全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术96例临床报道

应　勇，王小农，何　晓，李赞斌，宋才鑫，张坚红，谢雨林

(赣南医学院第一附属医院肝胆外科，江西　赣州　341000)



全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术96例临床报道

应勇，王小农，何晓，李赞斌，宋才鑫，张坚红，谢雨林

(赣南医学院第一附属医院肝胆外科，江西赣州341000)

摘要:目的:探讨全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术的临床应用。方法：回顾性分析96例采用全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术患者的临床资料。结果：93例顺利完成手术，3例术中中转开放手术。术后无低钙抽搐，1例音调下降。余患者美容效果满意。结论：全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术手术安全，美容效果满意。

关键词：全腔镜；甲状腺手术

腔镜甲状腺手术由于其对患者的心理创伤小、术后恢复快以及其显著的美容效果，而越来越得到普外科医师和患者尤其是年轻女性患者的认可。但其既要求熟练掌握甲状腺的解剖，又必须拥有娴熟的腔镜操作技术，因此，腔镜甲状腺手术在全国尚未普及。本研究对96例全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术进行回顾性分析，现汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院2015年1月至10月实施全腔镜完全乳晕入路甲状腺手术患者96例，男11例，女85例，年龄22～64岁，平均42.5岁。因发现颈前肿物就诊，无声音嘶哑、吞咽困难。病变位于单侧59例，双侧37例，既往有一次开放甲状腺手术史者2例(病史>5年)，术后病理诊断：甲状腺肿47例，腺瘤46例，乳头状癌2例，髓样癌1例。

1.2手术方法全麻气管插管，取“人”字形体位，颈后伸(见图1)。采用完全乳晕入路，胸前壁皮下注射膨胀液(1 mg肾上腺素:500 mL生理盐水50 mL+盐酸罗哌卡因2支)。右侧乳晕内侧3点处、外侧9点处及左侧乳晕内上方11点处分别做10 mm、5 mm、5 mm切口(见图2)，深达深筋膜前方，游离棒皮下分离，经两侧胸锁关节前方分别至两侧胸锁乳突肌浅面。建立CO2空间，压力控制在4～6 mmHg，流量控制在20 mmHg内，超声刀沿着颈阔肌深面分离，建立操作空间，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外缘(见图3)。纵行切开颈白线，悬吊颈前肌，显露甲状腺。术中常规解剖、显露喉上神经外侧支、上、下甲状旁腺以及喉返神经(见图4～图6)。切除标本置入标本袋经右乳晕10 mm切口取出。术区留置负压引流，引流管从右乳晕5 mm切口引出并固定(见图7)。

图1　“人”字形体位　　图2　戳孔位置　　　图3　操作空间

图4　解剖喉上神经　图5　分离下甲状旁腺　图6　解剖喉返神经

图7　术后引流管位置

2结果

93例患者顺利完成全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术，3例患者因肿瘤较大(直径>6 cm)，术中出血影响术野中转开放手术。行腺叶+峡部切除术58例，双侧甲状腺切除术35例，预防性中央区淋巴结清扫术4例。手术时间为60～180 min，出血量为5～20 mL，术后引流时间为3～5 d，术后无低钙抽搐，音调下降1例，胸骨上窝积液1例，抽吸后1周内好转，感染2例，经抗炎换药后好转。

3讨论

颈部弧形领式切口(又称Kocher切口)在甲状腺外科应用已有100余年的历史，当前仍是甲状腺手术的标准入路。微创甲状腺手术包括完全腔镜手术、辅助腔镜手术和小切口开放手术等，其中完全腔镜手术美容效果最佳，与开放和其他微创术式相比治疗效果相当[1-2]。

3.1手术适应症王平认为腔镜手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证可不断拓展[3]。但对于初学者，由于腔镜熟练程度的限制，我们建议可先从直径小于2 cm的良性肿瘤开始，随着技术的提高可逐步开展甲状腺乳头状癌的中央区淋巴结清扫术。

3.2操作空间手术操作空间的建立是腔镜甲状腺手术成功的前提。颈部皮瓣的游离应该在颈阔肌和颈前肌群之间进行，皮下注射膨胀液有助于游离皮瓣时解剖层次的把握和减少出血的发生。胸部皮瓣的游离应在皮下脂肪层和深筋膜之间进行，以达到“天黄地红”的效果。皮瓣游离层次错误可致皮肤损伤或出血明显，以致影响手术操作[4]。本组2例术后出现胸壁隧道处皮肤色素沉着，可能是隧道层次过浅所致。

3.3显露喉返神经大量循证医学证据表明，甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的，不显露喉返神经组的喉返神经损伤发生率为0.8%～33.9%，显露喉返神经组的喉返神经损伤发生率为0.3%～18.9%[5]。我们习惯于在甲状腺侧后方寻找喉返神经，喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在开阔的术野中可发现喉返神经。我们在术中常规解剖、显露喉返神经，93例腔镜甲状腺手术患者中无一例出现喉返神经损伤。

3.4显露喉上神经外侧支喉上神经外侧支支配环甲肌，如损伤则患者术后会出现声音音调低沉改变，在甲状腺开放手术中，由于显露喉上神经外侧支较困难，因此具有更高的损伤风险。而在腔镜甲状腺手术中，由于腔镜手术的优势可较容易的显露喉返神经，但仍有20%左右无法显露，我们在93例腔镜甲状腺手术中，显露喉返神经外侧支62例，如未能显露喉上神经外侧支，我们则采取“脱帽”技术游离甲状腺上极，尽可能地减少喉返神经的损伤，但仍有一例患者在术后出现音调的改变。

3.5原位保护甲状旁腺及其血管甲状旁腺损伤可能导致术后致命性的低钙血症[6]，我们术中常规显露甲状旁腺及其营养血管，将腺体及血管从甲状腺表面钝性分离，紧贴甲状腺被膜凝闭甲状腺下动脉的分支，以免损伤甲状旁腺的血供。本组93例腔镜甲状腺手术患者，无一例出现术后甲状旁腺功能低下症状。

综上所述，全腔镜完全乳晕入路甲状腺切除术手术安全，美容效果满意，值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]IM H J,KOO DO H,PAENG J C,et al,Evaluation of surgical completeness in endoscopic thyroidectomy comparel with open throidectomy with regard to remnant ablation[J].Clin Nucl Med,2012,37:148-151.

[2]王志家.经乳晕入路腔镜与开放甲状腺切除术治疗良性甲状腺病变的临床比较[J].吉林医学,2014,35(35):7895.

[3]王平,谢秋.腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识[J]. 中国实用外科杂志，2015,35(1):76-78.

[4]靳浩,周少波.腔镜甲状腺手术的手术径路研究进展[J].安徽医学，2015,36(10):1297-1299.

[5]李海鹏,刘新洪,魏福国. 术中喉返神经监测技术在完全腔镜甲状腺手术中的应用研究[J]. 腹腔镜外科杂志,2015,20(4):266-268.

[6]Shaha AR.Revision thyroid surgery-technical considerations[J].Otolaryngol Clin North Am,2008,41(6):1169-1183.

中图分类号：R655.8

文献标志码：A

文章编号：1001-5779(2016)02-0256-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.029

(收稿日期：2015-12-16)(责任编辑：敖慧斌)