PCI术后冠心病二级预防在社区医院与三甲医院随访效果对比研究

郑士玉 孙 凤 张 琦 马鸿雁

PCI术后冠心病二级预防在社区医院与三甲医院随访效果对比研究

郑士玉 孙 凤 张 琦 马鸿雁

目的 对经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者进行随访，以规范PCI术后冠心病二级预防。方法 随访行PCI治疗患者360例，根据患者术后自愿选取随访定点医院的原则，分为2组，第1组160例PCI术后定期在社区医院随访，第2组200例PCI术后定期在本院心内科随访中心复查。随访指标包括冠心病危险因素控制、冠心病二级预防用药及MACE事件。结果 2组患者术后1年体重指数（BMI指数）、收缩压、空腹血糖、血脂水平与术前比较有下降，差异有统计学意义（P＜0.05)；焦虑抑郁评分低于PCI住院期间（P＜0.05）。三甲医院随访组低密度脂蛋白胆固醇（LDL）控制水平优于社区随访组（P＜0.05）。术后1年社区随访组焦虑抑郁评分下降幅度高于三甲医院随访组（P＜0.05）。冠心病二级预防服药：抗血小板制剂、β受体阻滞剂的应用2组之间比较差异无统计学意义，他汀类及ACEI或ARB在社区随访组服用比例低于三甲医院随访组（P＜0.05）。2组MACE事件发生率比较差异无统计学意义。结论 PCI术后规范的冠心病二级预防能有效控制冠心病危险因素，改善患者远期预后。

PCI；冠心病；二级预防；社区医院随访；三甲医院随访

PCI; Coronary heart disease; Secondary prevention; Follow-up visit

中国近10年来冠心病的发病率及死亡率逐年递增，PCI成为治疗冠心病的重要手段，但PCI并不能阻止动脉粥样硬化的进程，术后规范的二级预防能显著减缓冠心病PCI术后动脉粥样硬化进程，改善预后[1]。PCI术后大部分患者于社区医院定期复查，本研究旨在对PCI术后患者进行随访，观察其在社区医院及三甲医院冠心病二级预防效果对比，以规范PCI术后冠心病二级预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年4月在北华大学附属医院心内科住院，经冠脉造影检查，明确诊断为“冠心病”，并行PCI治疗的患者360例，根据患者术后自愿选取随访定点医院的原则，分为2组。第1组160例PCI术后定期在社区医院随访，包括男104例，女56例，平均年龄（62±6）岁。第2组200例PCI术后定期在本院心内科随访中心复查，包括男130例，女

70例，平均年龄（64±7）岁。2组患者的年龄，性别等基线资料比较无统计学差异。排除标准：（1）患者对于冠心病二级预防治疗中的药物（包括他汀类降脂药，各类降压药，降糖药物，ACEI或ARB，抗血小板制剂，β受体阻滞剂）有过敏或不能耐受情况。（2）患者合并严重其他脏器疾病。（3）患者有严重心功能不全（III-IV级），优化药物治疗无法改善。（4）有扩张性心肌病、肥厚性心肌病、严重瓣膜功能不全。（5）严重缓慢性心律失常，未进行起搏器治疗。（6）意识障碍、理解障碍等。

1.2 方法 由纳入研究的2组患者的主治医师记录患者

PCI住院期间BMI指数、吸烟史、血压、血糖、血脂数值、汉密顿焦虑抑郁量表评分测定结果，登记于本院心内科随访中心文件中。纳入研究的2组患者均在出院时由主治医师进行出院指导。PCI术后1年，由本院随访中心通过电话沟通方式，约请2组患者来本院随访中心进行复查，与住院期间同种方式记录上述监测指标，同种检测方法、同种试剂盒化验血糖，血脂等，并将结果登记于随访中心文件中。通过问卷调查方式记录术后1年2组患者冠心病二级预防用药情况。记录术后1年MACE事件，包括心源性猝死，靶血管重建，急性心肌梗死，心力衰竭。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1年二级预防效果比较 2组患者术后1年 BMI指数、血压、血糖、血脂水平均较术前明显好转（P＜0.05），吸烟比例明显下降（P＜0.05），焦虑抑郁评分低于PCI住院期间（P＜0.05）。见表1、表2。2组之间比较，三甲医院低密度脂蛋白胆固醇控制水平优于社区医院随访组，并已达标（低于1.8 mmol/ L）[2]。术后1年2组患者焦虑、抑郁评分均较PCI住院期间下降，而社区医院随访组焦虑抑郁评分下降幅度高于三甲医院随访组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 社区医院随访组术前与术后1年冠心病二级预防效果比较（n=160）

表2 三甲医院随访组术前与术后1年冠心病二级预防效果比较（n=200）

表3 社区医院随访组与三甲医院随访组术后1年二级预防效果比较

2.2 冠心病二级预防服药情况 抗血小板制剂、β受体阻滞剂的应用在2组之间比较差异无统计学意义，而他汀类及ACEI或ARB在社区医院随访组服用比例要明显低于三甲医院随访组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 社区医院随访组与三甲医院随访组术后1年用药情况比较(n)

