内界膜充填术治疗初次手术后未闭合黄斑裂孔的临床观察

夏建平　李　胜　崔　林　徐东风　董方田.大连市第三人民医院眼科，辽宁大连　6033；.北京协和医院眼科，北京　00730



内界膜充填术治疗初次手术后未闭合黄斑裂孔的临床观察

夏建平1李胜1崔林1徐东风1董方田2
1.大连市第三人民医院眼科，辽宁大连116033；2.北京协和医院眼科，北京100730

［摘要］目的分析内界膜充填术治疗初次手术后未闭合黄斑裂孔的效果。方法收集2012年1月～2014年12月已行23G玻璃体切除术联合内界膜剥除术后黄斑裂孔未闭合的患者16例16眼，包括硅油眼6只眼。所有患者行23G微创玻璃体切除，利用曲安奈德（triamnisolone，TA）、靓蓝G（bright blue G，BBG）、自体血清（AB）滴注于后极部视网膜，剥离黄斑区外周部分保留的内界膜，置于裂孔底部，10%C3F8气体充填玻璃体腔。术后行最佳矫正视力、眼底镜和OCT检查。结果16例黄斑裂孔均闭合，裂孔闭合率100%。术后视力较术前有提高，差异有统计学意义。黄斑裂孔愈合后椭圆体带断裂长度减小。结论内界膜充填术可以使黄斑裂孔手术后未愈合的黄班孔愈合。裂孔愈合处可见椭圆体带的连续性部分恢复，术后视力得以稳定和提高。

［关键词］黄斑裂孔；内界膜充填；玻璃体切除术；23G

目前玻璃体切割术联合内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔的疗效已得到大家的公认，术后黄斑裂孔的闭合率已经达到了90%以上［1，2］，但仍有少数病例黄斑裂孔无法闭合，其中主要原因是黄斑裂孔直径较大、残存内界膜牵拉等。有文献报道［3］巨大的黄斑裂孔即使剥除了内界膜后裂孔依然不会闭合，同时黄斑裂孔闭合失败后二次手术的成功率远较第一次手术成功率低。本文将黄斑裂孔术后2个月～1年未愈合的一组患者再次手术行内界膜（internal limiting membrane，ILM）充填术，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

2012年1月～2014年12月收集微创玻璃体切除及内界膜剥除术（internal limiting membrane peeling，ILMP）后黄斑裂孔未闭合的病例16只眼，其中男6例（6只眼），女10例（10只眼），16只眼中包括硅油眼6例，硅油充填眼均是高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的患者。年龄45～72岁，平均（59.1±6.5）岁；术前最佳矫正视力（BCVA）：眼前指数～0.05者12只眼，0.05～0.1 者2只眼，0.12～0.2者2只眼；16只眼黄斑裂孔孔径366～956μm，中位数为558.5 μm，裂孔边缘卷缩呈囊样改变。椭圆体区断裂长度为100.0～4580.0 μm，中位数为1574.5 μm。所有患者均接受矫正视力、裂隙灯显微镜加前置镜、间接检眼镜、光相干断层扫描（OCT）、眼压检查。视力检查采用标准视力表。

1.2观察指标

本次手术前后采用ZIESS CIRRUS HD OCT 4000测量椭圆体带断裂长度、黄斑裂孔底径、术后中心凹视网膜厚度。比较术前及术后视力及视野检查的差异。

1.3手术方法

手术由同一位经验丰富的医师完成，采用标准23G经睫状体平坦部，行颞上、颞下及鼻上巩膜穿刺放置套管，行玻璃体切除，6只眼因晶状体混浊同时行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，首先向外周扩大玻璃体切除范围，利用曲安奈德（TA）8只眼，靓蓝G（BBG）6只眼，自体血清（AB）2只眼滴注于后极部视网膜，剥离黄斑外周残存的内界膜，用视网膜镊平铺在黄斑裂孔上，边缘充填于裂孔神经上皮下（封三图5），再行玻璃体气/液交换，10%C3F8气体充填。拔出预置套管，闭合切口，结膜下甲强龙10 mg注射。术后患者俯卧位10～15 d。

