增大、吸烟及个体因素等。绝大多数跟骨骨折手术为闭合无菌手术，皮缘坏死钢板外露早期，伤口细菌培养均为阴性，后期处理不当才会并发感染。本组1例伤口不愈长达160 d，当地医院内固定术后2周拆线，伤口逐渐裂开予换药治疗，先后两次拉拢缝合仍不愈合，伤口并发假铜绿单胞杆菌感染。我们观察总结，跟骨术后钢板外露治疗的关键是早期、反复、彻底清创，联合负压封闭吸引技术治疗，感染控制后选择血供充足的皮瓣修复。伤口在感染之前，骨折线和钉孔基本已经被纤维瘢痕组织填塞，并发感染大多存在于表层，相对容易彻底清除控制，如果有螺钉孔可疑感染，则取出该螺钉，钉孔彻底刮洗清创。钢板保留对治疗、预后无明显影响。另外，骨折内固定术后拆线时间我们建议为3～4周。

腓肠神经营养血管皮瓣距离创面近，切取简单，最为合适。解剖证实，腓肠神经营养血管上部分主要由腘窝中间皮动脉供血，下部分主要由腓动脉肌间隔穿支供血[3]，还发出多个穿支血管供应小腿下段后部皮肤，并与邻近血管构成为纵向链式的血管网，其远端穿支集中在外踝上5～7 cm处。部分合并糖尿病或动脉硬化患者利用该皮瓣修复足部软组织缺损[4]，也顺利成活，说明该皮瓣的可靠性。应用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复跟骨骨折术后钢板外露，成活率高，操作简单，是一种较好的选择。