2.3 术后1年用药情况比较 社区随访组术后1年MACE事件为8例，三甲医院随访组为9例。术后1年2组MACE事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.045，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 2004年的INTERHEART研究指出全世界各个地区不同年龄和性别人群罹患AMI风险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力等9种因素所致[3]，有研究报道PCI术后如果不能有效地控制危险因素，延缓冠脉粥样硬化进程，患者术后再次发病和死亡明显上升[4]。亦有研究显示过早中断双联抗血小板治疗增加支架内血栓形成的风险，一旦发生支架内血栓，死亡率可高达80%[5]。我国目前冠心病二级预防用药状况非常不理想，PURE研究指出，通过有效二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心梗和猝死发生，提高冠心病患者总体生存率，减少血运重建[6]。

3.2 本研究结果提示，社区随访组与三甲医院随访组在控制血压、血糖、血脂、体质量、戒烟指导方面均有明显成效，较PCI住院期间均有改善（P＜0.05）。其中三甲医院随访组对于低密度脂蛋白胆固醇控制的更为有效，已达到《2011年ESC/EAS血脂异常管理指南精粹》[2]中对于低密度脂蛋白控制水平的要求。可能与三甲医院随访组他汀类药物服用率更高有关。

3.3 有研究表明，发生心梗事件前无抑郁症状或症状较轻患者，恢复工作能力速度较快[7]。2组患者焦虑抑郁量表测定结果提示焦虑、抑郁评分值均较PCI住院期间有明显下降，分析与患者住院期间心理应激状态有关，同时出院后患者存在自身心理调适及医师正确心理健康教育。社区医院随访组焦虑抑郁评分下降幅度高于三甲医院随访组（P＜0.05），分析有两方面因素：（1）患者术后1年定期复诊于三甲医院，看到更多疾病，痛苦或者因病死亡的概率高于社区医院随访组；（2）社区医院的医生可能有更多机会和时间与患者进行良性沟通，增强患者战胜疾病的信心，对患者正确心理健康意识的树立产生潜移默化的影响。

3.4 他汀类药物及ACEI或ARB在社区医院随访组服用比例要明显低于三甲医院随访组（P＜0.05）。分析有两方面因素：（1）患者担心他汀类药物不良反应，在血脂不高的情况下，即自行停药，或把ACEI或ARB类药物单纯定义为“降压药物”，在血压不高情况下，即停用；（2）社区医院医师可能对PCI术后血脂达标数值概念模糊。

综上PCI术后规范的冠心病二级预防能有效控制冠心病危险因素，改善患者远期预后，通过本研究结果，建议社区医院医师对于冠心病二级预防知识学习需更加细化，有研究提示院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期[8]，三甲医院医师对于PCI术后患者应把握住院康复期内的最佳心理健康教育时机，同时在随访患者时应在心理健康教育方面投入更多时间和精力。

[1] 中华医学会心血管分会,中华心血管杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010, 40(5):353-367.

[2] 黎娜.2011年ESC/EAS血脂异常管理指南精粹[J].心血管病学进展，2012,33（1）：17-19.

[3] Yusuf S,Hawken S,Ounpuu S,et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study[J].Lancet,2004,364:937-952.

[4] 张文全,金惠根,刘宗军.冠心病患者经皮冠状动脉介入术后社区强化随访研究[J].国际心血管病杂志,2007,40(4):248-251.

[5] 代亚丽,由淑萍,王彦茹.乌鲁木齐南山牧区哈萨克族高血压患者遵医行为调查分析[J].中华现代护理杂志,2007,4(8):683-685.

[6] Yusuf S,Islam S,Chow CK,et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income,middleincome,and low-income countries (the PURE study):aprospective epidemiologyical survey[J].Lancet,2011,378:1231-1243.

[7] Ostir GV,Goodwin JS,Markides KS,et al.Differential effects of premorbid physical and emotional health on recovery from acute events[J]. J Am Geriatr Soc,2002,50:713-718.

[8] 中华医学会心血管病分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(4):267-275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.002

冠心病医疗质量改善和研究（China PEACE I)（2013 BAI 09 B 00）（基金部分支持）

吉林 132011 北华大学附属医院 （郑士玉 孙凤 张琦 马鸿雁）

孙凤 E-mail:kisery@yeah.net

[Abstract] Objective To compare the effect of secondary prevention in community hospital and secondary prevention in third-grade class-A hospital of coronary heart disease (CHD) with 15-month outcome in patients undergoing PCI, for standard the secondary prevention of CHD. Methods A total of 360 patients undergoing PCI were investigated, devided into community hospital follow-up group third-grade class-A hospital follow-up group, after 1 year of PCI, follow- up the risk factors of CHD, compliance to secondary prevention for CHD, and MACE. Results Compare to hospitalization, there are significant difference in the BMI, SBP, fasting plasma glucose, blood lipids, and the ratio of smoke in the two groups （P＜0.05）, there are significant difference in depression scores and anxiety scores. The descender of depression scores and anxiety scores were higher compare the community hospital follow-up group with third-grade class-A hospital follow-up group (P＜0.05）. The prescription of rates of antiplatelet therapy and β-blocker were similar in the two groups. The prescription of rates of statins, angiotension conventing enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blocker ARB in the community hospital follow-up group were lower than the third- grade class-A hospital follow-up group （P＜0.05）. The MACE were similar in the two groups after 1 year of PCI. Conclusion The standardized secondary prevention of CHD after PCI can control the risk factors for CHD effectively.