1.4术后处理及随访

术后2周、1、2、3、6、12个月定期随访，行矫正视力检查以及裂隙灯显微镜加前置镜，间接检眼镜，A/B型超声，OCT，眼压检查。手术前后黄斑区OCT检查：取3D-Scan模式，扫描速度27000A/S，扫描范围6.0 mm，测量深度2.3 mm，轴向分辨率5 μm，水平分辨＜15 μm，测量黄斑裂孔底部最大直径和椭圆体带断裂长度。测量三次取其平均值。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。非正态分布数据，采用二配对样本非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术前黄斑裂孔底部最大直径范围366～956 μm，中位数为558.5 μm，椭圆体区断裂长度为100.0～4580.0 μm，中位数为1574.5 μm。至末次随访，16例黄斑裂孔均闭合，裂孔闭合率100%。根据OCT图像显示的黄斑裂孔闭合特征如下：16只眼充填区黄斑中心凹形态大体恢复，神经上皮层与其下方色素上皮层紧密相贴，椭圆体区断裂长度明显减小，中位数为331.5 μm，术前术后测量数据见表1。采用二配对样本非参数Wilcoxon检验，在表2可以看出，Z=-3.926，P＜0.05，拒绝零假设，认为术前术后患者的椭圆体区距离显著减小，差异有统计学意义。术后BCVA（＜0.1者2只眼，＜0.3者7只眼，＜0.5者5只眼，＞0.5者2只眼。与手术前比较视力有所提高。术后中心视野缺损及暗点变小。手术后未出现眼内感染，继发性青光眼，眼内出血或视网膜脱离等手术并发症。

表1　术前及术后黄斑裂孔的直径和椭圆体区断裂距离（μm）

3　讨论

黄斑裂孔手术后医生最关心的问题是裂孔是否闭合，MH闭合与手术后视功能的恢复密切相关。导致难闭合的黄斑裂孔的因素［4-6］，首先是MH的大小，有报道大于400 μm的裂孔，其裂孔闭合率为73%。其次，内界膜残留切线性牵拉未解除等。Kuriyama S等［7］、Michalewska Z等［8］曾尝试将内界膜翻转术应用到高度近视黄斑裂孔的手术中，术后裂孔闭合率，光感受器和外界膜的缺损直径在术后得到显著的改善。杨治坤等［6］后来提出的游离内界膜移植治疗第一次手术未愈合的黄斑裂孔患者，也是基于胶质细胞增生促进裂孔闭合的理论，二次手术后裂孔闭合及视功能改善均取得较好的效果。我们手术中经BBG染色发现第一次微创玻璃体切除加内界膜剥除术后未愈合的患者均有内界膜剥离的不充分现象，或有视网膜前膜的出现，对MH视网膜切线方向的牵引力未解除，造成黄斑裂孔未闭合。Taniuchi等［9］报道不剥除ILM的患眼术后黄斑襞裂的复发更常见。另外高度近视视网膜病变伴有大片后极部网脉络膜萎缩，伴有后巩膜葡萄肿及视网膜劈裂的患者也是影响裂孔愈合的因素。黄斑裂孔手术后裂孔未闭合，随着时间推移，裂孔可变大，可进一步影响视力。此外，高度近视黄斑裂孔手术后裂孔未愈合均有发生视网膜脱离的危险［10］。

内界膜充填术是将内界膜撕除后填充于黄斑裂孔处，可以使黄斑裂孔闭合［8，11］。视网膜内界膜是存在于眼部的一层透明均质膜，其厚度为1～2 μm，主要组成成分为Muller细胞基底膜、角质细胞以及玻璃体纤维，其无结构框架，虽然目前临床对其功能和作用机制尚未明确，但是临床普遍认为［12，13］视网膜内界膜对于视网膜功能具有影响。视网膜的内界膜是来自Muller细胞基底膜的一层10 μm厚的透明膜。其主要成分是Ⅳ型胶原纤维，氨基葡萄糖，纤维粘连蛋白和层蛋白，是视网膜和玻璃体间的结构。OCT检查发现内界膜填塞后椭圆体带断裂长度减小（封三图6、图7）。患者的视功能也得到部分恢复，虽然黄斑裂孔处可由增生的组织修复，反射信号有所增强，并不显示正常的黄斑光感细胞组织结构，但增生组织可将裂孔周正常的黄斑组织向中收拢，使囊变消失，恢复一定的组织程序，这也是术后中心视野缺损及暗点变小的主要原因之一。

经过BBG染色的内界膜组织，提供良好的条件，便于辨认内界膜，可准确剥离和取材足够的内界膜移植片，手术时充填比较确切，同时也有利于术中气液交换时及术后辨认移植片是否移位。50%患者去除内界膜后视网膜表面和视网膜神经纤维层有小的不规则突起，这种改变可能是暂时的。在不易闭合的MH治疗中，采用染色的内界膜片来充填和覆盖黄斑裂孔，提高手术成功率［14］。

本组将游离的内界膜充填治疗黄斑裂孔术后裂孔未闭合患者后，多数患者手术后视觉功能得到有效保持和一定程度的提高，手术后椭圆体带较术前断裂长度减小但缺损无法完全恢复，推测高度近视黄斑裂孔的患者本身存在视网膜脉络膜退行性病变，局部血液循环障碍，后巩膜葡萄肿的长期存在，光感受器在双向牵拉力的作用下导致裂孔下方的光感受器发生不可逆性损伤甚至凋亡［15］，这也是影响术后视力恢复得主要因素。总之，内界膜充填术可以治疗黄斑孔手术后裂孔未愈合的难愈合的黄斑裂孔，阻止黄斑裂孔继续扩大及病理性进展，具有保护黄斑区视觉功能的作用，是治疗难愈合的黄斑裂孔的一种有效方法。

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［10］Michalewslca Z，Michalenski J，Adelman RA，et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes［J］. Ophalmology，2010，117：2018-2025.

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Clinical Observation of Internal Limiting Membrane Plombage in Treatment of Unclosed Macular Hole after First Operation

XIA Jianping1LI Sheng1CUI Lin1XU Dongfeng1DONG Fangtian2
1.Department of Ophthalmology，Dalian Third People's Hospital，Dalian 116033，China；2.Department of Ophthalmology，Beijing Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China

［Abstract］Objective To analyze the effect of internal limiting membrane plombage in the treatment of unclosed macular hole after first operation. Methods Sixteen eyes of 16 patients who had unclosed macular hole after receiving 23G vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling operation from January 2012 to December 2014 were collected，including 6 silicon oil eyes. All the patients received 23G minimally invasive vitrectomy. Triamnisolone（TA），Bright blue G（BBG）and autoserum（AB）were instilled on the posterior pole retina. The internal limiting membrane reserved in the peripheral area of macular region was peeled and placed under the bottom of the hole. 10%C3F8 gas was used to fill vitreous cavity. Best corrected visual acuity，funduscope and OCT check were conducted after surgery. Results All 16 cases of macular holes closed，with the closure rate of 100%. Postoperative vision improved compared to preoperative vision，with statistically significant difference. After the macular hole closed up，the breaking length of ellipsoid band reduced. Conclusion Internal limiting membrane plombage can close up the macular hole that is not closed after macular hole operation. The continuity of ellipsoid band recovers partially in the hole healing area and postoperative vision is stabilized and enhanced.

［Key words］Macular hole；Internal limiting membrane filling；Vitrectomy；23G

［中图分类号］R779.6

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）10-0063-03

收稿日期：（2015-12-07）